馬偉亞 湯巧敏

多巴胺失調(diào)綜合征(DDS)是一種醫(yī)源性運動行為障礙疾病，為享樂主義體內(nèi)平衡失調(diào)綜合征，與過量使用多巴胺替代治療有關(guān)，主要表現(xiàn)為藥物成癮行為、刻板行為及沖動控制障礙。5－羥色胺綜合征是指神經(jīng)系統(tǒng)5－羥色胺功能亢進所引起的一組癥狀和體征，多發(fā)生于A 型單胺氧化酶抑制劑和5－羥色胺再攝取抑制劑合用時，國外也有司來吉蘭(B 型單胺氧化酶抑制劑)與5－羥色胺再攝取抑制劑合用時引起5－羥色胺綜合征的報道［1］。該病臨床表現(xiàn)為認知功能和行為改變、神經(jīng)肌肉異常、自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定三聯(lián)征。我病區(qū)收治1例多巴胺失調(diào)綜合征伴5－羥色胺綜合征患者，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，女，50 歲，主因行走緩慢10年、雙下肢抖動6年于2011年3月1日入住我病區(qū)?；颊?0年前開始出現(xiàn)行走緩慢、走路前沖，考慮帕金森病曾多次至本院及當?shù)蒯t(yī)院就診，予復方左旋多巴治療后，上述癥狀好轉(zhuǎn)。此后患者病情逐漸進展，增加復方左旋多巴劑量后，癥狀有所改善。4年前家屬發(fā)現(xiàn)患者有藏藥、擅自加藥行為，亂服藥、亂進食、性欲旺盛，并逐漸出現(xiàn)情緒變化，伴全身不自主動作及重復行為，曾多次至我院門診，調(diào)整左旋多巴劑量，加服金剛烷胺及司來吉蘭。1 周前，患者因雙下肢抖動加重伴情緒低落就診于當?shù)蒯t(yī)院，考慮抑郁癥，予西酞普蘭抗抑郁治療，但癥狀無好轉(zhuǎn)，并逐漸出現(xiàn)大汗淋漓、心慌及身體發(fā)緊感，遂至我院。入院時查體:意識清楚，精神萎靡，語音低，口齒不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，四肢肌力正常，T:36.8 ℃，P:80次/min，R:14 次/min，BP:130/75 mmHg，開期肌張力正常，關(guān)期肌張力增高，雙下肢震顫明顯，全身有不自主運動，共濟運動良好，深淺感覺正常，性欲旺盛。初步診斷:帕金森病，多巴胺失調(diào)綜合征，異動癥。入院后患者全身亂動情況持續(xù)存在，有時有陣發(fā)性四肢、頭面部抖動，抖動時伴大汗淋漓，情緒低落、傻笑、大哭、多汗、心率增快、軀體尤其是腹部有緊繃感，關(guān)期更為明顯，考慮西酞普蘭與司來吉蘭合用造成的5－羥色胺綜合征，遂先后停西酞普蘭及司來吉蘭。經(jīng)過2 周精心治療和護理后，患者抖動次數(shù)及時間均減少，異常精神癥狀及自主神經(jīng)癥狀逐漸減少至消失，病情好轉(zhuǎn)，于2011年3月14日出院。1個月后電話隨訪，患者抖動時間明顯減少，開期能自行借助器械緩慢行走，重復動作、異常精神癥狀、自主神經(jīng)癥狀均消失。

2 護理

2.1 重視評估，識別易患人群 5－羥色胺綜合征是急性高5－HT 狀態(tài)，輕癥患者可表現(xiàn)出震顫、腹瀉;重癥患者可出現(xiàn)譫妄、肌強直甚至高熱等致死性情況。嚴密監(jiān)測患者意識、生命體征變化，特別是心率和血壓情況，輕微的5－羥色胺綜合征患者可能無發(fā)熱，但有心動過速，觀察患者有無大汗、心跳加速等自主神經(jīng)癥狀;觀察患者有無激越、大哭等精神癥狀，關(guān)注患者的情緒變化。入院后第2天，患者仍有陣發(fā)性四肢、頭面部抖動情況，抖動時伴大汗淋漓，情緒低落、傻笑、大哭、多汗、心率增快、軀體尤其是腹部有緊繃感，立即通知醫(yī)師遵醫(yī)囑遂先后停西酞普蘭及司來吉蘭。由于及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，患者病情逐步好轉(zhuǎn)。

2.2 藥物指導 患者缺乏系統(tǒng)的藥物方面知識，住院前就有擅自加藥、藏藥行為。住院后，嚴格管理患者的每餐藥物，每次均協(xié)助患者服下，做到服藥到口，并認真觀察和記錄?；颊咧挥欣斫饨邮茚t(yī)囑，形成良好的醫(yī)療意向才能正確執(zhí)行醫(yī)囑［5］。所以護理人員向患者及家屬講解用藥的目的、作用、副作用，并提供藥物治療健康教育小手冊，教會患者掌握藥物的副反應及基本藥物知識，切實提高患者規(guī)范用藥的自主性和積極性。

2.3 預見性、個體化安全管理 異動癥又稱為運動障礙，常表現(xiàn)為不自主的舞蹈樣、肌張力障礙樣動作，可累及頭面部、四肢和軀干［2］?；颊邥r有陣發(fā)性四肢、頭面部抖動等異動癥表現(xiàn)，容易發(fā)生碰傷、墜床等意外。首先護理人員根據(jù)我院跌倒/墜床危險因素評估表進行評估，患者墜床/跌倒危險因素評分5分，為高危墜床/跌倒患者，予嚴格落實高危墜床/跌倒預防措施，簽署預防墜床/跌倒告知書，在床尾和腕帶上做上防跌標識，向患者及家屬做好安全宣教，白天室內(nèi)光線明亮，病室內(nèi)物品擺放有序，保管好各種銳器，床邊設(shè)欄檔、床頭柜桌角用棉墊保護，避免撞傷;其次，患者情緒低落，情緒波動大，護理人員尤其加強安全防范，提醒各班護理人員密切關(guān)注，動態(tài)評估?；颊?4 h 不離人，將患者安排在離護理人員站近的病室，在午睡、夜間、交接班前后人員相對少的薄弱環(huán)節(jié)對患者提高關(guān)注度，做好交接班，防止患者自傷、自殺等意外發(fā)生。

2.4 及時、有效的精神心理干預 帕金森病病程長，無法治愈，再加上患者有激越、大哭等精神癥狀，對患者采取及時針對性的精神心理支持尤為重要?；颊邥r有情緒低落、傻笑、大哭等行為，護理人員通過和患者及其家屬的初步交流，對患者的心理狀況做出基本評估，患者來自農(nóng)村，小學文化，對于疾病的臨床表現(xiàn)、治療、發(fā)展都不是太清楚。進一步與患者溝通后，了解到患者為自身異常行為(刻板行為、性欲亢進)感到內(nèi)疚自責，自我評價減低。護理人員首先對患者的異常言語和行為給予充分理解，注意保護患者隱私，在精神上給予最大的安慰、關(guān)愛。告訴患者多巴胺失調(diào)綜合征為一種可逆性疾病。帕金森病患者由于多巴胺替代治療藥物所致的沖動控制障礙癥狀，會隨著多巴胺替代治療劑量的減少或停用而好轉(zhuǎn)甚至消失。幫助患者正確認識和理解所患疾病，減輕心理負擔，教會患者一些心理調(diào)適的技巧，了解到患者喜歡唱越劇，護理人員為其準備相應的碟片，聽音樂予以放松，并鼓勵患者表達自己的意愿，多與外界交流，其次調(diào)動其家庭支持系統(tǒng)，通過與其家屬的溝通與交流，家屬正確接納患者，并不斷鼓勵患者，使患者享受家庭的溫暖和支持，由此增強了患者對疾病治療的信心。住院治療第8天，患者抖動時無明顯出汗，情緒好轉(zhuǎn)，積極配合治療，并能主動與隔壁病友說話、交流。

2.5 對癥護理

2.5.1日常生活自理能力訓練 患者雙下肢震顫并伴有全身不自主運動，日常生活自理能力低下，護理人員根據(jù)日常生活自理能力評定表對患者進行ADL 評定，患者ADL 評級為3級。護理人員協(xié)助患者洗漱、更換衣褲、如廁、協(xié)助進餐等。患者抖動時伴有大汗淋漓，護理人員及時協(xié)助患者擦身、更換衣褲及床單被套，保持床單位清潔、平整，并指導患者及時更換體位，預防壓瘡的發(fā)生。

2.5.2 增強機體抵抗力 患者經(jīng)常大汗淋漓，水分及電解質(zhì)丟失多，消耗加大，護理人員鼓勵患者進食高熱量、高維生素、高蛋白質(zhì)、低脂肪、易消化的食物，并給予足夠的水分，增強機體抵抗力，補充過多的消耗。

2.5.3 改善運動功能日常保持適量的活動，可促進血液循環(huán)和新陳代謝［3］。護理人員鼓勵患者盡量自行穿衣、洗漱、進食等日?；顒?，做力所能及的事情，提高生活自理能力。指導患者臥床時做坐起、臥位轉(zhuǎn)換動作，下床時坐于床邊凳子上，在護理人員協(xié)助下輪流做單腳抬高動作。并鼓勵患者做扣紐扣、用筷子等精細動作鍛煉?；颊呒埩ζ撸瑓f(xié)助鍛煉時動作宜緩慢，避免強拉、強拽，防止脫臼、骨折等意外情況發(fā)生。

2.5.4 言語鍛煉 因患者肌肉協(xié)調(diào)能力異常，導致口齒不清，言語溝通障礙。護理人員耐心聽取患者傾述，并鼓勵患者家屬積極參與其中，與患者交流時耐心，不能產(chǎn)生厭煩心理。鼓勵患者多說話、多交流，給患者以充分表達的時間，鼓勵患者連續(xù)不斷訓練，減緩病情發(fā)展。

2.6 出院指導 (1)帕金森病是運動障礙性疾病，需終身治療。指導患者出院后繼續(xù)按時、按質(zhì)、按量服用藥物，不可隨意停藥或減量，注意多巴絲肼片和卡左雙多巴控釋片服藥時間與吃飯時間錯開。(2)向患者及家屬說明多巴胺替代治療類藥物有引起異常行為的潛在風險，向患者及家屬講解多巴胺失調(diào)綜合征的臨床表現(xiàn)特點，讓患者意識到自己的異常行為表現(xiàn)與藥物治療的關(guān)系。囑患者記錄病情日志:詳細記錄服藥情況，自身癥狀波動特點，服藥后癥狀發(fā)作情況，以及癥狀隨時間變化的特點。如果發(fā)現(xiàn)患者藥物成癮行為、重復穿針引線等刻板行為及沖動控制障礙等異常情況時及時就診。(3)向患者及家屬講解帕金森藥物治療方面的知識及危害性，并提供書面的藥物治療手冊讓患者及家屬明確藥物的不良反應，提高患者和家屬的警惕性，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。囑家屬保管藥物，將藥物放在固定的位置，患者在家中需要家屬監(jiān)督服用藥物，家中也需要做到服藥到口，使患者與照顧者共同管理。(4)定期隨訪觀察。文獻表明對于具有以下特點的帕金森病患者:早發(fā)、有家族史、有酒精或藥物成癮史、沖動型性格，臨床上需密切關(guān)注多巴胺失調(diào)綜合征的發(fā)生［4］。此患者40 歲起病，其一兄有帕金森病病史，患者長期使用多巴胺替代治療，屬多巴胺失調(diào)綜合征的好發(fā)人群。出院后護理人員通過電話隨訪及醫(yī)師門診隨訪對此患者密切觀察，監(jiān)控患者用藥情況，并通過電話隨訪了解患者情況，及時發(fā)現(xiàn)患者的異常行為，及時給予干預措施。

3 小結(jié)

多巴胺失調(diào)綜合征是一種較少見的醫(yī)源性疾病，目前尚缺乏足夠的認識與診斷。多巴胺失調(diào)綜合征導致的相關(guān)行為障礙會引起破壞性的社會不良后果，因而需要引起重視，提高識別率以及制定合理的治療策略［5］。在護理方面，護理人員應密切觀察病情，加強用藥管理，幫助患者正確認識此病以及做好健康教育，使患者能及時調(diào)整心態(tài)，正確面對疾病，積極配合治療，促進患者身心康復。5－羥色胺綜合征常突然發(fā)生，來勢兇猛，處理不及時就會危及生命，護理人員須嚴格掌握藥物作用機制及相互作用，做好預見性觀察，協(xié)助早期診斷，以減少不良反應的發(fā)生。

［1］Sanyal D，Chakraborty S，Bhattacharyya R.An interesting case of serotonin syndrome precipitated by escitalopram［J］.Indian J Pharmacol，2010，142(6):418－419.

［2］賈建平，陳生弟.神經(jīng)病學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:284.

［3］張會平.Roy 適應模式在帕金森病護理中的應用［J］.護理實踐與研究，2012，9(13):20－22.

［4］任冬冬，羅 巍，王 波，等.多巴胺失調(diào)綜合征伴5－羥色胺綜合征一例［J］.中華神經(jīng)科雜志，2012，45(4):286－287.

［5］顏莉蓉.帕金森病腦功能網(wǎng)絡的影像學研究進展［J］.中華神經(jīng)科雜志，2011，44(12):857－859.