王麗珊　張　楊　周曉娟　徐　建　嚴　激

經室間隔穿刺植入CRT-D患者1例的圍手術期護理

王麗珊張楊周曉娟徐建嚴激

總結1例擴張型心肌病、完全性左束支傳導阻滯伴有冠狀竇開口畸形的患者經室間隔穿刺植入CRT-D的圍手術期護理。要點包括:術前減輕心臟負荷,手術風險告知,術后心電監(jiān)護的變化,并加強切口出血、皮下血腫等并發(fā)癥的觀察。通過經室間隔穿刺植入CRT-D及規(guī)范護理?；颊叩男墓δ芮闆r得到改善,有效的提高了患者的生存率及生活質量。

經室間隔穿刺CRT-D擴張型心肌病圍手術期護理

擴張型心肌病(DCM)是指左心室或雙心室心腔擴大和收縮功能障礙，伴或不伴充血性心力衰竭，病死率較高［1］。隨著擴張型心肌病的病程發(fā)展，左右心室收縮不同步，使心力衰竭的臨床癥狀逐漸加重。植入帶心臟復律除顫功能的CRT裝置(CRT-D)治療，可恢復左右心室的同步激動，實現(xiàn)心臟收縮的再同步，改善心功能［2］，是終止惡性心律失常及近年來治療心力衰竭的有效辦法。我科為1例擴張型心肌病、完全性左束支傳導阻滯、心功能Ⅳ級伴冠狀竇開口畸形的患者以CRT-D治療，取得較好效果，現(xiàn)報道如下:

1　臨床資料

患者男，65歲，因“反復悶喘7年，再發(fā)伴加重1周”于2014年8月1日收住院，診斷為“擴張型心肌病，完全性左束支傳導阻滯，心功能Ⅳ級，心源性休克，肺部感染”。入院時，患者表情淡漠，顏面部浮腫伴口唇青紫，皮膚濕冷，肢端發(fā)紺，呼吸急促，兩肺呼吸音粗糙，肺底可聞及濕性啰音，肝頸返流征陽性，雙下肢輕中度浮腫，心電圖顯示:竇性心律，完全性左束支傳導阻滯，血壓86/60 mmHg，心臟彩超提示:LVEDd 81mm，LAD 54mm，LVEF:0.32。醫(yī)囑予以積極利尿、強心、擴管、抗炎、減輕心臟負荷等治療，患者有CRT-D植入指征，但患者冠狀竇開口畸形，于8月12日在DSA室經室間隔穿刺后植入左室電極，成功植入CRT-D。術后第3天患者可在床邊活動，血壓控制在95～110/60～75mmHg。術后10天患者出院。

2　護　理

2.1術前護理

2.1.1心理護理該患者冠狀竇開口畸形，反復出現(xiàn)心慌氣促，患者自身年齡偏大，此外考慮到CRT-D起搏器植入價格昂貴，患者及其家屬擔心費用及植入效果，使他們顧慮重重，因此，作為醫(yī)護人員，應當向患者及其家屬講解手術的方法、過程及手術的必要性、起搏器植入的意義，使患者及其家屬了解其手術相關情況。同時也可向患者介紹同病室植入起搏器的相關案例，以減少患者的緊張情緒，使其積極配合治療。

2.1.2一般護理術前完善相應的實驗室檢查。術前2～3天訓練患者床上排便，以避免術后因為臥床導致排便困難。術前給予抗生素皮試，術前晚保證患者充足的睡眠，術前6～8h禁食水，進入導管室前囑其排空大小便，建立靜脈通道，保證術中用藥，因術中術者需站在患者左側予患者左上肢植入三腔起搏器，因此盡量在右側肢體建立靜脈通道。

2.2術后護理

2.2.1預防左室血栓發(fā)生本例經室間隔穿刺到左心室后植入左室電極，易引起左室血栓、冠狀動脈分支損傷。術后予華法林2.5mg Qd 口服，密切監(jiān)測患者PT-INR的結果，保持PT-INR在2.0～3.0之間，術后3～4天查一次，穩(wěn)定后每月查一次，若出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血、切口滲血等情況，要及時匯報醫(yī)生，及時調整藥物用量。

2.2.2病情觀察術后24h內予心電血壓監(jiān)測，觀察患者的心律、心率、心電圖波形變化，有無呼吸困難，觀察術側肢體末梢血運情況，術后立即行床邊心電圖，觀察起搏器的起搏與感知功能是否良好及QRS波形，每30min記錄患者心率、血壓、呼吸一次，病情平穩(wěn)后可改為每1h記錄一次。

2.2.3切口護理由于術后口服華法林，要密切觀察切口有無滲血、血腫，術后予0.5kg沙袋間斷壓迫切口2～3天，該患者于術后第1天更換敷料時有少許滲血，予沙袋間斷壓迫止血，24h后未再出現(xiàn)滲血。因CRT-D起搏器體積比較大，術后應密切觀察切口處有無紅、腫、熱、痛、滲血、滲液等癥狀，保持切口處敷料干燥，如有異常及時匯報醫(yī)生處理。術后第1天更換敷料，7天可拆線。

2.2.4預防感染術后常規(guī)使用抗生素，嚴格執(zhí)行無菌操作，更換敷料時觀察有無紅腫現(xiàn)象。該患者術后第1天體溫最高38.7℃，定時監(jiān)測體溫，加用抗生素，適量的補液及營養(yǎng)支持，完善血常規(guī)等檢查，術后第2天至出院體溫均在正常范圍。減少家屬陪客的探視，保證病房內環(huán)境舒適安靜。

2.2.5并發(fā)癥的觀察及護理①急性心包填塞:若穿刺中刺破室間隔周圍血管易引起心包填塞，因此術中及術后需嚴密監(jiān)測，觀察患者心率、血壓、面色等情況，觀察患者有無出現(xiàn)突然大汗淋漓、心率增快、血壓下降、補液后血壓不升等情況［3］，如發(fā)生心包填塞一般需進行心包穿刺引流，如出血持續(xù)不止，應盡快行外科治療。②房室傳導阻滯或束支傳導阻滯:因室間隔部位的傳導系統(tǒng)組織豐富，手術中導管刺激存在，如果影響到了房室傳導系統(tǒng)，會出現(xiàn)束支傳導阻滯或房室傳導阻滯，因此術中及術后需持續(xù)的心電監(jiān)護，嚴密觀察心律及心率的變化，備好搶救藥品、除顫儀、臨時起搏器等搶救用物，密切觀察病情。③電極脫位:術后選擇正確體位，行床邊心電圖，予心電監(jiān)護，觀察心率、心律變化、QRS波形等以了解起搏器工作情況，如有異常及時匯報醫(yī)生處理。④囊袋感染:術后立即予沙袋壓迫切口處，觀察沙袋位置是否正確妥當，觀察切口處皮膚張力、皮膚顏色、溫度、傷口局部有無波動感、紅腫熱痛及有無淤血情況［4］。

2.2.6飲食與活動護理術后囑患者正常進食，多食清淡易消化、高蛋白、高維生素、高纖維素食物，促進傷口愈合，同時也可保持大便通暢防止便秘，囑患者盡量避免產氣的食物如牛奶、豆?jié){等。術后囑其多飲水800～1000ml，以利于造影劑排出。術后患者平臥，術肢肩關節(jié)制動，指導患者健側肢體及雙下肢床上活動，以預防下肢靜脈血栓形成，同時也可緩解患者平臥導致腰部不適感，24h后可抬高床頭15℃～30℃，術后第3天可下床活動，活動應循序漸進，在室內輕度活動，避免用力咳嗽、以免電極脫位。

2.3出院指導

2.3.1活動指導活動循序漸進，術側肢體1個月內避免大幅度活動、避免術側手臂舉高過頭或過伸等動作［5］，術肢不可負重，不能搬運重物。洗澡時不可用力摩擦手術部位，盡量用健側肢體完成洗漱等基本生活需求，以防止電極移位，活動應以不勞累為宜。日常生活中應遠離高磁場、避免接近高壓電、雷達、微波爐、電磁爐等，交代日常生活中使用手機、剃須刀等盡量在健側肢體部位完成。

2.3.2隨訪出院時給患者填寫起搏器植入卡，并注明起搏器植入時間、類型、患者的姓名、聯(lián)系電話等以方便隨訪，給患者起搏器出院指導書及起搏器健康指導宣傳冊，教會患者自數脈率，每日早晚各一次，若連續(xù)出現(xiàn)自數脈搏與起搏器設定的頻率相差上下10%或出現(xiàn)未植入起搏器前的相應癥狀，如心慌、胸悶、頭暈、黑朦等或放電現(xiàn)象或起搏器安裝處傷口出現(xiàn)明顯紅腫現(xiàn)象，應及時到醫(yī)院復查。出院后1個月、3個月、6個月要按時到醫(yī)院去隨訪，以便監(jiān)測起搏器的感知功能及起搏器運行狀況，如有電池耗竭或起搏器失靈，應增加隨訪次數。

通過對本例患者的護理，我們認為:除了術前要做好術前宣教，術后按一般CRT-D植入術的護理以外，更要著重于術后切口采用間斷壓迫的方法，并口服華法林抗凝治療，來防止左室血栓的發(fā)生，對提高患者生活質量有著重要意義。

1楊英珍,陳瑞珍.擴張型心肌病發(fā)病機制和治療的研究新動向 ［J］.中華心血管病雜志,2006,3(34)：196～197.

2林克敏.慢性心力衰竭心臟同步化治療14例圍術期護理［J］.齊魯護理雜志,2010,16(21)：4～6.

3汪芳,孫寶貴,何奔,等.心臟介入治療合并急性心包填塞的早期識別和處理［J］.中國臨床醫(yī)學,2006,13 (6):S90～S91.

4金海英,荊麗敏,王向黨,等.永久性心臟起搏器置入術后囊袋感染原因分析及護理［J］.現(xiàn)代臨床護理,2009,S(5):32～39.

5陳艷,李雪峰,鄭秋璐.永久起搏器植入術后護理及健康指導［J］.基層醫(yī)學論壇,2012,16(15):19S1～19S2.

/(編審:任春霞）

Perioperative Nursing of One Case CRT-D Undergoing Ventricular Septal Puncture Implant

Anhui Provincial Hospital,Hefei 230036,Anhui
WANG Li-shan， ZHANG Yang， ZHOU Xiao-juan， et al

1 cases of dilated cardiomyopathy， complete left bundle branch block with coronary sinus CRT-D opening by Ventricular septal puncture in patients with abnormal implantation of perioperatiVe nursing. Highlights include: lightening heart loadon the preoperatiVe， operatiVe risk disclosure， changes in cardiac monitoring and strengthen obserVation of wound complications such as bleeding， subcutaneous hematoma. Through the implantation of Ventricular septal puncture CRT-D， patients ' heart function improVed， effectiVe improVed patient surViVal and quality of life.

Transseptal Puncture;CRT-D;Dilated Cardiomyopathy;PerioperatiVe Nursing

【中國分類號】R473.5A

1671-S054(2015)05-010S-02

安徽省立醫(yī)院南區(qū)心內科二病區(qū)合肥230036

2015-06-27收稿，2015-08-15修回