趙紅黎，陸　青

（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧　530023）

無創(chuàng)氣道物理排痰護理的研究進展

趙紅黎，陸青

（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧530023）

物理排痰；呼吸道；咳嗽；輔助技術

排痰是保持呼吸道通暢最基本、最重要的措施，但由于各種原因會造成患者不能自行、有效地清除呼吸道分泌物，因此，呼吸道管理成為臨床危重癥治療的關鍵技術。無創(chuàng)氣道物理排痰包括咳嗽技術和輔助排痰技術。近年來，國內(nèi)外對氣道物理排痰護理技術進行了許多研究，現(xiàn)將其研究進展綜述如下。

1　咳嗽排痰

在正常人體呼吸時，肺上部的肺泡與肺下部的肺泡大小不均等，肺上部者較大，肺下部者較小，肺血流分布和吸入氣體分布相對不均勻。當機體出現(xiàn)肺部疾患或呼吸道有炎癥時，分布不均必然會加重。因此，對術后或臥床患者加強呼吸動作的訓練顯得尤為重要［1］。咳嗽分為主動咳嗽與刺激性咳嗽，主動咳嗽是一種保護性反射動作，對呼吸道有保護作用，能改善呼吸道清除能力。主動咳嗽的常用方法:患者坐在椅子或床上，護士在旁邊用雙手按壓住患者的胸口，囑患者進行數(shù)次深呼吸，在吸氣終末時咳嗽［2］。刺激性咳嗽常用于老年無力患者以及急危重癥的患者，這些患者的膈肌活動差，呼吸肌功能減退，咳嗽常無力，可在患者環(huán)甲膜處穿刺注射1～2 ml藥液以刺激其氣管，產(chǎn)生有力咳嗽，排出痰液［3］。

2　輔助排痰技術

目前國內(nèi)外較常用的輔助排痰技術有胸背部叩擊、胸廓擠壓、機械振動排痰及聯(lián)合震顫排痰技術四種。

2.1叩擊胸背部叩擊胸背部排出痰液是護理中最常規(guī)、最基本的護理措施。叩擊胸部可以使胸廓產(chǎn)生振動，利于痰液向心性移動、排出及循環(huán)改善。傳統(tǒng)的扣背法是患者取側臥，面向操作者，操作者將手固定成背隆掌空杯狀，放松腕、肘、肩部，有節(jié)奏地叩擊患者背部，由下至上，由外至內(nèi)，叩擊時盡量避開肩胛、脊柱部位，力度以患者耐受、皮膚不紅為宜。其機制是扣背時氣流振動和咳嗽動作使肺泡內(nèi)或細支氣管內(nèi)的痰液脫落流入氣道被咳出。何燕英等［4］研究發(fā)現(xiàn)，在老年肺部感染患者中進行扣背排痰時，由于操作者力量輕重不均勻，過重時患者不能接受，過輕時達不到效果，其穿透力較差，對深部小支氣管及肺泡產(chǎn)生的分泌物排出效果較差。胸背部叩擊排痰法由于操作簡單、易行而被臨床廣泛應用，很多護理工作者在傳統(tǒng)扣背法的基礎上進行改良以期提高其排痰效果。顏丙秀等［5］的方法為:患者仍側臥位，但背向操作者，操作者的手型、力度同傳統(tǒng)方法，改為雙手輪流有節(jié)奏地叩拍患者胸壁（避開鎖骨、前胸、脊柱、肩胛部位），兩側交換進行。此法減少操作者手臂外展，符合用力原理，可減輕疲勞。段愛娟［6］采用循環(huán)漸進變化體位的方式，結合自制的硅膠塑料扣背器給患者進行扣背，體位變化時可先取半臥位（床頭抬高30°～45°），然后按照順序（左側30°～45°→右側30°～45°→坐位）變化體位，變化體位時床頭應抬高30°～45°。操作時，操作者使用新型自制的扣背器，雙手有節(jié)奏地輪流進行叩拍，由輕至重，由外至內(nèi)，由快到慢，并由小支氣管向主支氣管方向逐漸進行叩拍，該法叩擊面積更廣泛，可觸及整個肺部，排痰效果優(yōu)于傳統(tǒng)的扣背法。但該法需患者配合變化體位，對體位擺放有一定要求。對于術后患者氣道排痰，康宜琴等［7］的方法為:護士站在患者術側身后，一手放在背后叩擊，另一手置于傷口下支托胸部，當患者咳嗽時，護士可避免被咳出的分泌物濺到。

2.2胸廓擠壓對于損傷呼吸肌神經(jīng)的患者，擠壓膈肌和胸廓的方法更為適用。通過機械性的擠壓形成胸腔壓力，使肺部受壓利于支氣管內(nèi)痰液的排出。方法是:護士將雙手放置在患者的劍突下及肋弓下緣，擠壓時力的大小適中［8-9］。對一些特殊的患者，如咳嗽無力或體力衰竭患者，出現(xiàn)痰液過多以及分泌物阻塞肺不張，或者伴有意識改變、動脈血氧下降、慢性阻塞性肺疾病、氣管插管、全身肌肉神經(jīng)營養(yǎng)不良或呼吸功能不全時，可在環(huán)狀軟骨處按壓，輔助排出氣道痰液。方法是:吸氣終末時，護士用中指或食指的指腹，使用適中的力度按壓患者胸骨交界處與環(huán)狀軟骨下緣來刺激環(huán)甲膜，導致氣管下陷，使氣道內(nèi)的氣流沖力增加形成咳嗽，通過能量轉移，在6～7級氣道內(nèi)的痰液被泵入氣管樹，對氣道內(nèi)的痰液形成“推擠”作用，以清除痰液。這種方法對大部分患者均有痛苦，被按壓時患者感覺疼痛劇烈、嗆咳、窒息、惡心等。因此，護理人員按壓力度要適中，位置要準確，盡量按壓1次能有效咳嗽1次，減少無效按壓，減輕患者痛苦。Vanner等［10］結合臨床研究認為合理的胸廓擠壓壓力為30 N，這一壓力既能減少氣道梗阻又能防止胃食管返流。

2.3機械排痰市場近年來推出根據(jù)物理叩擊原理進行設計的振動排痰機，對移動和排除肺內(nèi)部小氣道、支氣管等代謝廢物和痰液有明顯作用，它具有兩種力:一是水平力，該力使支氣管內(nèi)的痰液移動按照規(guī)定方向移動；二是垂直力，該力使支氣管黏膜表面痰液松弛。排痰機有很好的深穿透性，且能夠產(chǎn)生振動和叩擊兩種作用，振動可以使支氣管擴張，增加痰液吸收。垂直力能松弛痰液，水平力能使痰液定向移動，護士可根據(jù)患者病情來選擇不同的叩擊力度、振幅，對協(xié)助患者咳出氣道深部的痰液，提高SPO2，同時改善肺內(nèi)微循環(huán)及保護心肺功能有很大幫助。目前已有部分醫(yī)院使用振動排痰機。通過臨床觀察，胡小萍等［11］、楊會玲等［12］發(fā)現(xiàn)，機械排痰機可以持續(xù)地操作，叩擊力度均勻，排痰效果優(yōu)于人工扣背法，可替代護理人員進行叩擊排痰操作。霍霞等［13］發(fā)現(xiàn)機械排痰機中無創(chuàng)氣道咳痰機優(yōu)于旋轉振動排痰儀。廖浩、向素英等［14-15］使用體表標識符法，對照患者胸部CT或X線結果，先在患者體表畫出痰液蓄積區(qū)或肺不張部位，作為重點排痰區(qū)，后使用機械排痰機進行排痰治療。對患者標識區(qū)重點排痰這一做法，有效縮短了肺膨脹時間，提高了排痰效果。

2.4聯(lián)合震顫排痰胸廓振動法是在患者呼氣時用手或振動器快速振動胸壁［16］。胸部叩擊和胸部震顫聯(lián)合應用，能提高胸部手法振動治療的效果［17］。一些新手法就是將胸廓震顫法與扣背法結合，對術后患者進行排痰［18-19］。具體方法為:護士位于患者身后，一手扶住胸口，一手半握拳，由下至上叩擊患者背部。隨后囑其深吸氣，護士的雙掌分別放置在患者胸部兩側，手指分開，通過肘部推擠、振動，將震顫力量傳至患者胸部，當患者呼氣停止時，同時囑其咳嗽。李紅等［20］將胸部手法振動配合環(huán)狀軟骨按壓協(xié)助排痰。觀察發(fā)現(xiàn)，手法振動聯(lián)合按壓法可使呼吸道黏膜表面黏液或代謝物松動、脫落，環(huán)狀軟骨按壓刺激患者產(chǎn)生有效咳嗽，使深部小支氣管乃至肺泡產(chǎn)生的分泌物能有效排出，優(yōu)于單純手法振動法。

3　小結

排痰護理為一項基本的常用的護理操作技術，廣泛應用于臨床，同時也是在急救過程中保持患者呼吸道通暢的重要護理操作。目前的物理排痰護理操作不能完全適用于臨床，因此許多護理工作者不斷展開此方面的研究，不斷總結臨床經(jīng)驗。我們相信，隨著臨床護理工作者不斷地積累經(jīng)驗與實踐，排痰護理技術會日臻完善，更好地服務于患者。

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［4］何燕英，何麗娟.兩種排痰方法在老年肺部感染患者中的應用比較［J］.江西醫(yī)藥，2013，48（8）:748-749.

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［8］楊素清，魏晶.傳統(tǒng)方法與傳統(tǒng)加擠壓方法對高位截癱患者排痰效果的比較［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志，2009，41（1）: 113-115.

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［20］李紅，邱莉，林惠珠.構建成人心胸外科術后患者手法振動按壓協(xié)助排痰效能評價體系及臨床實證研究［J］.護理研究，2013，27（3）:590-594.

（編輯陳明偉）

R473.6

A

2095-4441（2015）04-0096-03

2015-09-23

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌課題（編號:Z2014115）