李 冰

·綜述與講座·

臨床護(hù)士掌握?？萍膊≈R能力的培訓(xùn)設(shè)計

李 冰

隨著分級醫(yī)療將90%病人留在基層醫(yī)院、提升病人就醫(yī)感受的醫(yī)改新政逐步實施，如何提升臨床護(hù)士專業(yè)內(nèi)涵，使護(hù)士協(xié)同醫(yī)師參與病人診療全過程，醫(yī)護(hù)之間專業(yè)和諧合作，提高病人療效；如何深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理，為病人提供同質(zhì)化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，筆者認(rèn)為提高護(hù)士的核心執(zhí)業(yè)能力，提高臨床護(hù)士專業(yè)內(nèi)涵是其關(guān)鍵。而如何以最科學(xué)有效的方式提高臨床護(hù)士掌握疾病相關(guān)知識，是成就臨床護(hù)士專業(yè)內(nèi)涵的基礎(chǔ)。面對這一管理難題，筆者通過在多家醫(yī)院的臨床調(diào)研分析，將需要護(hù)士掌握的?？萍膊∠嚓P(guān)知識，分析整理成12個維度，并以圖解形式制作書寫，以其全面、簡潔、方便、易于掌握的特點，作為培訓(xùn)學(xué)習(xí)文本的工具，在多家醫(yī)院推廣實施效果顯著，現(xiàn)介紹如下。

1 轉(zhuǎn)換臨床專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)考核視角

做好診療病人全過程的第一道防線，為醫(yī)師提供最及時可靠的病人信息，為醫(yī)師醫(yī)囑安全把關(guān)，與醫(yī)師協(xié)同提高病人診療效果，真正解放醫(yī)師，做醫(yī)院主人，讓醫(yī)師放心發(fā)揮醫(yī)療資源作用，這是中國護(hù)士必須走的一條國際化專業(yè)護(hù)士之路。面對快速增加的醫(yī)護(hù)隊伍，低年資護(hù)士逐漸增加，對不同年資護(hù)士的分層級專業(yè)培訓(xùn)與管理，是當(dāng)前護(hù)理質(zhì)量管理的關(guān)鍵[1]。

但在臨床護(hù)理管理實踐中，仍存在著嚴(yán)重的誤區(qū)，即對各年資、各層級的護(hù)士均常年、反復(fù)進(jìn)行基本知識與基本技能的培訓(xùn)考試，并且培訓(xùn)內(nèi)容簡單，培訓(xùn)方式僵化，考核頻率過高，導(dǎo)致各層級臨床護(hù)士將過多精力放在最基本、最常識的知識技能考試考核中，不但浪費(fèi)了高年資護(hù)士的寶貴時間，也導(dǎo)致各層級臨床護(hù)士產(chǎn)生嚴(yán)重的職業(yè)倦怠情緒，影響護(hù)士隊伍的穩(wěn)定性，影響醫(yī)護(hù)協(xié)同提高病人療效的專業(yè)宗旨。

如何系統(tǒng)、科學(xué)、有效地提升護(hù)士的專業(yè)知識內(nèi)涵，提高各專業(yè)護(hù)士?？萍膊∮^察判讀能力，筆者建議：第一，護(hù)士學(xué)校要加強(qiáng)基礎(chǔ)知識及基本技能教學(xué)質(zhì)量，提高護(hù)生的整體水平。第二，護(hù)士注冊應(yīng)像醫(yī)師一樣加試基本技能操作部分，從根源上杜絕基本技能不掌握的護(hù)士流向醫(yī)院。第三，醫(yī)院開展分層級培訓(xùn)管理，對工作3年以上專業(yè)護(hù)士，只檢查抽考其基本操作技能有缺欠的部分，而不是反復(fù)全面培訓(xùn)考試，將技能培訓(xùn)重點放在新業(yè)務(wù)、新技術(shù)中，避免護(hù)士培訓(xùn)的無效、重復(fù)勞動，讓廣大臨床護(hù)士將更多精力用于研究疾病、護(hù)理病人，這既是臨床護(hù)士專業(yè)性質(zhì)的回歸，又可促進(jìn)醫(yī)護(hù)合作，提升臨床專業(yè)護(hù)士疾病護(hù)理能力。

2 專業(yè)護(hù)士疾病相關(guān)知識培訓(xùn)維度的設(shè)計

疾病相關(guān)知識的掌握既是深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是臨床專業(yè)護(hù)士提高專業(yè)能力的難點。當(dāng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的評價標(biāo)準(zhǔn)中管理規(guī)范及工作模式基本解決之后，提升臨床護(hù)士專業(yè)知識內(nèi)涵就成為最重要的管理責(zé)任，也是提升臨床專業(yè)護(hù)士提升疾病護(hù)理能力最需要改進(jìn)的環(huán)節(jié)。

對于臨床護(hù)士專科疾病相關(guān)知識學(xué)習(xí)路徑，筆者2013年出版的《內(nèi)科疾病動態(tài)護(hù)理圖解》一書中[2]，采用了將每種疾病按照跨專業(yè)合作的思路分解為12個維度，并制定出簡潔清晰的文字指引資料，方便閱讀、檢索及掌握。具體如下：

2.1 掌握專科疾病相關(guān)知識 本?？谱o(hù)士應(yīng)熟悉每種疾病概念、發(fā)病機(jī)制、疾病癥狀體征與病理變化關(guān)系，有助于專業(yè)護(hù)士深入思考病人患的是什么病，促使護(hù)士了解病人的職業(yè)、文化、社會環(huán)境與發(fā)病的關(guān)系，病人出現(xiàn)的癥狀體征與發(fā)病機(jī)制之間關(guān)系，哪種癥狀是嚴(yán)重的病理變化產(chǎn)生的，可能會出現(xiàn)什么樣的后果。一名了解疾病相關(guān)知識的護(hù)士，會更主動地觀察護(hù)理病人，正確的判斷疾病潛在風(fēng)險。

2.2 疾病檢查化驗判讀能力 隨著科技信息化的發(fā)展，疾病診斷的準(zhǔn)確性更多來自于檢查、化驗的信息數(shù)據(jù)。作為專業(yè)護(hù)士應(yīng)掌握本專科疾病一些特殊檢查化驗正常及異常值，掌握標(biāo)本準(zhǔn)確的采集時間及要求，作為診斷依據(jù)各項檢查數(shù)據(jù)的變化、影像改變與癥狀體征及病情的關(guān)系。當(dāng)危急值出現(xiàn)時可能發(fā)生什么樣的嚴(yán)重后果；如何在第一時間向醫(yī)師報告或提示處理等。如急性胰腺炎檢查化驗判讀能力包括血、尿淀粉酶與發(fā)病時間情況；低血鈣、高血糖、白細(xì)胞升高情況；輔助檢查B超、X線、CT、MRI檢查情況等。

2.3 疾病急性期護(hù)理路徑 各種疾病的發(fā)生發(fā)展都是一個動態(tài)變化的過程。疾病急性期的病人，病情危重、變化快，治療、護(hù)理問題多，特別是一些病情兇險病人，護(hù)理要求及難度高，需要依據(jù)循證醫(yī)療護(hù)理路徑，高效、及時護(hù)理。急性期病人需要及時、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑、密切觀察病情。如急性胰腺炎，需要對消化系統(tǒng)、生命體征、有無黃疸、有無出血癥、意識狀態(tài)及尿量、病人睡眠、飲食等進(jìn)行專業(yè)的護(hù)理與系統(tǒng)觀察。

2.4 疾病穩(wěn)定期護(hù)理路徑 經(jīng)過急性期治療護(hù)理后，多數(shù)病人病情會趨于平穩(wěn)，但穩(wěn)定期病人仍需要密切觀察，精心護(hù)理，及時發(fā)現(xiàn)病情波動及變化。在臨床護(hù)理?？浦?，度過急性期及趨于穩(wěn)定期的病人護(hù)理，對專業(yè)護(hù)士提出了更全面的護(hù)理要求。制定不同病種的個性化護(hù)理路徑，各級專業(yè)護(hù)士做好穩(wěn)定期病人護(hù)理，是鞏固療效，促進(jìn)治愈，做好病情觀察及康復(fù)指導(dǎo)的前沿哨兵。

2.5 疾病恢復(fù)期護(hù)理路徑 ?？撇∪瞬∏榉€(wěn)定后，護(hù)士的護(hù)理路徑需要及時調(diào)整，飲食、心理、康復(fù)訓(xùn)練等工作要及時開展，讓病人保持恢復(fù)的效果，并做好出院后健康指導(dǎo)。不同疾病有不同的指導(dǎo)內(nèi)容，這個階段病人要注意個性化指導(dǎo)，有的放矢的交流，特別是慢性病管理的指導(dǎo)，延續(xù)護(hù)理指導(dǎo)，避免對恢復(fù)期病人的護(hù)理缺失，導(dǎo)致恢復(fù)期病人消極等待出院。

2.6 疾病?？朴盟幹R 住院病人的給藥是治療的重要手段，一名專業(yè)護(hù)士對本?？萍膊∮盟幭嚓P(guān)知識的掌握及把控能力，既是病人用藥安全的保證，也是醫(yī)師開處方藥的安全保證[3]。而在臨床實踐中，護(hù)士們多數(shù)憑經(jīng)驗、習(xí)慣或者是所謂老師的指導(dǎo)進(jìn)行臨床給藥操作，不善于深入了解本?？朴盟幍南嚓P(guān)知識，如藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)特點、藥理作用，使用方法、注意事項、配伍禁忌等，缺乏養(yǎng)藥物使用前仔細(xì)研讀藥物說明書的習(xí)慣，影響到用藥安全的把關(guān)作用。

2.7 疾病緊急病情變化處理 任何住院病人在疾病的各階段，無論是在急性期還是在穩(wěn)定期，都有可能發(fā)生緊急病情變化的風(fēng)險，及時、快速的采取有效的搶救措施，醫(yī)護(hù)一體的急救配合，才是保障病人生命安全的前提。各臨床專科應(yīng)注意提煉本?？瞥Ｒ姴》N的緊急病情變化的臨床表現(xiàn)，緊急搶救措施，常見用藥方案，護(hù)士長需做好本?？瞥Ｒ姴》N的緊急病情變化應(yīng)急預(yù)案和?？萍膊【o急病情變化處理流程，開展醫(yī)護(hù)合作的緊急搶救演練，保證在病人發(fā)生緊急病情變化時，能有效搶救、有機(jī)配合，最大限度的保障危急病人生命安全。

2.8 病人病情觀察重點 能判斷出每位病人觀察重點， 嚴(yán)密觀察病人病情變化，100%掌握病人病情，對入院病人實施動態(tài)監(jiān)護(hù)，這是每位病人住院的需要，也是專業(yè)護(hù)士的重要責(zé)任。不同的病人病情特點不同，疾病輕重程度、癥狀體征、患者自我感受也有不同，作為專業(yè)護(hù)士要有能力掌握每種疾病的觀察重點。如重癥胰腺炎病人的手術(shù)前、手術(shù)后、恢復(fù)期的觀察的重點是完全不同的，作為專業(yè)的普外護(hù)士應(yīng)具有確定每種疾病觀察重點能力。

2.9 病人風(fēng)險評估及預(yù)警 按照J(rèn)CI及我國醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，對病人風(fēng)險評估及預(yù)警能力是專業(yè)護(hù)士的重要能力，如入院病人的風(fēng)險評估、壓瘡、墜床、跌倒、生活自理能力、疼痛，每個病種嚴(yán)重并發(fā)癥觀察判斷能力等。如胰腺炎術(shù)后并發(fā)癥為出血和感染，專業(yè)護(hù)士首先要掌握每種疾病、每位病人潛在風(fēng)險，早期判斷、及早采取防范措施，保證病人安全，保證護(hù)理安全。

2.10 疾病與病人交接重點 病人交接是保證病人安全及護(hù)理連續(xù)性的重要核心制度。每種疾病病人均存在入院時門診或急診與病房護(hù)士交接、護(hù)士上下班交接、醫(yī)護(hù)間交接、病人手術(shù)前后交接、手術(shù)室與病房間病人交接、病人院內(nèi)外轉(zhuǎn)運(yùn)交接。高質(zhì)量交班不但能保證病人安全，也利于下班護(hù)士的連續(xù)護(hù)理。如交班者向接班者交的內(nèi)容主要為：患者重要病情及癥狀、重要檢查化驗情況、治療措施、用藥情況及效果、護(hù)理問題、措施及效果、患者自我感覺、心理狀況及需求，本班已完成及需下一班完成的工作、醫(yī)師要求等。接班護(hù)士查看重點與順序主要為：患者狀況、生命體征、監(jiān)測參數(shù)、進(jìn)行中治療措施。在護(hù)理管理環(huán)節(jié)，護(hù)士長或上級護(hù)師主要工作內(nèi)容為：如何與患者溝通、了解夜交班者夜間病人護(hù)理質(zhì)量，了解接班者是否關(guān)注了重點、對夜間質(zhì)量沒做到位的問題是否與夜班溝通，護(hù)士長應(yīng)注重觀察了解關(guān)鍵質(zhì)量問題，并給予指導(dǎo)。

2.11 疾病與病人健康及康復(fù)指導(dǎo) 病人健康指導(dǎo)包含住院期間及出院后的相關(guān)健康指導(dǎo)，內(nèi)容主要為疾病及并發(fā)癥預(yù)防、用藥、活動、飲食、心理、居家療養(yǎng)等，應(yīng)貫穿于病人住院治療全過程。在醫(yī)院管理規(guī)范化管理中，病人住院日越來越短，病情穩(wěn)定后或手術(shù)后早期回歸家庭進(jìn)行康復(fù)成為常態(tài)。護(hù)士不僅要注意對病人實施住院期間的健康指導(dǎo)，早期康復(fù)，對病人進(jìn)行家庭療養(yǎng)指導(dǎo)也成為護(hù)士指導(dǎo)能力的重要組成部分。通過護(hù)士的專業(yè)指導(dǎo)和鼓勵，使病人掌握自己所患疾病的康復(fù)、居家護(hù)理方法、注意事項，病人能早期適應(yīng)回歸家庭生活，使更多的病人能治愈、能自我管理，是專業(yè)護(hù)士最高護(hù)理目標(biāo)。作為護(hù)士長應(yīng)為護(hù)士制定可操作的不同疾病、不同病人的?？平】抵笇?dǎo)或指引，培養(yǎng)護(hù)士具有專業(yè)的健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、居家護(hù)理的教育指導(dǎo)示范能力。促使責(zé)任護(hù)士積極與管床醫(yī)師研究了解所負(fù)責(zé)病人護(hù)理要求，按照病種、病情制定出院期病人護(hù)理路徑及康復(fù)指導(dǎo)，為延續(xù)護(hù)理奠定基礎(chǔ)。

2.12 疾病與病人護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 在?？萍膊∽o(hù)理中，基本制定了各種疾病護(hù)理常規(guī)，但較少制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，在這個環(huán)節(jié)上也是與醫(yī)療相比缺欠的地方，醫(yī)療有診斷標(biāo)準(zhǔn)，也有治愈標(biāo)準(zhǔn)，而護(hù)理沒有。護(hù)理管理者習(xí)慣對護(hù)理質(zhì)量檢查以單項質(zhì)量為標(biāo)準(zhǔn)，如基礎(chǔ)護(hù)理、一級護(hù)理、各種技能操作、皮膚管道護(hù)理等，而專科疾病護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)注重的是疾病及病人護(hù)理重點質(zhì)量及病人療效。只有制定了專科疾病護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立?？萍膊∽o(hù)理質(zhì)量評價機(jī)制，才有利于引導(dǎo)護(hù)士以病人為中心的整體護(hù)理質(zhì)量，才有利于提高專業(yè)護(hù)士?？萍膊∽o(hù)理能力，才能使護(hù)士在病人診療全過程中發(fā)揮作用。

3 提升臨床專業(yè)護(hù)士疾病相關(guān)知識的培訓(xùn)與管理方法

一名臨床合格的專業(yè)護(hù)士，應(yīng)具備獨立、熟練、專業(yè)的護(hù)理?？撇∪说哪芰?，可以承擔(dān)疑難、危重病人護(hù)理，并能按照醫(yī)師要求、病人需要、護(hù)理管理要求達(dá)到疾病護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。這個目標(biāo)也是護(hù)理管理的最高目標(biāo)，臨床?？谱o(hù)士所有能力中最重要的能力就是?？萍膊∽o(hù)理能力。只有培養(yǎng)出更多?？谱o(hù)理專家，護(hù)理才能成其為受尊重的專業(yè)。

在培養(yǎng)臨床專業(yè)護(hù)士護(hù)理能力、掌握疾病相關(guān)知識這項重點業(yè)務(wù)管理工作中，按照以上12個?？萍膊∠嚓P(guān)知識維度書寫出圖解形式，每個?？瓶梢圆扇≈饌€疾病集中學(xué)習(xí)的方法，如1個臨床科室主要病種有6個，那么我們一個季度重點學(xué)1個病種，大家將這6個病種的12個維度知識分給不同護(hù)士，每位護(hù)士集中整理、講解自己負(fù)責(zé)那部分，然后整理成圖解式版本，利用短會、晨會、護(hù)理查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等形式給大家總結(jié)講解，并結(jié)合本病房住院病人具體情況分析，護(hù)士長可采用請醫(yī)師討論病例的模式，培訓(xùn)引導(dǎo)責(zé)任護(hù)士將疾病相關(guān)知識與病人疾病相關(guān)信息緊密結(jié)合進(jìn)行思考、討論、學(xué)習(xí)，鼓勵專業(yè)護(hù)士系統(tǒng)及邏輯思維，分析判斷能力，在病人交接、醫(yī)護(hù)一體查房，危重及大手術(shù)病人討論等方式，達(dá)到與醫(yī)師同步、與病人同行、與檢查化驗同思考的良好習(xí)慣，提高專業(yè)知識內(nèi)涵，參與病人診療全過程，改善病人護(hù)理結(jié)局，培養(yǎng)出更多專家型專業(yè)護(hù)士。

[1] 林海紅.護(hù)士分層級管理模式對提高護(hù)理管理質(zhì)量的作用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(20):1836-1838.

[2] 李 冰.閆 革，韋利菊.內(nèi)科疾病動態(tài)護(hù)理圖解[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：1-257.

[3] 王晨霞，韓 琳，鐘月歡.護(hù)士安全用藥體驗的研究[J].中國護(hù)理管理，2013，13(3)：72-74.

(本文編輯 陳景景)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.09.008

2015-08-24)