·醫(yī)案析評·

從痰辨證施治頑固性胃食管反流病體會

劉汶

【摘要】本文通過病案闡述了頑固性胃食管反流病多為本虛標實之證，其病機多為脾胃虛弱，痰氣交阻，胃氣上逆。臨床應根據(jù)具體情況辨痰在咽喉、胸膈、食管、胃或大腸等，如表現(xiàn)為反酸燒心、胸骨后疼痛，痰在食管；表現(xiàn)為胃脹、胃痛、納差、惡心、反酸、反食等，痰在胃部；表現(xiàn)為胸悶憋氣，胸脅脹滿，痰在胸脅；表現(xiàn)為胸悶，咳喘，不能平臥，痰在胸膈；腸間瀝瀝有聲，大便秘結或大便稀溏，黏滯不爽，痰在大小腸。治療時宜健脾化痰，和胃降逆。

【關鍵詞】頑固性胃食管反流?。黄⑽柑撊?；痰邪；胃氣上逆

【中圖分類號】R249.2；R259

作者簡介:劉汶(1963- )，女，碩士，主任醫(yī)師，中國中西醫(yī)結合消化疾病專業(yè)委員會委員，北京中西醫(yī)結合養(yǎng)生專業(yè)委員會主任委員，北京中西醫(yī)結合學會臨床營養(yǎng)治療專業(yè)委員會副主任委員，北京中醫(yī)藥學會肝膽病專業(yè)委員會秘書長。研究方向：中西醫(yī)結合診治胃腸病、肝膽病，臨床營養(yǎng)治療，中醫(yī)養(yǎng)生。E-mail：lwsxp2@126.com

收稿日期：(2014-03-31)

作者單位：100010 首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院感染科

1病案

患者，男，30歲，2009年9月15日主訴“劍突下疼痛2月”來診。首診時訴劍突下疼痛，放射至周邊，無明顯反酸燒心，伴飯后咳嗽咽癢，無痰，納眠可，二便調。查體：神清，精神可，體型消瘦，面色萎黃，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界正常，心率80次/分，律齊。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。輔助檢查：胃鏡(2009年8月5日)：反流性食管炎，Barrett’s食管(片狀)，慢性淺表性胃炎伴糜爛。病理：(竇)輕度慢性炎，腺體輕度萎縮，伴粘膜及小凹上皮增生，(食道)鱗-柱狀上皮粘膜慢性炎，伴鱗狀上皮單純性增生。患者訴病初曾服用抑酸及保護胃粘膜藥，服藥期間癥狀可緩解，但停藥后會立即發(fā)作。自訴雖然病程不長，但現(xiàn)在經常因為劍突下疼痛而影響日?；顒樱嬍硿p少體重下降，每天都沒精打采，工作不能集中精神，生活也失去興趣，遂前來求助中醫(yī)治療。舌淡紅苔白，脈弱。西醫(yī)診斷：反流性食管炎，Barrett’s食管，功能性消化不良；中醫(yī)診斷：胃脘痛病，辨證：寒熱錯雜，脾胃不和，痰瘀互阻。治法：辛開苦降，健脾和胃，理氣化痰。方藥：瀉心湯加減。清半夏10 g、黃芩10 g、黃連6 g、干姜3 g、吳茱萸3 g、浙貝母10 g、海螵蛸30 g、瓦楞子30 g、青黛10 g、百合20 g、降香10 g、三七粉3 g、旋覆花10 g、生赭石20 g、白蘞10 g、白及10 g、海浮石30 g。7劑水煎服。

一周后二診：訴劍突下疼痛減輕，伴噯氣，咳嗽咽癢緩解，口干，大便偏干。舌暗淡苔白，脈弦滑?？紤]肺胃陰虛，痰熱內阻，將前方干姜改為瓜蔞20 g，百合增加至30 g，以滋陰潤腸，清化熱痰。14劑水煎服。又過一月后三診：諸證減輕，但仍餓時胃痛，口干，大便由干變溏，舌淡黯苔黃膩，脈沉細?？紤]胃陰不足，肝胃不和，于前方去黃連、瓜蔞、吳茱萸，加醋柴胡10 g、北沙參15 g、麥冬15 g，以養(yǎng)陰和胃，疏肝止痛。7劑水煎服。11月22日四診：諸癥狀均有減輕，偶有胃痛噯氣，大便已正常，舌紅苔黃膩，脈弦滑?？紤]氣滯血瘀存在，于前方去青黛、百合，加蒲黃炭10 g、五靈脂10 g，以活血化瘀，理氣止痛。7劑水煎服。11月29日五診：胃痛減輕，偶噯氣，舌紅苔黃，脈沉弦?？紤]胃熱存在，于前方去柴胡、降香，加蒲公英30 g、黃連3 g，以清熱和胃。7劑水煎服。12月17日六診：飲食不慎后胸骨后疼痛，伴反酸燒心噯氣，口干，舌紅苔黃，脈弱?？紤]血瘀阻絡，于前方去旋覆花、代赭石，加全蝎3 g、蜈蚣3 g以通絡止痛。12月24日七診時偶有胃脘部不適，已無胃痛反酸燒心，二便調，納眠可。 舌淡苔白，脈弦滑。前方去海螵蛸、瓦楞子，加旋覆花10 g、代赭石20 g，以降逆和胃，服七劑以鞏固療效。以上就診同時配合康復新液口服以斂瘡生肌，修復損傷的食管粘膜。整個治療過程未用西藥。隨訪1年，未有復發(fā)。

2分析與討論

病例特點：(1)本病例是一反流性食管炎、Barrett’s食管伴有功能性消化不良本患者，經西醫(yī)治療效果不佳。(2)主要癥狀為胃脘及胸骨后痛，為痰邪流滯胃及食管。

2.1胃食管反流病概述

胃食管反流病是指胃酸、胃蛋白酶、胰液、膽汁等胃及十二指腸內容物反流到食管中引起的疾病，其病程較長，容易反復發(fā)作，最后成為頑固性疾病。西醫(yī)認為需長期治療甚至終生服用藥物來抑制胃酸，但臨床上可見長期服用抑酸劑的患者可發(fā)生霉菌性食管炎、胃腸功能紊亂、肝功能異常、白細胞減少、血小板減少等。

2.2胃食管反流病中醫(yī)病因病機

胃食管反流病，中醫(yī)病癥多以癥狀命名，可見于“噪雜”、“吐酸”、“反胃”等病，但臨床也可見癥狀不典型者，可根據(jù)胃鏡檢查辨病施治。胃食管反流病多因飲食不節(jié)、七情失和、素體稟賦虛弱等原因，導致脾胃受損，肝胃不和，胃失和降，出現(xiàn)反酸、燒心、噯氣、胃脹等癥狀。其發(fā)生與肝、脾、胃密切相關，氣機逆亂，胃失和降是其基本病機 。由于本病病程較長，病情易反復發(fā)作，易成為頑固性胃食管反流病。而頑固性胃食管反流病多為本虛標實之證，本虛是指因疾病反復發(fā)作所導致的脾胃虛弱，標實是指由于脾胃虛弱、脾失健運、土壅木郁、氣機不暢所導致的痰濕、氣滯、熱郁、血瘀等實邪。最后結局是痰氣郁(瘀)交阻，脾胃升降失司，胃氣上逆，從而引起反酸燒心反復發(fā)作，纏綿難愈。所以說頑固性胃食管反流病，與脾虛痰阻有關，治療時宜健脾化痰，和胃降逆。

2.3痰邪在胃食管反流病中的臨證表現(xiàn)及治療

痰邪是人體因感受外邪、飲食不節(jié)、七情失和、稟賦不足等原因導致的病理產物。在不同的部位表現(xiàn)則不一樣。“在肺則咳，在胃則嘔，在頭則眩，在心則悸，在背則冷，在脅則脹，其變不可勝窮也。”在胃食管反流病中，痰在不同的部位則臨床表現(xiàn)不一樣，阻滯于經脈可影響氣血運行和經絡的生理功能，停滯于臟腑可影響臟腑的功能和氣機升降。

2.3.1痰在咽喉 反酸，燒心，反食，咽部異物感，咽中如有物堵，吞之不下，吐之不出；或咳嗽氣急，咯痰不爽，澀而難出，胸膈滿悶，苔白，脈弦緩或弦滑。貝母瓜蔞散合半夏厚樸湯加減。

2.3.2痰在胸膈 反酸，燒心，反食，胸痛徹背，胸悶憋氣，胸脅脹滿，咳嗽痰多，色白難咯，惡心嘔吐，胸膈滿悶，肢體困重，或頭眩心悸，舌苔白滑或膩，脈滑。瓜蔞薤白半夏湯合二陳湯加減。

2.3.3痰留食管 胸骨后疼痛，反酸燒心，伴心下痞滿，反食，或嘔吐，腸鳴下利，舌苔膩而微黃，脈滑，偏于寒熱錯雜者半夏瀉心湯加減；伴頭痛目赤，耳聾脅痛，口干口苦口粘，舌紅苔黃膩，脈弦滑，偏于肝膽濕熱者龍膽瀉肝湯加減。

2.3.4痰在胸脅 反酸，燒心，反食，胸悶憋氣，胸脅脹滿，心煩喜嘔，不欲飲食，口苦，咽干，頭暈目眩，頭痛嘔逆，咳嗽喘急，痰涎粘稠，舌苔厚膩，脈弦滑。導痰湯合小柴胡湯加減。

2.3.5痰邪留胃 反酸，燒心，反食，心下痞悶，按之則痛，胃脘痞悶或脹滿，納差，惡心，嘔吐，噯氣，反食或心胸悶痛，或咳痰粘稠，舌苔白膩，脈緩或滑。旋覆代赭湯合小陷胸湯加減 。

2.3.6痰在大小腸 反酸，燒心，反食，食少難消，脘腹脹滿，腸間瀝瀝有聲，大便秘結或大便稀溏，黏滯不爽。小便短赤，舌苔白膩或黃膩，脈滑。三子養(yǎng)親湯合枳實導滯丸加減。

3病例啟示

胃食管反流病中醫(yī)證候復雜多變，在臨床辨證時常以八綱辨證及臟腑辨證居多。在臨床辨證及治療中，首先要通過四癥合參確定病因病位，情緒不暢者病在肝胃；飲食不節(jié)者病在脾胃，稟賦不足、久病及勞倦內傷者病邪除脾胃外可累及肝腎。對于頑固性胃食管反流病，由于其多有脾胃虛弱，痰濕閉阻，氣機不暢，故從痰辨證不失為一種新的嘗試。辨痰在咽喉、胸膈、食管、胃或大腸，再結合兼證綜合辨證施治可以為臨床提供更為方便準確的辨證方法。臨床應用中可將辨證與辨病相結合，特別是對于癥狀不典型者辨病施治更為重要。同時也應兼顧制酸止痛治療，可收到事半功倍的療效。筆者在臨床實踐中，還總結出了一些用藥小竅門。如常用治療反酸燒心對藥有：海螵蛸與浙貝母，瓦楞子與海浮石，黃連與吳茱萸，黃連與干姜，煅龍骨與煅牡蠣，海藻與昆布，龍膽炭與黃芩炭等，可根據(jù)具體情況臨證加減。

本例中患者以胃痛為主證，胃痛是由于脾胃虛弱，胃失和降，氣滯血瘀所致。脾虛失運，痰濕不化，氣機不暢，反復發(fā)作導致氣滯血瘀，痰瘀互阻，引起血腐肉敗，故形成反流性食管炎、Barrett’s食管。由于脾屬臟，屬陰；胃屬腑，屬陽。脾虛多為脾陽不振，中焦虛寒，痰濕內阻；胃氣不降，多郁而化熱，氣機不暢。故脾病多寒，胃病多熱。脾胃不和多為寒熱錯雜。故本病屬于寒熱錯雜，脾胃不和，痰瘀互阻。用《傷寒論》之半夏瀉心湯寒熱并用、辛開苦降，用失笑散、全蝎、蜈蚣活血通絡止痛，用浙貝母、瓦楞子、海浮石等清化頑痰，用白蘞、白芨斂瘡止血，加康復新液(美國大蠊提取液)起到通利血脈，生肌平瘡作用，可促進損傷的粘膜得以修復，用來治療反流性食管炎、Barrett's食管之粘膜充血糜爛，療效較好。本病例是一辨證與辨病相結合的典型案例，諸藥共用起到寒熱并用、辛開苦降、理氣止痛、活血通絡，促進黏膜修復之功效。

胃食管反流病的病情容易反復發(fā)作，且與患者的日常生活習慣及起居關系密切，許多病人經一段時間中藥治療后癥狀能得到改善，但生活習慣不好，經常飲酒、熬夜，或工作緊張，焦慮，情緒易波動等，易導致病情反復。所以在臨床中應多囑咐病人養(yǎng)成健康的生活習慣，否則事倍功半，前功盡棄。

(本文編輯：蒲曉田)