潘法有，楊　威，尤君怡，周紅海

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生，廣西 南寧　530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，廣西 南寧　530001；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧　530001）

腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法機(jī)理的研究進(jìn)展

潘法有1，楊威1，尤君怡2，周紅海3

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生，廣西 南寧530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，廣西 南寧530001；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧530001）

腰椎；旋轉(zhuǎn)復(fù)位法；機(jī)理；綜述

腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法是中醫(yī)骨傷和手法推拿整脊界中最常用、最經(jīng)典的整復(fù)手法。該法在臨床上使用范圍十分廣闊，常用于腰椎后關(guān)節(jié)紊亂及腰椎間盤突出癥的整復(fù)中。周誠(chéng)恩等［1］通過(guò)對(duì)228篇關(guān)于旋轉(zhuǎn)復(fù)位法治療腰椎間盤突出癥的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，表明旋轉(zhuǎn)復(fù)位法對(duì)腰椎間盤突出癥的治愈率、有效率優(yōu)于其他療法。早在《諸病源候論》《千金要方》中就有類似旋轉(zhuǎn)復(fù)位法的描述。上世紀(jì)60年代以來(lái)以馮天有總結(jié)的一套以屈曲位脊柱旋轉(zhuǎn)復(fù)位法為代表的整脊手法，產(chǎn)生了較大影響。隨著治療理念的發(fā)展，旋轉(zhuǎn)復(fù)位法逐漸多樣化，現(xiàn)有的復(fù)位法中主要包括馮氏腰椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、臥位腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、跨騎式腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、三維手法旋轉(zhuǎn)復(fù)位法。此外，在腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法的機(jī)理研究上也得到了深入認(rèn)識(shí)，本文通過(guò)對(duì)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法的機(jī)理研究結(jié)果進(jìn)行綜述，進(jìn)一步探討腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法的機(jī)理，提高旋轉(zhuǎn)復(fù)位法的治療水平，使之更規(guī)范化、更科學(xué)化，現(xiàn)就腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法機(jī)理的研究進(jìn)展綜述如下。

1　改變突出物與神經(jīng)根的位置

盡管神經(jīng)根外有硬膜囊的包繞，但神經(jīng)纖維卻只有一層薄膜的保護(hù)，缺少神經(jīng)外膜抵御壓力，在受到較小的刺激時(shí)容易導(dǎo)致缺血、瘀血、水腫，因此有學(xué)者［2］認(rèn)為突出的髓核對(duì)神經(jīng)根的擠壓是引起腰腿疼痛的主要原因。在治療上普遍認(rèn)為，旋轉(zhuǎn)復(fù)位法可以改變突出物與受壓神經(jīng)根的位置關(guān)系，從而減輕突出物對(duì)神經(jīng)根的壓迫，達(dá)到緩解疼痛的目的。馮偉等［3］認(rèn)為旋轉(zhuǎn)復(fù)位法的作用機(jī)理是通過(guò)相對(duì)位移來(lái)減輕或消除髓核突出對(duì)神經(jīng)根的刺激與壓迫，從而改善或解除疼痛。袁海光等［4］認(rèn)為旋轉(zhuǎn)復(fù)位法是一種治療腰椎疾病行之有效的復(fù)位手法，在拔伸牽引狀態(tài)下加以輕巧靈活的旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行復(fù)位，并通過(guò)后韌帶的彈力，使突出的髓核與神經(jīng)根的關(guān)系發(fā)生改變，糾正椎間失衡使癥狀得到緩解或消除。李保軍［5］則認(rèn)為腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法是三維空間整復(fù)療法，在水平面上糾正紊亂與錯(cuò)位的上下關(guān)節(jié)突間，改善應(yīng)力集中的椎間孔部位，改變神經(jīng)根與椎間盤之間的位移。陳敏生［6］認(rèn)為旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法的機(jī)制可能是后縱韌帶、椎間隙和纖維環(huán)發(fā)生相應(yīng)的牽引和旋轉(zhuǎn)，使突出物得以還納，纖維環(huán)的裂隙恢復(fù)閉攏狀態(tài)，關(guān)節(jié)囊或關(guān)節(jié)韌帶對(duì)神經(jīng)根的壓迫得到解除，因而疼痛癥狀得到了緩解。同時(shí)，旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法可以矯正側(cè)凸的腰椎以及棘突的偏歪和小關(guān)節(jié)的紊亂，恢復(fù)腰椎正常解剖位置，使得突出髓核與受壓神經(jīng)根之間的位置關(guān)系發(fā)生改變，達(dá)到減輕或消除緊張、痙攣的目的。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)在臨床上得到應(yīng)用。馮偉等［7］運(yùn)用螺旋CT三維重建技術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法治療前后突出髓核與相應(yīng)椎體棘突上角距離均發(fā)生了變化，說(shuō)明手法治療確實(shí)能改變髓核在椎管內(nèi)的空間位置，進(jìn)而推測(cè)手法治療改善或解除了髓核與神經(jīng)根的關(guān)系，這可能是手法治療有效的機(jī)制之一。徐海濤等［8］使用腰椎CT片，通過(guò)相關(guān)軟件系統(tǒng)重建L4-5維有限元模型，設(shè)定結(jié)構(gòu)的參數(shù)建成退變的腰椎間盤模型，將腰椎旋轉(zhuǎn)手法進(jìn)行分解，并把各項(xiàng)力學(xué)參數(shù)代入模型內(nèi)進(jìn)行科學(xué)的計(jì)算分析，結(jié)果顯示椎間盤的位移及應(yīng)力等都發(fā)生了改變，手法增加了旋轉(zhuǎn)側(cè)椎間盤的位移.對(duì)解除神經(jīng)根的粘連是非常有利的。

2　改變椎間隙，降低椎間盤內(nèi)壓力

臨床上對(duì)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法進(jìn)行了大量的研究，在生物力學(xué)領(lǐng)域上也有很多文獻(xiàn)報(bào)道。張熙等［9］認(rèn)為腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法是利用縱軸旋轉(zhuǎn)、杠桿原理等方法使椎間隙發(fā)生改變，致使已突出之髓核也隨之變形，通過(guò)接緊的后縱韌帶和已加寬的椎間隙將脫出的髓核恢復(fù)原位。王長(zhǎng)青［10］也認(rèn)為腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法是利用軀體的杠桿作用，充分發(fā)揮腰椎旋轉(zhuǎn)力，使腰椎發(fā)生旋轉(zhuǎn)及屈曲、松弛的韌帶緊張，以一定的擠壓力作用于突出的髓核，恢復(fù)髓核的高度，加大髓核所在的腔隙、減低壓力，解除突出物對(duì)神經(jīng)根的壓迫，從而達(dá)到治療腰椎間盤突出癥的目的。何保宗［11］認(rèn)為旋轉(zhuǎn)復(fù)位法是在脊柱失穩(wěn)情況下，利用旋轉(zhuǎn)力與杠桿作用的原理，通過(guò)調(diào)整腰骶力線結(jié)構(gòu)，調(diào)整椎體輕度位移，重建椎體間代償機(jī)制，恢復(fù)脊柱的外平衡，從而達(dá)到消除或緩解對(duì)神經(jīng)根的壓迫或刺激。李達(dá)鵬［12］認(rèn)為采用旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法可有效改善脊柱側(cè)彎和后突畸形，增大椎間隙，擴(kuò)大硬膜囊與椎間孔，讓椎間隙產(chǎn)生負(fù)壓，有利于建立腰椎三點(diǎn)持久穩(wěn)定的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到腰椎新的內(nèi)外平衡。

3　改變小關(guān)節(jié)紊亂，糾正小關(guān)節(jié)錯(cuò)位

臨床上亦有許多學(xué)者認(rèn)為，小關(guān)節(jié)的復(fù)位對(duì)治療腰部疾患具有至關(guān)重要的意義。尹群黨［13］認(rèn)為旋轉(zhuǎn)復(fù)位法主要是通過(guò)外界旋轉(zhuǎn)剪力，使滑膜嵌頓得到解除，減輕了鞘膜囊的形變和張力，使紊亂錯(cuò)縫的小關(guān)節(jié)得以復(fù)位，損傷錯(cuò)亂的肌纖維能夠被理順，從而達(dá)到治療的目的。申明章等［14］認(rèn)為旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法可以糾正腰椎小關(guān)節(jié)紊亂，恢復(fù)腰椎正常解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)因小關(guān)節(jié)錯(cuò)位而造成的椎間孔改變，減少神經(jīng)根的機(jī)械性刺激所產(chǎn)生的癥狀。翁良波等［15］認(rèn)為旋轉(zhuǎn)復(fù)位法能讓錯(cuò)位的小關(guān)節(jié)得到整復(fù)，使嵌頓的滑膜被釋放。雷征等［16］使用旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療腰椎后關(guān)節(jié)錯(cuò)位，認(rèn)為其主要機(jī)理在于通過(guò)手法的外力作用，使嵌卡、錯(cuò)位的小關(guān)節(jié)得到復(fù)位，從而恢復(fù)正常的生理功能，緩解臨床癥狀。

4　改善內(nèi)環(huán)境，提高組織痛閾

腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法的機(jī)理在血?dú)馍I(lǐng)域的研究也取得了一定的進(jìn)展。袁海光等［4］運(yùn)用旋轉(zhuǎn)復(fù)位法對(duì)腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行治療，研究表明疼痛指數(shù)與血清IL-6有關(guān)，使用旋轉(zhuǎn)復(fù)位法可以較好地改善患者腰椎的功能，使其疼痛指數(shù)增高，血清IL-6濃度水平降低，認(rèn)為疼痛指數(shù)增高和IL-6濃度降低可以作為腰椎功能改善、腰腿痛緩解、炎性降低的重要參考指標(biāo)。馮衛(wèi)星［17］在使用旋轉(zhuǎn)復(fù)位法治療腰椎間盤突出癥前后，空腹抽取患者靜脈血3 ml，采用放射免疫法對(duì)血清TNF-α水平進(jìn)行測(cè)定，并觀察前后臨床癥狀積分變化情況，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析后，所得結(jié)果顯示旋轉(zhuǎn)復(fù)位法在改善患者腰椎功能方面有較好的效果，降低了血清中TNF-α水平，因此其認(rèn)為臨床體征減分率（臨床療效）和TNF-α濃度降低可以作為腰椎功能改善、腰腿痛緩解、炎性降低的重要參考標(biāo)準(zhǔn)。

5　解除粘連，恢復(fù)平衡

周紅海等［18］在臨床上利用旋轉(zhuǎn)復(fù)位法治療單側(cè)型L4/S1椎間盤突出癥，其認(rèn)為旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法可使得椎間盤重新獲得力學(xué)上的平衡狀態(tài)，腰椎及其椎間盤產(chǎn)生的旋轉(zhuǎn)扭力可以使神經(jīng)根與突出物之間的相對(duì)位置發(fā)生改變，松解兩者之間的粘連，使得突出的椎間盤及紊亂的小關(guān)節(jié)復(fù)位，糾正脊柱偏歪，恢復(fù)脊柱生理曲度和力學(xué)平衡，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡協(xié)調(diào)。馮宇等［19］在大量臨床資料和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的支持下，認(rèn)為旋轉(zhuǎn)復(fù)位法除了可以改變突出髓核與神經(jīng)根的位置以及形態(tài)關(guān)系外，還可以使脊柱及相關(guān)組織結(jié)構(gòu)生物力學(xué)關(guān)系也恢復(fù)到發(fā)病前的正?；虼鷥敔顟B(tài)。謝冰等［20］通過(guò)臨床相關(guān)數(shù)據(jù)總結(jié)認(rèn)為恢復(fù)力平衡是手法起到治療作用的主要機(jī)理。而李義凱等［21］在旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療腰椎間盤突出癥的機(jī)理研究上有不同的看法，認(rèn)為其機(jī)理主要包括回納學(xué)說(shuō)和解除黏連學(xué)說(shuō)兩個(gè)方面，對(duì)于腰椎旋轉(zhuǎn)手法能使突出的椎間盤回納，通過(guò)相關(guān)試驗(yàn)證明這只是一種推測(cè)而已，同時(shí)通過(guò)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究表明，旋轉(zhuǎn)復(fù)位法能使受壓的神經(jīng)根與椎間盤及周圍組織發(fā)生相對(duì)的位移，從而解除粘連、恢復(fù)平衡。

6　結(jié)語(yǔ)

腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法的機(jī)制研究近年來(lái)取得了很大的進(jìn)展，除了從突出物和神經(jīng)根位置變化、椎間隙和椎間盤內(nèi)壓改變等角度分析外，還有學(xué)者結(jié)合現(xiàn)代科技成果從CT、MRI方面進(jìn)行分析，更有學(xué)者從血清IL-6、TNF-α方面進(jìn)行深入研究。但目前研究還存在一定的局限性，一是在臨床上由于醫(yī)者對(duì)復(fù)位手法掌握的程度不一樣，復(fù)位過(guò)程中所使用的力度方向、大小、角度不一樣，難以提出明確有效的量化指數(shù)，同時(shí)也難以對(duì)腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法的安全范圍和機(jī)制進(jìn)行進(jìn)一步深入的研究。二是臨床上多為旋轉(zhuǎn)復(fù)位法結(jié)合其他療法的研究，很難嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的解釋旋轉(zhuǎn)復(fù)位法機(jī)理。三是在旋轉(zhuǎn)復(fù)位法治療腰部疾病的研究中，臨床報(bào)道多為經(jīng)驗(yàn)總結(jié)或者以療效觀察為主，重復(fù)性研究比較多，而作用機(jī)理的研究相對(duì)滯后，且不夠深入和系統(tǒng)。因此，我們應(yīng)該在腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法積累的豐富經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步探討出能闡明其作用機(jī)理的理論依據(jù)，提高旋轉(zhuǎn)復(fù)位法的治療水平，使之更規(guī)范化、更科學(xué)化，為以后該領(lǐng)域的研究提供科學(xué)的、權(quán)威的參考資料。

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（編輯弓艷玲）

R687

A

2095-4441（2015）04-0086-03

2015-07-20

廣西自然科學(xué)基金（編號(hào):2013GXNSFAAO19142）

周紅海