張淑英

（天津中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)研究生，天津　300073）

韓冰教授治療產(chǎn)后缺乳的臨床經(jīng)驗(yàn)

張淑英

（天津中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)研究生，天津300073）

產(chǎn)后缺乳；調(diào)補(bǔ)沖任；通絡(luò)下乳；韓冰；醫(yī)案

正常分娩后1～2天乳房即有乳汁分泌，由于各種因素導(dǎo)致產(chǎn)后哺乳期內(nèi)，產(chǎn)婦乳汁甚少或全無(wú)，不能滿(mǎn)足喂養(yǎng)嬰兒的需求，稱(chēng)為“產(chǎn)后缺乳”［1］。此病多發(fā)于新產(chǎn)后，還可見(jiàn)于整個(gè)哺乳期。近年來(lái)產(chǎn)婦年齡趨于增高，加之剖宮產(chǎn)率上升等因素，導(dǎo)致本病發(fā)病率有上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦身心健康和嬰幼兒健康成長(zhǎng)。

韓冰教授是我國(guó)著名中醫(yī)婦科專(zhuān)家，全國(guó)第二批中醫(yī)藥繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)50余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)于治療產(chǎn)后缺乳見(jiàn)解獨(dú)到，尤具特色。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，獲益匪淺?，F(xiàn)筆者將其治療產(chǎn)后缺乳經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。

1　病因病機(jī)

本病屬于中醫(yī)“缺乳”的范疇，文獻(xiàn)中又有“乳汁不行”“乳難”“乳汁不足”“乳少”“無(wú)乳”等稱(chēng)謂。母乳是嬰兒最為理想的食物，故歷代醫(yī)家對(duì)于產(chǎn)后缺乳極為重視。早在隋代《諸病源候論·卷四十四》就有“產(chǎn)后無(wú)乳汁”的病機(jī)論述，認(rèn)為其病機(jī)因?yàn)椤凹犬a(chǎn)則血水俱下，津液暴竭，經(jīng)血不足”［2］。唐代《經(jīng)效產(chǎn)寶》則認(rèn)為“氣血虛弱，經(jīng)絡(luò)不調(diào)”［3］為缺乳的病因?！秼D人大全良方》說(shuō)“婦人乳汁乃氣血所化，若元?dú)馓撊酰瑒t生子乳汁短少”［4］?！度彘T(mén)事親·卷五》又說(shuō)“婦人有本身無(wú)乳者，不治?；蛞蛱淇蕖⒈?、郁結(jié)，氣溢閉塞，以致乳脈不行”［5］。宋代陳無(wú)擇《三因極一病證方論·卷十八》分虛實(shí)兩類(lèi)論治缺乳，“產(chǎn)婦有二種乳脈不行，有血?dú)馐⒍臻]不行者，有血少氣弱澀而不行者，虛當(dāng)補(bǔ)之，盛當(dāng)疏之”［6］。以上論述在一定程度上揭示了產(chǎn)后缺乳的病因病機(jī)及治療原則。

韓老認(rèn)為乳汁生于血，化于氣，資于沖任，其根在腎，其源在脾，其行在肝。雖導(dǎo)致產(chǎn)后缺乳的因素眾多，病機(jī)復(fù)雜，但其不外乎虛實(shí)兩端，與沖任氣血及臟腑失和相關(guān)，尤與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切。虛證多為沖任氣血虛弱，乳化無(wú)源之無(wú)乳可下，多源于素體氣血虛弱，或脾胃虛弱，復(fù)因產(chǎn)時(shí)耗傷沖任氣血津液，或產(chǎn)后飲食不節(jié)，或憂(yōu)思傷脾，損傷脾胃，氣血生化無(wú)源，以致氣虛血弱無(wú)以化，乳汁缺乏；亦可由于先天腎氣不足，或后天脾腎不足，沖任氣血虛衰，導(dǎo)致乳腺乳頭發(fā)育不良而缺乳。實(shí)證則為沖任阻滯，乳絡(luò)不通，乳汁運(yùn)行受阻之乳不得下，多為氣滯血瘀，或痰濕為患，阻滯沖任，壅閉乳脈，乳汁運(yùn)行受阻，或素有抑郁，或產(chǎn)后七情所傷，或過(guò)期不哺乳，或睡眠擠壓，致氣滯不行，乳絡(luò)不調(diào)，或產(chǎn)后惡露不凈，瘀血凝結(jié)之沖任瘀阻，或產(chǎn)后外邪侵襲留滯，宣降失司，乳絡(luò)不通，或恣食高粱厚味，中州失健，聚濕生痰，乳絡(luò)失暢。

2　辨證論治

韓冰教授在臨床辨證時(shí)以虛實(shí)為綱，靈活辨證，主要根據(jù)乳房有無(wú)脹痛及乳汁質(zhì)地顏色，并結(jié)合全身癥狀、舌脈情況及病史，四診合參，把產(chǎn)后缺乳主要分為虛實(shí)兩類(lèi)，其中乳房無(wú)脹痛、柔軟，乳汁質(zhì)地清晰者，多屬虛證。若伴面色淡白或萎黃，神疲乏力，食欲不振，或大便時(shí)溏，或心悸頭暈，惡露色淡，舌質(zhì)淡，少苔，脈虛細(xì)，為沖任氣血虛弱，或脾虛不運(yùn)；乳房平坦，發(fā)育不良，腰膝酸軟，頭昏耳鳴，多為腎氣不足。而乳房脹硬或滿(mǎn)痛，乳汁質(zhì)稠者，多屬實(shí)證，若伴情志抑郁，胸脅脹悶，食欲減退，便干，口苦咽干，或惡露不行或惡露不絕，色紫黯有血塊，少腹疼痛拒按，舌質(zhì)暗，或舌邊有瘀斑，脈沉緊或弦澀，為肝氣郁滯，乳絡(luò)瘀阻；若乳房豐滿(mǎn)、柔軟無(wú)脹感，乳汁稀少或點(diǎn)滴兼無(wú)，伴形體肥胖者，胸悶嘔惡，納呆脘痞，大便溏或黏滯不爽，舌質(zhì)胖，苔白膩，脈弦滑者，為痰濕阻絡(luò)。治療上提倡從沖任、氣血、肝、脾、腎等方面著手，以調(diào)補(bǔ)沖任氣血、通絡(luò)下乳為基本治療原則，常采取虛者補(bǔ)而通之，實(shí)者疏而通之的治療方法，強(qiáng)調(diào)不可一味通乳，以免耗傷氣血，反對(duì)專(zhuān)事通乳，而應(yīng)寓補(bǔ)于通或寓通于補(bǔ)之中。另外韓老認(rèn)為乳汁化生，資于沖任氣血，沖任又本于腎，乳汁的化生與腎關(guān)系密切，故臨床上在常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上常配合應(yīng)用鹿角霜、巴戟天等益腎補(bǔ)精填髓藥物，并在治療虛證時(shí)常匹配血肉有情之物，用鯽魚(yú)熬湯取汁煎藥，既滋陰補(bǔ)血通絡(luò)，又不礙脾胃運(yùn)化。韓冰教授還指出產(chǎn)后缺乳在臨床以虛實(shí)夾雜之證多見(jiàn)。

虛者補(bǔ)而通之。韓冰教授認(rèn)為婦人產(chǎn)時(shí)易耗傷沖任氣血，故虛者應(yīng)大補(bǔ)沖任氣血為先，壯脾胃以滋化源，常以通乳丹治療。通乳丹為補(bǔ)氣養(yǎng)血、疏經(jīng)通絡(luò)的常用方，方中人參、黃芪補(bǔ)氣，當(dāng)歸、麥冬、豬蹄養(yǎng)血滋陰，桔梗、木通利氣通脈。由于產(chǎn)后缺乳病情復(fù)雜，純虛之證少見(jiàn)，常常虛中夾實(shí)，治療時(shí)常需與健脾利濕、疏肝理氣、補(bǔ)腎填精等法兼而用之，故常需隨證加減。若見(jiàn)大便時(shí)有溏薄者，加茯苓、山藥、薏苡仁等以健脾滲濕止瀉；若食少、脘脹者，加砂仁、陳皮等以理氣健脾；若肝氣郁滯、胸脅脹滿(mǎn)者，加柴胡、枳殼、橘核、佛手片等以疏肝理氣、通行乳脈；若神志不寧，失眠多夢(mèng)，加茯神、合歡皮、夜交藤、遠(yuǎn)志、酸棗仁等寧心安神；惡露色淡且不絕者，加益母草、生蒲黃、雞血藤等養(yǎng)血活血；腰膝酸軟者，加巴戟天、續(xù)斷、桑寄生等補(bǔ)益肝腎。韓冰教授強(qiáng)調(diào)在治療虛者時(shí)宜溫補(bǔ)而勿過(guò)于滋膩。

實(shí)者疏而通之。韓冰教授認(rèn)為實(shí)者為乳絡(luò)壅塞不暢、乳汁不通所致，或因肝氣郁結(jié)，或瘀血、痰濕阻滯。故實(shí)證者應(yīng)以疏肝理氣、通絡(luò)下乳為第一要義，或燥濕化痰理氣，或活血化瘀通絡(luò)，不可一味通乳。韓老還指出產(chǎn)后有多虛易虛的特點(diǎn)，故治療實(shí)證也需要時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃與氣血津液。韓老臨床常以下乳涌泉散為基本方，方中當(dāng)歸、白芍、川芎補(bǔ)血養(yǎng)血行血，生地黃、天花粉補(bǔ)血滋陰，青皮、柴胡疏肝散結(jié)，白芷入陽(yáng)明，氣芳香以散風(fēng)通竅，桔梗、通草理氣通絡(luò)，漏蘆、穿山甲、王不留行通絡(luò)下乳，甘草調(diào)和脾胃。由于產(chǎn)后缺乳病情復(fù)雜，韓老又常根據(jù)不同兼證，靈活加減。若兼見(jiàn)久郁化熱，心煩易怒者，加牡丹皮、梔子等以清瀉肝火；若兼惡露色黯且不絕、腹痛者，加益母草、炒蒲黃、炮姜等以活血化瘀止痛；若體胖，身體困重，食少，脘腹痞滿(mǎn)，大便溏薄或黏滯不爽者，加蒼術(shù)、膽南星、半夏、陳皮等以燥濕化痰；乳房局部紅熱者，加蒲公英、皂角刺、白僵蠶、赤芍等以清熱涼血。

3　病案舉例

案例1:患者，女，34歲，已婚。初診時(shí)間2015年4月2日。主訴:剖宮產(chǎn)后乳汁少10天?，F(xiàn)病史:患者于2015年3 月23日以“孕40周”剖宮產(chǎn)一男嬰，術(shù)后乳汁分泌不足，不能滿(mǎn)足嬰兒的需求。曾服用西藥無(wú)效，遂來(lái)就診。診見(jiàn)乳房柔軟，無(wú)脹感，觸之無(wú)包塊，乳汁量少，質(zhì)清稀，神疲乏力，面色少華，倦怠嗜臥，夜寐欠安，納呆，胃脘脹滿(mǎn)，舌質(zhì)淡，苔薄脈細(xì)。經(jīng)孕史:月經(jīng)初潮13歲，經(jīng)期4～5天，周期25～27天，量中，色紅，無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)，孕1產(chǎn)1。辨證屬氣血虛弱證，治則:補(bǔ)氣養(yǎng)血，通絡(luò)下乳。處方:黃芪30 g，黨參10g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，鹿角霜15 g，穿山甲10 g，路路通10g，王不留行20 g，桔梗10g，佛手片10 g，砂仁6 g。7劑。先將鯽魚(yú)熬湯，以鯽魚(yú)湯煎上藥，每日1劑，分早、晚2次溫服或頻服。囑頻啜湯水，按摩乳房及局部敷熱，以疏通乳絡(luò)。

二診:2015年4月9日?；颊呷榉坑忻洕M(mǎn)感，乳汁分泌漸覺(jué)增多，質(zhì)稠厚，胃脘脹除，胃納增，唯覺(jué)睡眠欠佳，前方減去佛手片，加茯神30 g，夜交藤30 g。7劑。服用方法同上。

三診:2015年4月16日?；颊呷橹渥悖裢?，諸癥悉除，囑守方再服7劑，以鞏固療效。

按：本案患者系高齡產(chǎn)婦，沖任氣血漸衰，乳汁乃沖任氣血所化生，氣血虧虛，兼之脾胃虛弱，乳汁化源不足，則乳汁少，質(zhì)清??；乳汁不足，乳脈不充，則乳房柔軟，無(wú)脹感；氣虛血少，不能上榮于外，則面色少華；中氣不足，脾陽(yáng)不振，則神疲乏力，倦怠嗜臥，納呆，胃脘脹滿(mǎn)；舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)，均為氣血不足之征。治宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，通絡(luò)下乳。方中黃芪、黨參、當(dāng)歸、白芍益氣養(yǎng)血，使氣血旺而乳化充足；砂仁、佛手片有理氣和胃之功，使氣血補(bǔ)而不滯；穿山甲、王不留行、路路通具有通經(jīng)絡(luò)、下乳汁的作用；鯽魚(yú)、鹿角霜為血肉有情之品，鹿角霜入足少陰經(jīng)血分，補(bǔ)陰中之陽(yáng)，能溫補(bǔ)督脈，強(qiáng)精益血，鯽魚(yú)滋補(bǔ)精血，通行乳脈；桔梗為舟楫之藥，載諸藥入胸乳。全方補(bǔ)瀉兼施，共奏益氣養(yǎng)血，理氣和胃，通絡(luò)下乳之功。安神亦可通乳，故二診加用茯神、夜交藤以安神定志。

案例2:患者，女，30歲，已婚，初診時(shí)間:2015年6月18日。主訴:產(chǎn)后乳少7天。現(xiàn)病史:患者7天前足月順產(chǎn)一女?huà)?，產(chǎn)后乳汁分泌少，遂來(lái)就診。診見(jiàn)雙側(cè)乳房肥大豐滿(mǎn)，柔軟，無(wú)脹痛感，擠之可見(jiàn)少量乳汁，體胖，身體困重，食少，大便溏薄，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)。經(jīng)孕史:月經(jīng)14歲初潮，經(jīng)期6～7天，周期37～50天，量中，色淡，質(zhì)黏，無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)。孕2產(chǎn)1。辨證屬痰濕阻絡(luò)證治則:健脾燥濕化痰，通絡(luò)下乳。處方:膽南星10 g，青皮10 g，半夏10 g，茯苓10 g，穿山甲12 g，王不留行20 g，路路通10 g，漏蘆10 g，鹿角霜15 g，砂仁6 g，通草6 g。7劑。并囑勿過(guò)食油膩之品。二診:2015年6月25日。服7劑后，乳管通，乳汁復(fù)。遂再投7劑，乳汁通暢而愈。

按：患者為痰濕肥胖之體，素體脾虛，復(fù)因產(chǎn)后嗜食肥甘，脾胃益虛，運(yùn)化失職，水濕不化，聚濕成痰，痰脂互結(jié)，阻礙乳絡(luò)致乳汁不行，故可見(jiàn)乳汁少，乳房豐滿(mǎn)、柔軟、無(wú)脹感；身體困重，食少，大便溏薄，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)，為中陽(yáng)不振、脾虛濕盛之征。治宜健脾燥濕化痰，通絡(luò)下乳。方中膽南星、青皮、半夏、茯苓、砂仁健脾燥濕，行氣化痰而開(kāi)乳竅；穿山甲、王不留行、路路通、漏蘆、通草通絡(luò)下乳；腎為沖任之根，腎陽(yáng)為諸陽(yáng)之本，《素問(wèn)·逆調(diào)論》云“腎者水臟，主津液”，水液又是構(gòu)成乳汁的主要成分，因此乳汁的生成和分泌有賴(lài)于腎氣的充盛，故加用鹿角霜通督脈之氣，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，溫煦脾陽(yáng)。脾胃健運(yùn)，痰濕得消，則乳絡(luò)自通。

［1］羅頌平，談?dòng)?中醫(yī)婦科學(xué)［M］.8版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012:297-300.

［2］南京中醫(yī)學(xué)院校釋.諸病源候論校釋?zhuān)跰］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1980:1235.

［3］［唐］昝殷.經(jīng)效產(chǎn)寶［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011:57.

［4］［宋］陳自明.婦人大全良方［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1985:379.

［5］［金］張子和.儒門(mén)事親［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005: 153.

［6］［宋］陳無(wú)擇.三因極一病證方論［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:382.

（編輯湯敏華）

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2095-4441（2015）04-0054-02

2015-11-12