齊德生

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310051）

膏淋是屬于淋證的一種，民間俗稱為尿白、精濁等。其以小便頻急、淋漓不盡、尿道澀痛并伴有小便混濁如米泔水或滑膩如脂膏為主要臨床表現(xiàn)。淋之名始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，有“淋”“淋溲”“淋滿”等記載。對(duì)于淋證的分類，歷代醫(yī)家主要是依據(jù)病因和臨床特征進(jìn)行劃分的?！吨胁亟?jīng)》即將淋證分為冷淋、熱淋、氣淋、勞淋、膏淋、砂淋、虛淋、實(shí)淋等八種。四維綜合療法是將四種治療方法即食療、針刺、拔罐、熱敷有機(jī)結(jié)合起來(lái)，在通督助陽(yáng)原則指導(dǎo)下辨證施治于頑固性膏淋，療效確切。

1 病因病機(jī)

在淋證的病機(jī)上，張仲景將淋證的病機(jī)責(zé)之“熱在下焦”，并提出“淋家不可發(fā)汗”。漢代名醫(yī)華佗已認(rèn)識(shí)到淋證是一種全身性病癥，其在《中藏經(jīng)·論諸淋及小便不利》中曰：“諸淋與小便不利者，皆由五臟不通，六腑不和，三焦痞澀，榮衛(wèi)耗失……或寒入膀胱……”可見(jiàn)其對(duì)淋證病機(jī)認(rèn)識(shí)的關(guān)鍵著眼于整個(gè)機(jī)體的協(xié)調(diào)、通暢與自身的調(diào)節(jié)，此乃扶正治本的思想，足見(jiàn)治淋之法貴在一個(gè)“通”字。徐靈胎在《臨證指南醫(yī)案·淋濁》中亦提出“治淋之法，有通有塞，要當(dāng)分清”，明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·淋》中亦贊同“五臟六腑，十二經(jīng)脈，氣皆相通移”，這種以“通”為主的治療法則，意在使閉阻之陽(yáng)氣得以宣通，達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)的目的。膏淋多見(jiàn)于老年人及素體虛弱者，老年人多脾胃氣虛，腎陽(yáng)虛衰，其表現(xiàn)多以尿頻、淋漓不盡、夜尿增多、大便稀軟，時(shí)感小便澀滯，隱痛不止伴有倦怠乏力、喜臥怕風(fēng)、四肢不溫為主；素體虛弱者尤以脾胃氣虛為多見(jiàn)，癥見(jiàn)形體消瘦、惡寒喜暖、消化不良，時(shí)感肩背腰部發(fā)涼等，且多因淋雨、涉水、居處潮濕、恣食生冷等而誘發(fā)或加重，其病程具有纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作、愈后復(fù)發(fā)的頑固性特點(diǎn)?！鹅`樞·口問(wèn)》謂“中氣不足，溲便為之變”，究其根源在于脾胃素虧，運(yùn)化無(wú)力，精微不散，濁陰不降，精濁相混，水道不清，濕濁內(nèi)生，下注膀胱，日久傷腎，導(dǎo)致腎氣化失司，固攝無(wú)權(quán)，膏脂隨出，發(fā)為膏淋。中氣素虛，峻補(bǔ)載負(fù)，虛不受補(bǔ)，故往往湯藥無(wú)進(jìn)，療效不佳，且當(dāng)今多以寒涼之藥迭伐胃氣，使脾胃愈虧，脾陽(yáng)更虛，纏綿難愈，終成頑疾。

2 治療方法

2.1 理論基礎(chǔ) 四維綜合療法為民間治療膏淋的常用方法，將食療、針刺、拔罐及熱敷四種治療方法有機(jī)結(jié)合，以達(dá)到綜合治療膏淋頑疾的目的，較之單純的湯藥有顯著療效。探求四維綜合療法理論淵源，可從脾、腎、督脈三者入手，而此三者尤以脾胃為要［1］?！夺t(yī)方考》云：“脾胃者，六腑之總司，故凡六腑不和之病，先于脾胃而調(diào)之?！苯衿⑽钢撂摚摬皇苎a(bǔ)且湯藥味重，故峻補(bǔ)無(wú)益，須以食味通調(diào)［2］。清末著名溫病學(xué)家王士雄善以食代藥，有言曰“處處皆有人，人可服，物異功優(yōu)，久任無(wú)弊”“藥極簡(jiǎn)易，性最平和，味不惡劣，易辦易服”，故以谷食緩調(diào)，胃氣方可漸復(fù)，胃氣得生，脾陽(yáng)可輸，再以針刺督脈，通督助陽(yáng)［3］；金代醫(yī)家張潔古認(rèn)為督脈“為陽(yáng)脈之都綱，總督諸陽(yáng)”，針刺督脈，以“通”為要［4］，意在使閉阻之陽(yáng)氣得以疏通，脾腎交映，二陽(yáng)交通。正如《素問(wèn)》所言“谷氣通于脾，六經(jīng)為川，九竅為水注之氣，九竅不利，是腸胃所生也”。拔罐療法是一種溫?zé)岬奈锢泶碳?，通過(guò)罐體邊緣吸吮，刮熨皮膚，牽拉擠壓淺層肌肉，刺激經(jīng)絡(luò)、腧穴，循經(jīng)感傳，從而起到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的功效［5］。利用罐內(nèi)的吸力，能吸出肌肉血脈的風(fēng)寒，除濕驅(qū)寒，拔邪外出。熱敷又稱透熱療法，可由淺漸深溫散凝寒痼疾，溫補(bǔ)陽(yáng)氣，行氣活血，驅(qū)寒外出。拔罐與熱敷相合并用，起到通調(diào)督脈、健脾益腎、溫補(bǔ)命門、驅(qū)寒透邪的作用，意即“外治之理即內(nèi)治之理；外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。

2.2 具體方法

2.2.1 食療基礎(chǔ)方 以胡桃仁、核桃仁、蔥須、玉米須、大棗為基礎(chǔ)方，此五物以黃酒緩煎，少量頻服。

2.2.2 針刺督脈 基礎(chǔ)穴可取大椎、命門、長(zhǎng)強(qiáng)三穴位，大椎穴直刺1寸，命門、長(zhǎng)強(qiáng)穴皆向上斜刺1寸，留針9 min。

2.2.3 刺穴拔罐 可在大椎、命門、長(zhǎng)強(qiáng)三穴位針刺結(jié)束后，用大號(hào)罐置于上述穴位上，待穴位處出血即可啟罐，輕輕按壓上述三穴位并順脊柱提捏6次，注意對(duì)穴位的保護(hù)，防止感染。

2.2.4 熱敷臍周 用醋炒麥麩置于棉布小袋，溫度以溫?zé)岵粻C手為宜，敷于臍腹部，稍涼即換，如此循環(huán)，共敷9袋。治療結(jié)束后應(yīng)注意防風(fēng)避寒，忌食生冷食物等。

3 典型病例

病案一：患者，女，58歲，主訴：反復(fù)發(fā)作尿頻、尿急4年余。患者半年前病情加劇，尿液混濁如米泔水，排尿澀滯疼痛伴有全身困乏無(wú)力，喜食熱食，懼怕生冷食物，小便清長(zhǎng)，夜尿頻多，嚴(yán)重時(shí)每隔4～5 min小便1次?？淘\見(jiàn)：患者形體消瘦，食欲差，面色蒼白，頭暈神疲，少氣懶言，腰酸腿軟，大便稀溏，中午炎熱之時(shí)仍穿外衣，舌淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)弱澀滯不暢。自訴每逢發(fā)作便自服呋喃坦啶、阿莫西林及清熱利濕類中藥，效果不佳。中醫(yī)診斷屬脾腎陽(yáng)虛、膀胱失約、經(jīng)絡(luò)不暢之膏淋，治宜溫通扶陽(yáng)、補(bǔ)脾益腎。用四維綜合療法治療1次后，諸癥減輕，尤以飲食、畏寒癥狀改善最明顯，再行2次治療，小便恢復(fù)正常，1年隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

病例二：患者，男，45歲，水業(yè)工人。2004年患者發(fā)現(xiàn)尿液呈米泔水樣，下水工作后尿液如同白石灰色，癥狀日漸加重，甚至排尿后期有白色絮狀物排出，致使排尿不暢，有疼痛感。身體逐漸消瘦，腰背肩部時(shí)感發(fā)冷、酸痛，食欲不振，形寒肢冷，面色灰白，脈虛大無(wú)力。自訴從事20余年水利工作，長(zhǎng)期與冷水接觸，現(xiàn)已提前退休。中醫(yī)診為膏淋、脾腎陽(yáng)虛證，以食療、針刺、拔罐、熱敷聯(lián)合治療3次后，諸癥漸退，1個(gè)月后痊愈，1年隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

病例三：患者，女，28歲，教師。8年前夏季患者發(fā)現(xiàn)尿液變白，癥狀日漸加重，日漸消瘦，后發(fā)現(xiàn)每于食生冷飲食及淋雨受寒后諸癥加重，尿量增多，尿液清長(zhǎng)，排尿澀滯疼痛且月經(jīng)延遲，色暗紅，有瘀血塊?；颊咦栽V平素喜食雪糕、冰凍飲料等。診見(jiàn)患者形體瘦弱，四肢不溫，唇淡面灰白，食不味甘，舌質(zhì)淡潤(rùn)，脈沉遲無(wú)力。診斷：膏淋，辨證為脾陽(yáng)虧損，久病及腎，治以溫脾通腎。予四維療法治療2次，并囑患者忌生冷飲食，防風(fēng)避雨，隨訪患者訴癥狀消失，體力漸恢復(fù)，正常上班，1年隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

4 體 會(huì)

筆者通過(guò)四維綜合療法治療頑固性膏淋體會(huì)到，脾胃化物傳輸?shù)脑瓌?dòng)力是脾陽(yáng)、胃氣以及腎之元陽(yáng)的接助。腎為先天之本，脾為后天之本，兩者關(guān)系密切，脾胃之氣需腎陽(yáng)之溫煦，腎之陽(yáng)氣又需脾胃之氣以充養(yǎng)。而此先、后天的聯(lián)系與呼應(yīng)以督脈為通渠。督脈即統(tǒng)率諸經(jīng)之脈，其通過(guò)一條主干、三條分支與諸陽(yáng)經(jīng)陰經(jīng)交會(huì)聯(lián)系，而其兩旁為分布各臟腑背俞穴的足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，進(jìn)而增強(qiáng)了督脈與臟腑的聯(lián)系，尤其是脾腎之間的聯(lián)系，而脾腎之間的交通又依賴于督脈的通暢。故當(dāng)督脈為陰寒外邪等所阻時(shí)，脾胃陽(yáng)氣即難以相續(xù)，瘀阻即成，臟腑乃傷。今脾胃既已衰敗且經(jīng)久不愈，久病多瘀且督脈被外邪所阻，加重閉阻，脾腎阻隔，二陽(yáng)離斷。若以辛溫之湯劑強(qiáng)補(bǔ)，只可使胃氣逆亂，無(wú)路通行，瘀阻生熱，脫汗敗精，更傷胃陰。谷食素與人身相隨，最適自然，脾胃得食物精微滋養(yǎng)，脾陽(yáng)自復(fù)，后天得神，加以針刺通督，脾陽(yáng)可循督脈下及于腎，交通腎陽(yáng)，兩陽(yáng)相接續(xù)，脾腎通調(diào)，精微得布，濁陰可降，膏淋頑疾易除。四維綜合療法以食療養(yǎng)脾、針刺通督、拔罐驅(qū)邪、熱敷助陽(yáng)達(dá)到通調(diào)脾腎、扶正祛邪之效；其治療頑固性膏淋旨在四者有機(jī)結(jié)合，共奏于脾腎督脈。由此可見(jiàn)治療頑固性膏淋應(yīng)以整體有機(jī)觀念為指導(dǎo)，重視脾腎與督脈之間的內(nèi)在聯(lián)系，以“脾胃學(xué)說(shuō)”思想為根基，加強(qiáng)整體調(diào)節(jié)，始知臟腑－經(jīng)絡(luò)不可偏廢，應(yīng)統(tǒng)一兼顧，則“疾無(wú)所居，惡無(wú)由生”，疾患乃除。

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［5］陳麗華，李雪冰.拔罐療法的臨床應(yīng)用［J］.吉林中醫(yī)藥，2004，24（8）：60－61.