于艷芳

手術(shù)中壓瘡的高危因素與預(yù)防進(jìn)展

于艷芳

壓瘡是身體局部由于壓力或復(fù)合剪切力、摩擦力作用而導(dǎo)致骨隆突處和皮下組織局限性損傷[1]，術(shù)中壓瘡是指在手術(shù)的特殊情況下，由于手術(shù)體位產(chǎn)生的對(duì)局部皮膚的壓力，受壓部位出現(xiàn)潮濕、硬結(jié)、水泡等[2]。有研究[3]顯示，23%的院內(nèi)壓瘡與手術(shù)有關(guān)。在手術(shù)過(guò)程中患者被安置成各種體位以配合手術(shù)，術(shù)中無(wú)法變換體位來(lái)緩解局部組織壓力，因此，手術(shù)患者是院內(nèi)壓瘡發(fā)生的高危人群[4]。一旦發(fā)生壓瘡不僅會(huì)加重患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至?xí)蚋腥径＜吧?，壓瘡的發(fā)生率也是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)之一，因此預(yù)防壓瘡十分重要?，F(xiàn)將手術(shù)中壓瘡的高危因素與預(yù)防進(jìn)展綜述如下。

1 術(shù)中壓瘡的危險(xiǎn)因素

術(shù)中壓瘡的主要因素有4種，即壓力、摩擦力、剪切力及潮濕。術(shù)中壓瘡的高危因素可分為內(nèi)在因素與外在因素[5]。魏革等[6]認(rèn)為，導(dǎo)致手術(shù)壓瘡的重要原因是身體重量的壓力作用于骨骼突出部位并持續(xù)一定時(shí)間，是多種因素相互作用的結(jié)果。

1.1 內(nèi)在因素

1.1.1 年齡 壓瘡發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，老年人軟組織彈性降低，皮下脂肪和皮脂腺減少，感覺(jué)功能衰退，保護(hù)性反射遲鈍，末梢循環(huán)不好，局部受壓后易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血缺氧導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)40歲以上患者的壓瘡發(fā)生率為40歲以下患者的6～7倍[7]。郭玲等[8]對(duì)16例手術(shù)中壓瘡患者進(jìn)行壓瘡發(fā)生單因素分析結(jié)果顯示，年齡<40歲壓瘡發(fā)生率為6.45%，年齡在40～59歲壓瘡發(fā)生率為7.87%，≥60歲壓瘡發(fā)生率為12.50%。

1.1.2 體重 患者體重與皮膚受壓程度呈正相關(guān)，壓瘡所承受的壓力是自身體質(zhì)量，當(dāng)患者體重大于75 kg時(shí)，臥床時(shí)體重對(duì)皮膚壓力增加易導(dǎo)致壓瘡的形成，而當(dāng)患者過(guò)于消瘦皮下缺少脂肪組織的有效保護(hù)，局部受壓后造成皮膚血管受壓，血液循環(huán)不良，也易發(fā)生壓瘡[9]。

1.1.3 疾病因素 患者因患有其他疾病時(shí)，氧供減少，反應(yīng)性充血延遲和血流閉塞，組織代謝明顯下降、修補(bǔ)組織所需要的蛋白質(zhì)不足等均可加重手術(shù)中受壓部位缺氧、缺血程度，是壓瘡發(fā)生的高危人群[10]。勞進(jìn)娟等[11]對(duì)133例高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行觀察評(píng)估，術(shù)后發(fā)現(xiàn)急性壓瘡3例，其中男1例，女2例。3例患者均為1期壓瘡，3例均合并糖尿病，其中2例合并冠心病。

1.2 外在因素

1.2.1 力學(xué)因素 導(dǎo)致術(shù)中壓瘡的力學(xué)因素包括垂直壓力、摩擦力、剪切力，對(duì)局部組織的持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的重要原因，手術(shù)患者因?yàn)樾枰M(jìn)行保護(hù)性約束，這些都限制了人的身體移動(dòng)和體位變換，易造成身體某些部位的長(zhǎng)時(shí)間受壓[12]。正常皮膚的毛細(xì)血管內(nèi)壓為2～4 kPa,長(zhǎng)達(dá)4 h的4.67 kPa以下壓力或不斷變化壓力下即使25.3 kPa達(dá)1 h也不至于出現(xiàn)組織改變，但如果9.3 kPa的壓力持續(xù)2 h就可能引起不可逆的細(xì)胞變化[13]。摩擦力作用于皮膚會(huì)直接損傷皮膚的角質(zhì)層，患者在平車上搬動(dòng)或手術(shù)床上活動(dòng)時(shí)皮膚隨時(shí)都可能受到床單表面的逆行阻力摩擦，增加了皮膚對(duì)壓瘡的敏感性。剪切力是指不同層次或部位的組織之間發(fā)生不同方向運(yùn)動(dòng)時(shí)而產(chǎn)生的一種力，剪切力對(duì)組織的損害作用在缺血性損傷學(xué)說(shuō)中最為明顯，可引起組織相對(duì)移位，能切斷較大區(qū)域的血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，可引發(fā)深部壞死[14]。壓瘡與患者個(gè)體對(duì)壓力和剪切力的耐受性也密切相關(guān)[15]。

1.2.2 麻醉因素 麻醉藥對(duì)組織有阻滯作用，使受阻滯部位以下血流減慢、血管擴(kuò)張、受壓部位失去正常的血液循環(huán)，麻醉時(shí)患者反應(yīng)遲鈍、感覺(jué)障礙，暫時(shí)喪失了對(duì)身體某些部位不適的反應(yīng)導(dǎo)致組織長(zhǎng)期缺氧，無(wú)氧代謝產(chǎn)物增加，極易形成壓瘡[16]。有資料報(bào)道[17]，55%的手術(shù)患者在手術(shù)麻醉時(shí)發(fā)生低氧血癥，引起組織血流下降20%～30%，均可增加壓瘡的危險(xiǎn)性。

1.2.3 手術(shù)時(shí)間與手術(shù)體位 手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，局部組織受壓處于缺血缺氧的狀態(tài)時(shí)間就越長(zhǎng)，壓瘡發(fā)生率就越高，苗素琴等[18]對(duì)6例神經(jīng)外科俯臥位手術(shù)患者出現(xiàn)壓瘡原因分析顯示，4例壓瘡患者手術(shù)時(shí)間為6.8 h，2例患者手術(shù)時(shí)間為3.4 h，手術(shù)時(shí)間>2.5 h是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)期。手術(shù)體位決定患者的受壓部位，不合理的手術(shù)體位不但會(huì)影響術(shù)中患者的呼吸循環(huán)功能，還會(huì)使受壓部位的壓力增加，提高了手術(shù)患者術(shù)中壓瘡的發(fā)生率[19]。

1.2.4 潮濕 皮膚長(zhǎng)時(shí)間暴露在潮濕的環(huán)境中，會(huì)出現(xiàn)酸堿度改變，表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，影響皮膚的防御功能，手術(shù)中體液、血液、消毒液、沖洗液流入受壓部位都會(huì)使皮膚潮濕，增加摩擦力而出現(xiàn)壓瘡[5]。

2 壓瘡的預(yù)防進(jìn)展

2.1 重視術(shù)前評(píng)估 積極評(píng)估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵，在大多數(shù)針對(duì)壓瘡的研究中顯示，95%的壓瘡是可以避免的[20]。周萍等[21]應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析法制定壓瘡失效模式調(diào)查表及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)壓瘡與術(shù)前訪視時(shí)評(píng)估不足有關(guān)。將術(shù)前患者訪視作為神經(jīng)外科手術(shù)前重要的護(hù)理工作，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，把手術(shù)中壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分級(jí)、量化，并制定改進(jìn)措施預(yù)防方法更加具有針對(duì)性，從而降低壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 合理擺放體位 正確的體位是進(jìn)行手術(shù)的必要條件，為患者擺放體位時(shí)，既要符合醫(yī)師操作需要，又要注意符合人體力學(xué)原理，避免拖、拉、推等動(dòng)作造成肢體皮膚受損導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。盡量保持患者的自然生理彎曲度，禁止身體懸空，肢體不可過(guò)度牽拉，防止神經(jīng)損傷，注意各種襯墊和支撐物的放置，保證著力點(diǎn)在增加接觸面積和改善襯墊物和支撐物的情況下將壓力降至最低，同時(shí)使用約束帶時(shí)要加襯墊，松緊能容4指為宜[22]。

2.3 提高手術(shù)室護(hù)士整體素質(zhì) 護(hù)理人員對(duì)壓瘡的知識(shí)儲(chǔ)備對(duì)壓瘡的防治效果有很大的影響，完善術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)理?？婆嘤?xùn)，提高手術(shù)室護(hù)理人員理論及操作水平，護(hù)士操作技術(shù)嫻熟，體位擺放規(guī)范，防護(hù)措施有效，提高配合質(zhì)量，使醫(yī)護(hù)密切配合，縮短手術(shù)時(shí)間是降低壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[23]。

2.4 選擇合適的護(hù)理用具 各種預(yù)防壓瘡的體位墊、防護(hù)用物不斷推陳出新，合理的使用可以有效降低機(jī)體局部組織所受壓力，預(yù)防術(shù)中壓瘡的發(fā)生。目前使用效果較好的體位墊是凝膠減壓墊，經(jīng)臨床研究證明，凝膠減壓墊與標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院床墊相比，可以降低60%的壓瘡發(fā)病率[24]。安普貼薄膜是一種無(wú)菌水膠體敷料，特點(diǎn)在于其內(nèi)含的水性物質(zhì)可吸收過(guò)多的創(chuàng)面分泌物形成凝膠，能加速受壓部位的血液循環(huán)，使受壓部位的缺血狀況得到改善，對(duì)受壓部位的皮膚起著有利的屏障作用[25]。徐小群等[26]通過(guò)對(duì)100例神經(jīng)外科側(cè)臥位手術(shù)患者使用凡士林和康惠爾潰瘍貼預(yù)防壓瘡進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)使用康惠爾潰瘍貼預(yù)防壓瘡的效果更好，對(duì)預(yù)計(jì)能在6 h內(nèi)完成的手術(shù)盡量采用凡士林紗布，既可以降低壓瘡的發(fā)生率，也可減輕手術(shù)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，手術(shù)時(shí)間大于6 h的手術(shù)，為減少壓瘡的發(fā)生可考慮采用康惠爾潰瘍貼。

2.5 注意術(shù)中保暖、防潮 手術(shù)患者皮膚暴露，大量的液體輸入，消毒皮膚和術(shù)中沖洗等均可使手術(shù)患者體溫低于常人，體溫下降后可引起血液循環(huán)不良繼發(fā)壓瘡。因此，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)體溫，為了預(yù)防患者術(shù)中發(fā)生低體溫現(xiàn)象，將手術(shù)室內(nèi)溫度控制在24 ℃為宜，使用保溫毯、棉被等保持患者的體溫，術(shù)中輸入的液體應(yīng)加溫至37 ℃左右，使用溫鹽水沖洗腹腔，沖洗時(shí)防止沖洗液弄濕床單位，保持身體干燥。

3 小 結(jié)

手術(shù)壓瘡形成的因素十分復(fù)雜，預(yù)防手術(shù)中壓瘡是手術(shù)室護(hù)理工作的重點(diǎn)難點(diǎn)，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)從每個(gè)細(xì)節(jié)做起，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面詳細(xì)的評(píng)估，針對(duì)患者的情況制定預(yù)防計(jì)劃，正確安置患者體位、選用合理的體位護(hù)理器具，保護(hù)受壓部位的皮膚以及保持患者體溫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)壓瘡的危險(xiǎn)因素，做到及時(shí)處理就能將術(shù)中壓瘡的發(fā)生率降至最低，提高手術(shù)室整體護(hù)理質(zhì)量。

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(本文編輯 崔蘭英)

301800 天津市 天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室

于艷芳：女，本科，主管護(hù)師，副護(hù)士長(zhǎng)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.09.012

2014-08-29)