萬學(xué)英，劉化俠，呂春明，張雪芹，薛雅卓，楊茜茜

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式、人口老齡化和衛(wèi)生制度改革催生了社區(qū)護士，社區(qū)護士在社區(qū)兼顧臨床護理和初級衛(wèi)生保健服務(wù)［1］。我國隨著人口老齡化的日益加劇，空巢老人和留守兒童的大量增加，突發(fā)災(zāi)害、疾病的襲擊和緊急救護的需要［2］以及慢性病患病率呈“井噴”式爆發(fā)［3］等各種因素和現(xiàn)象的存在，亟待發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。社區(qū)護理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的重要內(nèi)容之一。國務(wù)院在《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》中指出：教育部門負(fù)責(zé)全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)護理學(xué)科教育，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技能作為醫(yī)學(xué)教育的重點內(nèi)容。2009年教育部護理學(xué)專業(yè)教學(xué)指導(dǎo)委員會組織專家制定的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——護理學(xué)專業(yè)（討論稿）》中將社區(qū)護理作為護理專業(yè)必修課之一，明確規(guī)定社區(qū)護理實習(xí)2周～4周［4］?；诖?，我校在2010級護理本科畢業(yè)生186人的畢業(yè)實習(xí)過程中增加了2周的社區(qū)護理實習(xí)環(huán)節(jié)，但在組織實施過程中遇到了一些障礙，現(xiàn)介紹如下。

1 前期工作

1.1 在參考相關(guān)文件和調(diào)查基礎(chǔ)上制定社區(qū)護理實習(xí)大綱和要求 為使學(xué)生具有預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計劃生育技術(shù)指導(dǎo)等綜合服務(wù)能力，我校的社區(qū)護理實習(xí)大綱參考衛(wèi)生部關(guān)于建設(shè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)，在調(diào)查社區(qū)護理實踐教學(xué)基地社區(qū)護理服務(wù)人員的基礎(chǔ)上制定社區(qū)護理實踐教學(xué)目標(biāo)、計劃、方法、內(nèi)容和要求。

1.2 社區(qū)護理實習(xí)的安排和實習(xí)基地的落實 社區(qū)護理實習(xí)基地主要由學(xué)院聯(lián)系，部分學(xué)生由于就業(yè)需要在生源地進行臨床實習(xí)的自行聯(lián)系?？紤]到我校學(xué)生在濟南和泰安實習(xí)的人數(shù)較多以及住宿的便利性，社區(qū)護理實習(xí)基地主要設(shè)在濟南和泰安兩地，實習(xí)護生在臨床實習(xí)結(jié)束后回校參加為期2周的社區(qū)護理實習(xí)。我校自2005年—2007年在泰安市陸續(xù)篩選基礎(chǔ)條件較好、“六位一體”功能到位的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（有2個社區(qū)曾被評為全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）作為社區(qū)護理見習(xí)基地，并與他們簽訂合作協(xié)議，明確實踐內(nèi)容，落實教學(xué)計劃。4個社區(qū)被作為我校護理本科生實習(xí)基地。濟南市選擇的社區(qū)護理實習(xí)基地為天橋區(qū)北園辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

1.3 與社區(qū)護理實踐教學(xué)基地共同開展社區(qū)護理帶教培訓(xùn) 有研究表明，帶教老師的能力和水平一定程度上可決定和限制實習(xí)生臨床思維培養(yǎng)的速度和程度［5］。因此，為做好社區(qū)護理實習(xí)帶教，我校采取以下方法開展社區(qū)護理帶教培訓(xùn)。①分別在濟南、泰安兩地組織社區(qū)護理實習(xí)基地以及兩地綜合實習(xí)醫(yī)院的負(fù)責(zé)人和帶教老師召開帶教協(xié)調(diào)會，在會議上說明社區(qū)護理實習(xí)的必要性和重要性，請社區(qū)護理專業(yè)教師就社區(qū)護理實習(xí)大綱的內(nèi)容和要求做了詳細說明，同時邀請綜合醫(yī)院帶教的優(yōu)秀教師介紹了帶教經(jīng)驗。②為各實踐教學(xué)基地的交流搭建平臺：我校連續(xù)4年分別邀請濟南和泰安承擔(dān)護理本科、?？埔娏?xí)及實習(xí)教學(xué)任務(wù)的醫(yī)院、社區(qū)和精神科等實習(xí)基地的帶教老師在學(xué)院參加“見習(xí)、實習(xí)研討會”，請帶教經(jīng)驗豐富的教師介紹經(jīng)驗，然后代表們各抒己見，取長補短。③以區(qū)域為單位將社區(qū)護理實習(xí)基地與臨床帶教規(guī)范的綜合醫(yī)院結(jié)對子，點對點進行參觀、培訓(xùn)。④邀請國內(nèi)外護理專家舉辦臨床教學(xué)研討會，免費培訓(xùn)帶教師資。

2 實施過程和結(jié)果

2.1 實施過程 我校社區(qū)護理實習(xí)是以小組為單位進行實習(xí)，每個實習(xí)點8名～10名護生，護生間相互照應(yīng)而且相對安全。自行聯(lián)系社區(qū)護理實習(xí)點的學(xué)生，由學(xué)院向護生發(fā)放實習(xí)介紹信，實習(xí)點出具接收函，護生入點實習(xí)。學(xué)院教師在護生前往實習(xí)點報到前、報到后通過電話、E－mail、QQ群等形式與實習(xí)點教師、護生密切聯(lián)系以保證護生安全。實習(xí)中，教師會對護生的實習(xí)情況進行抽查。抽查時間一般選擇在實習(xí)初期和實習(xí)中期；實習(xí)地在泰安市區(qū)的教師會前往實習(xí)地向護生和帶教教師了解護生的實習(xí)情況，如對教師的帶教是否滿意、已經(jīng)實習(xí)了哪些項目、哪些項目在實習(xí)中存在困難、帶教教師對實習(xí)護生的看法及對實習(xí)指導(dǎo)手冊內(nèi)容的意見等；對在濟南和生源地實習(xí)的護生主要以電話詢問為主，抽查內(nèi)容類似。并就護生反饋的問題及時與實習(xí)點帶教教師溝通，協(xié)商解決。

2.2 結(jié)果

2.2.1 實習(xí)時間 26人在2013年10月實習(xí)社區(qū)護理，79人在2014年5月實習(xí)社區(qū)護理，36人在2014年6月實習(xí)社區(qū)護理。

2.2.2 實習(xí)人數(shù)統(tǒng)計 根據(jù)畢業(yè)實習(xí)鑒定表審核和用人單位出面為實習(xí)生請假情況統(tǒng)計，2010級護理本科生186人中，141人（75.8%）完成社區(qū)護理實習(xí)，45人（24.2%）未實習(xí)社區(qū)護理。未實習(xí)原因：原排在2014年5月—6月進行社區(qū)護理實習(xí)的學(xué)生因為已被用人單位錄取并在規(guī)定時間內(nèi)報道，用人單位以科室缺人為理由向我校提出這部分學(xué)生不實習(xí)社區(qū)護理的要求，學(xué)生個人怕影響就業(yè)也向?qū)W院提出不實習(xí)社區(qū)護理申請。學(xué)院從人性化管理的角度出發(fā)，同意這些學(xué)生不實習(xí)社區(qū)護理。

3 護理本科生社區(qū)護理實習(xí)的影響因素分析

3.1 用人單位對社區(qū)護理實習(xí)不重視 結(jié)果中提到我校有45名護生未實習(xí)社區(qū)護理，主要原因是護生在社區(qū)護理實習(xí)前已在部分用人單位規(guī)定的報道時間內(nèi)報道并頂崗實習(xí)，這些用人單位因為人力資源不足和認(rèn)為護生已在我單位就業(yè)不需要實習(xí)社區(qū)護理。學(xué)院為了不影響學(xué)生就業(yè)而應(yīng)允，這反映出用人單位對社區(qū)護理實習(xí)的不重視，他們未認(rèn)識到社區(qū)護理實習(xí)對提高護生服務(wù)能力、人際溝通能力、循證護理能力［6］等綜合素質(zhì)的重要性。此外，護生在參與社區(qū)慢性病隨訪中還可以提高科研能力、社區(qū)護理實踐能力以及語言溝通和交往能力［7］。

3.2 當(dāng)前社會的招聘形勢和用工制度不合理 近年來，護理專業(yè)招聘形勢有所改變，用人單位大多在當(dāng)年的12月份至畢業(yè)年度的3月、4月份就發(fā)布就業(yè)信息。雖然2013年麥可思研究院公布的《2013年中國大學(xué)生就業(yè)報告》中顯示，護理學(xué)專業(yè)就業(yè)率名列前茅，為94.2%［8］，但隨著三級甲等醫(yī)院評審階段進入尾聲，醫(yī)院護理人員的相對飽和，護生的就業(yè)也面臨著越來越大的壓力［9］。在就業(yè)壓力的驅(qū)動下，不管是想繼續(xù)求學(xué)的護生還是準(zhǔn)備就業(yè)的護生從12月份就開始請假，為考研做準(zhǔn)備或是疲于奔命地應(yīng)付各種招聘。這種情況大約會持續(xù)到畢業(yè)年度的3月～4月，招聘形勢有所緩解，考研或者找到工作的護生能靜下心來繼續(xù)實習(xí)，但也有一部分通過招聘后的護生要響應(yīng)用人單位的要求轉(zhuǎn)到就業(yè)單位繼續(xù)實習(xí)。在這種情況下護生請假非常困難，學(xué)院協(xié)調(diào)也沒有作用，部分學(xué)生為了就業(yè)會主動向?qū)W院申請不實習(xí)社區(qū)護理或者自行聯(lián)系社區(qū)護理實習(xí)，影響了社區(qū)護理實習(xí)質(zhì)量。因此，筆者認(rèn)為當(dāng)前社會的招聘形勢和就業(yè)單位的用工制度是影響護生在畢業(yè)階段開展社區(qū)護理實習(xí)的主要因素之一，這也是護生畢業(yè)實習(xí)管理的難點。

3.3 社區(qū)護士護理服務(wù)水平、帶教師資低 研究顯示，護生社區(qū)護理實習(xí)最想掌握的社區(qū)護理技能從高到低依次為社區(qū)訪視技巧、社區(qū)居民慢性病健康教育技巧、常見急性病癥的社區(qū)急救技術(shù)、常見慢性病的社區(qū)康復(fù)技巧、社區(qū)兒童保健基本技術(shù)［10］。但目前我國社區(qū)護士參與護理技術(shù)性服務(wù)的比例最大，參與“婦幼青少年健康保健”比例最小，執(zhí)行社區(qū)護理服務(wù)難度最大的是健康教育類別的服務(wù)［11］。這種社區(qū)護士執(zhí)行社區(qū)護理服務(wù)水平強烈影響了護生社區(qū)護理實習(xí)的興趣，反映出社區(qū)護理師資的專業(yè)素養(yǎng)是欠缺的。盡管學(xué)校在選擇實踐基地時體現(xiàn)了擇優(yōu)原則，選擇的社區(qū)護理實習(xí)基地硬件是符合教學(xué)需求的，也采取了各種措施培訓(xùn)社區(qū)帶教師資，但社區(qū)護士的專業(yè)素養(yǎng)影響了帶教效果。所以，社區(qū)護士的全科護理培訓(xùn)是亟待開展的，社區(qū)護士的專業(yè)素養(yǎng)提高了，服務(wù)水平和社區(qū)護理帶教水平也會相應(yīng)提高。

3.4 護生知識儲備和溝通技巧欠缺 侯睿等［10］報道，85.6%的本科護生認(rèn)為參加社區(qū)護理實踐對于護理學(xué)專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)作用很重要。學(xué)院在抽查社區(qū)護理實習(xí)過程中，一部分護生反饋前幾天實習(xí)信心滿滿，后幾天意興闌珊。這表明我校護生初期社區(qū)護理實習(xí)的態(tài)度也是正向的。筆者分析護生后期感覺社區(qū)護理實習(xí)無趣與以下因素有關(guān)：①由于社區(qū)護士執(zhí)行社區(qū)護理服務(wù)水平主要是護理技術(shù)性服務(wù)［11］，這與他們想在社區(qū)學(xué)到的知識和技能相悖，降低了他們的實習(xí)興趣；②部分學(xué)生反饋，本以為在臨床實習(xí)學(xué)到的知識能夠滿足社區(qū)護理實習(xí)的需求，但在隨同帶教老師進行康復(fù)鍛煉、健康教育、收集健康資料和體格檢查時發(fā)現(xiàn)社區(qū)護理的工作內(nèi)容和溝通方式不同于臨床護理，社區(qū)護理需要的知識比臨床工作復(fù)雜和全面。而與服務(wù)對象和家庭成員溝通時也有一定的難度，無法收集到有價值的資料，感覺個體的知識儲備不足，有挫折感，所以在后期實習(xí)時興趣降低。

4 建議

4.1 順應(yīng)社會招聘形勢，設(shè)計實踐學(xué)習(xí)日志，改革社區(qū)護理實習(xí)方式

4.1.1 將社區(qū)護理實習(xí)時間前移 在畢業(yè)實習(xí)階段開展社區(qū)護理實習(xí)的方式已經(jīng)被實踐證明受多種因素的影響，會降低實習(xí)質(zhì)量，影響學(xué)生的就業(yè)。建議將社區(qū)護理實習(xí)時間前移，在學(xué)生學(xué)習(xí)臨床課程一學(xué)年中，可按照健康調(diào)查、健康教育、健康指導(dǎo)、家庭護理等教學(xué)模塊在大學(xué)三年級的每周末，將學(xué)生按實習(xí)地點分組，安排社區(qū)護理實踐，由學(xué)校教師和社區(qū)帶教老師共同帶教，學(xué)生填寫實踐學(xué)習(xí)日志，帶教老師簽名。這種實習(xí)的優(yōu)點是學(xué)生在校期間完成實習(xí)，遇到問題可及時與教師溝通，強化學(xué)校教師的指導(dǎo)作用。

4.1.2 多途徑參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) ①將護生的社區(qū)護理實習(xí)與社區(qū)志愿活動相結(jié)合，利用我校的南丁格爾志愿服務(wù)點，在充分了解社區(qū)居民健康需求的基礎(chǔ)上，有計劃地邀請校內(nèi)的醫(yī)療或護理專家?guī)ьI(lǐng)學(xué)生進入社區(qū)開展社區(qū)護理知識講座、社區(qū)健康診斷、社區(qū)醫(yī)療救助等活動，并帶領(lǐng)小組入戶進行家庭訪視或健康指導(dǎo)等。②與泰安市市區(qū)或周邊的社區(qū)服務(wù)中心建立長期的合作共建關(guān)系，分別指定小組定期利用業(yè)余時間協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立或更新居民健康檔案，或者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老師的指導(dǎo)下，選擇對慢性病老年人定期進行家庭護理。③積極參與泰安市舉辦的大型社區(qū)衛(wèi)生的服務(wù)工作，如進行居民健康狀況調(diào)查、防治艾滋病宣傳等活動。如我校在深圳實習(xí)的護生參與深圳市腦卒中風(fēng)險和發(fā)病率的調(diào)查活動。④我校薛雅卓教授帶領(lǐng)的社區(qū)義工服務(wù)隊在泰安市享有較高聲譽，許多社區(qū)服務(wù)站經(jīng)常邀請他們?nèi)ド鐓^(qū)服務(wù)，服務(wù)的內(nèi)容有康復(fù)訓(xùn)練、健康指導(dǎo)，心理咨詢等，可鼓勵學(xué)生積極參與此類活動。學(xué)生每參與1次這樣的活動，要按照活動時間、地點、教師、其他參與人、活動過程、個人的感想等詳細記錄在實踐教學(xué)日志上，并要求帶隊的專家或帶教老師簽名，輔以活動的照片或視頻等證明材料，以此監(jiān)控學(xué)生參與類似活動的次數(shù)。

4.1.3 將社區(qū)護理與科研工作結(jié)合，要求學(xué)生參與教師課題 借鑒Joann［12］在護生臨床實踐中推行循證護理的方法，鼓勵護生在社區(qū)實踐討論會上分享自己的社區(qū)見習(xí)心得體會，并且通過論文、刊物的形式發(fā)表出去。同時鼓勵護生參與教師有關(guān)社區(qū)護理的課題研究或結(jié)合學(xué)校的大學(xué)生課題活動，在護生的社區(qū)護理實習(xí)過程中，幫助他們在社區(qū)護理的教學(xué)模塊中尋找選題，并指導(dǎo)學(xué)生完成課題，讓護生在完成科研課題的過程中掌握社區(qū)護理實習(xí)內(nèi)容。

4.2 發(fā)展教學(xué)社區(qū)健康護理服務(wù)模型 參照Mabel等［13］為發(fā)展社區(qū)健康護理教學(xué)方法所采取的措施：構(gòu)建科研－社區(qū)合作模型，其中倡導(dǎo)的就是混合型的學(xué)習(xí)方法（主要包括面對面的交流、服務(wù)性教學(xué)及網(wǎng)上實踐3種實踐形式）。這種教學(xué)方法將社區(qū)作為一個教學(xué)平臺，教會學(xué)生整體地理解健康照護問題以及理解健康照護的背景。通過服務(wù)學(xué)習(xí)護生可以更好地理解社區(qū)護理的理論和實踐技能［14］?；旌闲偷膶W(xué)習(xí)方法可以提高護生評判性思維的整合及研究技能、領(lǐng)導(dǎo)技能及項目計劃技能、評估技能、提高文化的認(rèn)知及對文化的敏感度、溝通交流技能、社區(qū)衛(wèi)生護理實踐技能［13］。

4.3 拓寬社區(qū)護理服務(wù)領(lǐng)域，滿足社區(qū)護理教學(xué)需求

鑒于社區(qū)護理的重要性，各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院管理者和廣大護理人員要積極轉(zhuǎn)變觀念，對社區(qū)護理工作給予高度重視與大力支持，衛(wèi)生主管部門要進一步加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及基層醫(yī)療的投入，加強對社區(qū)護理人員全科知識和技能的培訓(xùn)，學(xué)校也可發(fā)揮高校服務(wù)社會的功能，向社區(qū)護士開展社區(qū)的醫(yī)療急救、健康教育等培訓(xùn)工作，提高社區(qū)護理的社區(qū)服務(wù)執(zhí)行力，滿足護生的社區(qū)護理學(xué)習(xí)需求。

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