陳會杰 謝 倩

醫(yī)院船是一個具有綜合醫(yī)療救治能力的海上流動平臺，在執(zhí)行海外醫(yī)療服務(wù)任務(wù)時，其在每一停靠站開展醫(yī)療服務(wù)的時間一般為7～10 d，期間包括門診、檢查和手術(shù)等工作內(nèi)容。由于時間有限，在開展手術(shù)時就需要在保證安全的前提下盡量縮短住院日，使患者盡早康復(fù)，所以在開展工作時不能照搬陸地醫(yī)院的傳統(tǒng)康復(fù)理念，必須采取新的快速康復(fù)理念在患者入院到出院的全過程對每一個環(huán)節(jié)進(jìn)行重新設(shè)計，進(jìn)而實現(xiàn)手術(shù)安全高效恢復(fù)快的目的?？焖倏祻?fù)外科是指綜合優(yōu)化應(yīng)用外科學(xué)、麻醉學(xué)、護理學(xué)等技術(shù)進(jìn)行圍手術(shù)期處理以提高手術(shù)安全性，減少并發(fā)癥，使患者盡早康復(fù)，縮短住院時間、降低費用的一項新措施，近年來在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。在“和諧使命－2013”任務(wù)中，“和平方舟”醫(yī)院船先后在馬爾代夫、巴基斯坦、孟加拉、緬甸、印度尼西亞、柬埔寨等8個國家和地區(qū)開展醫(yī)療服務(wù)。本文通過回顧此次任務(wù)中運用快速康復(fù)理念對在醫(yī)院船開展手術(shù)的患者進(jìn)行圍手術(shù)期護理的工作流程和內(nèi)容，同時結(jié)合醫(yī)院船開展醫(yī)療服務(wù)的特點總結(jié)出此次任務(wù)中對圍手術(shù)期患者進(jìn)行快速康復(fù)護理的要點?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2013年6～9日，在醫(yī)院船平臺運用快速康復(fù)外科理念共開展手術(shù)22例，其中男18例，女4例。年齡17～73 歲?；颊邅碜择R爾代夫、巴基斯坦、孟加拉、亞丁灣護航編隊等8個國家和地區(qū)，經(jīng)前出分隊至當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)選取、醫(yī)療點后送、醫(yī)院船平臺就診、亞丁灣巡航體檢4 條途徑篩選獲得，手術(shù)范圍涉及普外科、泌尿外科、耳鼻喉科和婦科，患者術(shù)前均進(jìn)行各項常規(guī)檢查，除3例患者采用全麻外，其余全部行椎管內(nèi)硬腰聯(lián)合麻醉。所有手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時間50 min。術(shù)后進(jìn)食、肛門排氣、輸液治療均正常，平均住院日1.5 d，出院后均回家休息。術(shù)后1 周經(jīng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)官聯(lián)系隨訪，無并發(fā)癥發(fā)生。

2 手術(shù)前快速康復(fù)護理的相應(yīng)措施

2.1 心理護理 心理護理是快速康復(fù)護理的一個重要組成部分［1］。尤其在醫(yī)院船海外開展醫(yī)療服務(wù)期間，所面對的患者多數(shù)為國外民眾，語言文化及宗教信仰各有不同，對我國醫(yī)療救治能力尚不完全了解。并且醫(yī)院船在科室分布和疾病診治的流程上又不同于陸地醫(yī)院，故而就診患者一時難以適應(yīng)。同時，手術(shù)患者來源多為前出分隊從當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)篩選獲得，后送轉(zhuǎn)運途徑復(fù)雜，也使患者的心理產(chǎn)生了一定的焦慮和不安。針對這一特殊情況，我們將心理護理干預(yù)作為患者就診時的重要措施，尤其對需行擇期手術(shù)的患者?；颊呷朐汉?，我們組織醫(yī)護患三方見面，詳細(xì)介紹我國醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展現(xiàn)狀以及醫(yī)院船的救治范圍和能力，指導(dǎo)患者在船就診期間如何配合醫(yī)務(wù)人員工作。同時征詢患者及家屬的生活需求并告知在船期間遇緊急情況的處理措施。并針對不同患者，做相關(guān)疾病及治療措施的前沿知識介紹，鼓勵患者配合治療，幫助患者樹立康復(fù)信心。通過心理護理，醫(yī)護人員對患者心理狀況和需求有了整體了解，同時通過耐心講解，也消除了患者的心理恐懼，使患者能在最佳心理狀態(tài)下接受治療。

2.2 健康宣教 對即將行手術(shù)的患者，我們將快速康復(fù)外科及護理的知識制成中英文宣傳手冊，向患者介紹手術(shù)方法和術(shù)后相關(guān)治療措施，并詳細(xì)告知康復(fù)各階段可能的時間，解釋說明術(shù)后感染發(fā)生的危險因素及預(yù)防措施，同時組織醫(yī)患知情同意簽字，并對術(shù)后如何下床活動，如何翻身，如何進(jìn)食，如何放松等注意事項加以說明。

2.3 術(shù)前禁食禁飲 根據(jù)快速康復(fù)外科的理念，長時間禁食水會對患者產(chǎn)生諸多不利影響，除了會造成患者口渴、饑餓、煩躁、頭痛等不適外，還會造成血容量不足，引發(fā)術(shù)中低血壓和術(shù)后高血糖的可能。所以在保證不增加誤吸的前提下，應(yīng)盡量縮短禁飲時間，尤其是縮短透明液體的禁飲時間，讓患者在舒適而又安全的環(huán)境下接受手術(shù)［2］。為此，我們的做法是，在患者完善所有術(shù)前檢查及準(zhǔn)備后，于術(shù)前6 h 開始禁食，2～4 h 進(jìn)食葡萄糖液約250 ml。

2.4 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 快速康復(fù)外科理念不主張常規(guī)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備?？诜罅恳后w或瀉藥引起的脫水，對患者是一種損傷，可引起生理環(huán)境的改變，增強圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。反復(fù)多次清潔灌腸會導(dǎo)致患者血液濃縮、失水過多、導(dǎo)致水電解質(zhì)平衡紊亂，增加術(shù)中低血壓的風(fēng)險，同時還會破壞正常腸道菌群，增加感染概率［3］。根據(jù)我們實際處理的經(jīng)驗，建議只需在手術(shù)前1 d 晚及術(shù)晨各行肥皂水普通灌腸1 次即可。

3 手術(shù)期快速康復(fù)護理的特殊事項

3.1 術(shù)中保持體溫 圍手術(shù)期維持正常體溫是快速康復(fù)外科理念中的另一重要方面。低溫對凝血機制、白細(xì)胞功能以及心血管功能等都會產(chǎn)生不良影響。圍手術(shù)期保持體溫，具有減少出血、防止感染以及降低分解代謝的作用［4］。醫(yī)院船患者手術(shù)期間主要采取以下方法保持體溫:(1)患者未接入手術(shù)室前調(diào)節(jié)并保持手術(shù)室溫度24～26 ℃，濕度45%～55%。(2)避免不必要的軀體暴露，術(shù)前和術(shù)后轉(zhuǎn)運途中加蓋棉被。(3)術(shù)中輸液采用液體加溫裝置。(4)術(shù)中患者身下使用保溫毛毯。(5)沖洗液使用約38～40 ℃的恒溫液體。

3.2 術(shù)中限制液體量 有研究表明，圍手術(shù)期減少液體輸入量有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和縮短住院時間［5］。因此，在維持患者生命體征平穩(wěn)的情況下，限制圍手術(shù)期液體輸入量是符合快速康復(fù)外科理念的。我們在醫(yī)院船開展手術(shù)時也是遵照此法。同時對于麻醉引起血管擴張導(dǎo)致的血容量相對不足，我們也是盡量使用血管收縮藥維持循環(huán)穩(wěn)定，而不是大量輸液。

4 手術(shù)后快速康復(fù)護理的相關(guān)要點

4.1 術(shù)后早期活動 快速康復(fù)外科理念主張術(shù)后早期活動。長期臥床休息會使肌肉強度降低，損害肺功能及組織氧化能力、加重靜脈淤滯及血栓形成［6］。我們?yōu)槊课恍g(shù)后患者制定了詳細(xì)的早期活動計劃，確定每天的康復(fù)治療目標(biāo)，在充分止痛的前提下，以患者自愿為主，從術(shù)后6 h 開始，鼓勵并指導(dǎo)患者早期下床活動，以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。對有引流管的患者，在常規(guī)拔除引流管之前，以床上活動為主。同時，護理人員加強觀察患者生命體征、切口表現(xiàn)及引流量等情況。

4.2 術(shù)后早期進(jìn)食 術(shù)后盡早恢復(fù)口服飲食也是快速康復(fù)計劃的一個重要環(huán)節(jié)。有研究表明，早期恢復(fù)口服飲食可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，縮短住院時間，而且可以降低高分解代謝［7］。我們通過術(shù)前和術(shù)中使用止吐藥的方法有效緩解患者術(shù)后的惡心、嘔吐，同時通過早期活動有效緩解腸麻痹，幫助患者盡早恢復(fù)腸道功能。經(jīng)上述處理后，一般在術(shù)后6 h 左右，患者即可恢復(fù)半流質(zhì)飲食。

5 出院指導(dǎo)中的快速康復(fù)護理理念

在出院指導(dǎo)方面，囑患者在術(shù)后第1 周活動時，應(yīng)循序漸進(jìn)、切勿運動過猛過度，同時也應(yīng)避免長時間站立行走。飲食以半流食為主，多食高蛋白質(zhì)、富含維生素的食物，如蛋、魚、肉、水果、蔬菜等［8］。注意保暖、適時添衣，保持大便通暢。同時告知患者及家屬，術(shù)后切口常有異物感是正?，F(xiàn)象，一般3個月后會慢慢消失。

6 小結(jié)

快速康復(fù)理念是結(jié)合外科、麻醉、營養(yǎng)、護理等多學(xué)科的綜合治療理念，符合當(dāng)前外科學(xué)的發(fā)展趨勢。而醫(yī)院船海外開展醫(yī)療服務(wù)正需要以縮短住院日、減少并發(fā)癥、保證安全性為宗旨的服務(wù)理念。圍手術(shù)期護理在快速康復(fù)理念中是不可缺少且至關(guān)重要的一環(huán)，具體體現(xiàn)在患者入院后、手術(shù)前、圍手術(shù)期、術(shù)后以及出院時等一系列過程中。護理要點主要是:入院后對患者做好心理護理和健康教育;手術(shù)前禁食禁飲和腸道準(zhǔn)備要符合快速康復(fù)理念;圍手術(shù)期注意保持體溫和限制液體量;術(shù)后要強調(diào)早期活動和早期進(jìn)食，出院時也應(yīng)根據(jù)快速康復(fù)理念做相應(yīng)指導(dǎo)。

以上護理要點就是根據(jù)此次任務(wù)中在醫(yī)院船手術(shù)工作流程中快速康復(fù)理念的實際應(yīng)用總結(jié)出的。希望可以為以后醫(yī)院船開展海外醫(yī)療服務(wù)提供參考。同時，也希望以后在醫(yī)療服務(wù)任務(wù)中通過多次對快速康復(fù)理念的實踐應(yīng)用，能夠更完善地總結(jié)出符合我國醫(yī)院船醫(yī)療服務(wù)特點的快速康復(fù)護理模式。

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