·理論探討·

作者單位：116011大連市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

腦梗死(中風)中醫(yī)“肝腎陰虛，腦絡(luò)瘀滯”病機理論探析

呂晶

【摘要】腦梗死屬中醫(yī)“中風”范疇，總結(jié)歷代醫(yī)家學(xué)者對中風的病機認識，結(jié)合中醫(yī)絡(luò)病理論，提出“肝腎陰虛，腦絡(luò)瘀滯”是腦梗死的基本病機。認為病位在腦，其與肝腎關(guān)系密切；病機中“肝腎陰虛”與“腦絡(luò)瘀滯”并重，腦絡(luò)瘀滯為病機關(guān)鍵，貫穿始終。肝腎陰虛為致病之本；腦絡(luò)瘀滯外延氣滯、痰、虛、火、瘀等皆致腦絡(luò)瘀滯而發(fā)病，是致病之標。立足病機，提出“滋補肝腎化瘀通絡(luò)”之法。

【關(guān)鍵詞】腦梗死；肝腎陰虛；腦絡(luò)瘀滯；病機；

作者簡介：呂晶(1975- )，女，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：腦血管病。E-mail:wclj1001@163.com

【中圖分類號】R743.3

收稿日期：(2014-08-07)

Cerebral infarction (stroke) of traditional Chinese medicine “l(fā)iver-kidney Yin deficiency, the brain stasis” pathogenesis theory analysisLYUJing.NeurologyDepartment,theSecondPeople’sHospitalinDalian,Dalian116011,China

Correspondingauthor:LYUJing，E-mail:wclj1001@163.com

Abstract【】Cerebral infarction is a “stroke” category of traditional Chinese medicine, concluded that generations of physicians scholars understanding of pathogenesis of stroke, combined with the theory of traditional Chinese medicine disease, put forward “l(fā)iver-kidney Yin deficiency, the brain stasis” is the basic pathogenesis of cerebral infarction. Considers its relations with liver and kidney disease in the brain, closely; Pathogenesis of “l(fā)iver and kidney Yin deficiency” and “brain stasis” pay equal attention to, the brain stasis throughout, as the key pathogenesis, liver and kidney Yin deficiency is the foundation of the disease; Brain stasis and qi stagnation, phlegm, virtual extension, fire and blood stasis are brain stasis and disease, is the standard of disease. Based on the pathogenesis,proposed“the kidney blood know luo”．

【Key words】Cerebral infarction;Liver and kidney Yin deficiency;The brain stasis;Pathogenesis

腦梗死是指各種原因誘發(fā)腦內(nèi)供血功能障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血或缺氧，引起該區(qū)域腦組織壞死軟化，并伴有相應(yīng)支配部位出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失癥狀的一類腦血管疾病。一般好發(fā)于40歲以上的中老年人，具有三高一低即高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、低死亡率的特點。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從溶栓、抗凝、穩(wěn)定斑塊等方向用藥，收效欠佳，而中醫(yī)將其歸屬“中風”范疇，基于此辨證論治，遣方用藥防治腦梗死具有一定優(yōu)勢，受到廣泛認可。近年來，腦梗死患者多伴有糖尿病、高血壓等多種慢性復(fù)雜性疾病，偏以肝腎陰虛證型多見，且影像學(xué)提示腦梗死患者的腦血管閉塞或有梗死灶，基于此，筆者通過總結(jié)歷代醫(yī)家對于中風病機的認識，結(jié)合絡(luò)病理論和腦絡(luò)構(gòu)效，提出腦梗死的病機為肝腎陰虛，腦絡(luò)瘀滯，以期為中醫(yī)臨床防治本病提供新思路，為提高其臨床療效奠定理論基礎(chǔ)。

1中風病機概述

1.1古代醫(yī)家論述

關(guān)于中風的病機，雖各執(zhí)一詞，但多從“風”言，唐宋以前，內(nèi)虛邪中之“外風”立論者較多，如《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》曰“絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉，……正氣引邪，喎僻不遂”，闡述了中風的主要原因乃“絡(luò)脈空虛”。金元以后，“內(nèi)風”論興起，如劉河間指出：“由乎將息失宜而心火暴甚，腎水虛衰不能制之，而卒倒無所知也。”首提心火暴盛，熱甚動風是中風的病機的觀點。李東垣則主張“正氣自虛”，內(nèi)風上擾是中風的本質(zhì)原因。張景岳則倡導(dǎo)“非風”之說，提出本病與外風無關(guān)，“內(nèi)傷積損”引發(fā)中風的觀點。清·葉天士認為“精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內(nèi)風時起”是中風的發(fā)病機理。而王清任堅持“氣虛血瘀”理論。

1.2近現(xiàn)代醫(yī)家論述

近現(xiàn)代醫(yī)者對中風的病機認識各執(zhí)一詞，莫衷一是。如近代張伯龍言“中風皆有肝火自旺，化風煽動激其血氣，并走于上，是腦神經(jīng)失其功用之病”，提出肝火化風的觀點。張樹泉等[1]認為該病乃以腎虛為本，痰瘀互阻為標，痰瘀阻于腦絡(luò)而發(fā)。王永炎[2]主張“毒損腦絡(luò)”，即瘀毒、熱毒等毒邪損傷腦絡(luò)而中風。劉道喜[3]則認為中風病機為積損正衰，血流不暢。馬麗虹等[4]則通過運用系統(tǒng)評價方法，查詢檢索益氣方藥治療中風的隨機對照臨床試驗文獻，應(yīng)用Meta分析等方法合并統(tǒng)計，證實中風急性期的基本病機為氣虛生風。

綜上各家觀點，中風病機當以肝腎陰虛為本，虛、火、風、痰、氣、血為標，病位當以腦為中心，與五臟相關(guān)，尤以肝腎最為密切。

2絡(luò)病理論與腦絡(luò)構(gòu)效

2.1絡(luò)病理論

依據(jù)絡(luò)病理論的闡述，絡(luò)脈可認為是經(jīng)脈支橫別出、逐層細分的細小網(wǎng)狀系統(tǒng)，是運行氣血、絡(luò)屬臟腑肢節(jié)、溝通表里上下的通道。按照循行部位的不同分為在里之陰絡(luò)和在表之陽絡(luò)。陰絡(luò)乃肺絡(luò)、心絡(luò)等“臟腑隸下之絡(luò)”；陽絡(luò)指孫絡(luò)、浮絡(luò)等體表可見之絡(luò)脈。按照功能，可分為運行經(jīng)氣的氣絡(luò)和運行血液的血絡(luò)，其中氣絡(luò)與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)關(guān)系密切，而血絡(luò)與微循環(huán)的功能特點密切相關(guān)，共奏“行血氣而營陰陽”之效。絡(luò)脈逐層細分，脈絡(luò)越來越為細小，運行氣血緩慢，故而常具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的病機特點。當六淫等邪氣侵犯機體，首先侵犯在表之陽絡(luò)，由淺入深地發(fā)展，即由陽絡(luò)損及陰絡(luò)，由氣入血，由血入“絡(luò)”即由氣絡(luò)損及血絡(luò)，絡(luò)脈不通，血行不暢，氣血瘀滯，與客于脈絡(luò)中的邪氣相搏，出現(xiàn)或絡(luò)氣郁滯(虛滯)、或絡(luò)脈瘀阻、或絡(luò)脈絀急、或絡(luò)脈瘀塞、或絡(luò)息成積、或熱毒滯絡(luò)、或絡(luò)脈損傷、或絡(luò)虛不榮[5]等單一或交互多種的病機表現(xiàn)，逐漸形成沉痼之疾，發(fā)為絡(luò)病。

2.2腦絡(luò)構(gòu)效

腦絡(luò)作為絡(luò)脈的一種，在具有絡(luò)脈的基本特性和功能外，又有自己獨特的性能。腦位與頭內(nèi)，頭者清明之府，乃諸陽之會，無論是五臟精華之血，還是六腑清陽之氣皆上注于頭，入于腦，滋養(yǎng)腦髓，且手足三陽經(jīng)于頭交會，督脈“入絡(luò)腦”。因此，腦絡(luò)作為網(wǎng)絡(luò)交錯于頭的脈絡(luò)，當為氣血最旺盛之所在，若外感六淫或內(nèi)生五邪損傷人體，耗傷氣血，腦絡(luò)中氣血反應(yīng)最為敏感，出現(xiàn)病變。其次，腦絡(luò)載納氣血運行、轉(zhuǎn)輸，進而對腦竅起到溫煦、充灌和濡養(yǎng)作用，以維持腦髓充盛，神機正常。因此，腦絡(luò)實現(xiàn)維持腦功能正常的基礎(chǔ)條件。此外，《醫(yī)宗金鑒》言“腦為元神之府，以統(tǒng)全身”，《醫(yī)學(xué)原始》載“腦顱居百體之首，為五官四司所賴，以攝百肢，為運動知覺之德”，《靈樞·海論》言“腦為髓之?！韬２蛔?，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所視”。由此可知腦具有支配身體，主司運動的作用，若腦髓不足，聽力、視力、關(guān)節(jié)等身體各個部分均會衰退，出現(xiàn)活動障礙等表現(xiàn)。綜上可知，腦生理功能的實現(xiàn)是以腦絡(luò)性能為基礎(chǔ)的，故腦絡(luò)的病變可導(dǎo)致各種腦病，如腦梗死就是其中最為典型的一個。將絡(luò)病理論和腦絡(luò)構(gòu)效滲透到腦梗死的病機闡釋中，進一步完善腦梗死的病機認識。

3腦梗死中醫(yī)絡(luò)病病機探析

3.1肝腎陰虛是腦梗死發(fā)生、發(fā)展的根本因素

沈金鰲言：“虛為中風之根也, 惟中風病由于虛?！蹦X梗死的發(fā)生必然存在機體虧虛，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)腦梗死好發(fā)于中老年人，該人群臟腑虧虛，尤以肝腎兩臟明顯。腎者，主藏精，內(nèi)蘊元陰、元陽，為先天之本，封藏之本，五臟陰陽之本。而腦為髓海，元神之府，髓由精化，《醫(yī)學(xué)入門》云“髓則腎主之”。且《景岳全書》言“虛邪之至, 害必歸陰, 五臟之傷, 窮必及腎”，故而腎與腦的病變密切相關(guān)。腦梗死屬中風范疇，歷代醫(yī)者多從風論，肝為風臟，罷極之本，性升散，調(diào)暢氣機。肝臟虧虛，氣機不利，氣不行則滯，氣無力推動血液、津液，則為瘀，為痰，故肝腎陰虛，陰虛風動，擾動脈絡(luò)，肢體筋脈拘攣，活動不利。胡懷強等[6]指出情志失調(diào)、不良生活習(xí)慣、年老體衰等多種因素均可導(dǎo)致肝腎陰虛，繼發(fā)火熾、痰生、風動、血瘀、氣逆等發(fā)為中風，認為肝腎陰虛是中風病發(fā)生的根本病機。李得民等[7]采用因子分析法對112名超早期腦梗死患者探究中醫(yī)證候分類，指出肝腎陰虛證為其常見證型之一，側(cè)面佐證了腦梗死的發(fā)生發(fā)展與肝腎陰虛密切相關(guān)。謝謝等[8]取牛膝，生白芍，生地等12味藥組成滋養(yǎng)肝腎方，滋養(yǎng)肝腎、潛陽熄風，治療恢復(fù)期腦梗死患者療效顯著。此外，腦梗死患者多伴有糖尿病、動脈粥樣硬化、高血壓等慢性復(fù)雜性疾病病史，常以陰虛為病理基礎(chǔ)，肝腎陰虛證型多見，加之“久病及腎”與“諸風掉眩，皆屬于肝”理論，可認為肝腎陰虛是腦梗死發(fā)生、發(fā)展的根本因素。

3.2腦絡(luò)瘀滯貫穿腦梗死發(fā)生、發(fā)展的始終

腦梗死病位在腦，腦絡(luò)為手足三陽經(jīng)與陽脈之?！岸矫}”匯集之所，由纏絡(luò)、浮絡(luò)等組成，若外感六淫、內(nèi)傷七情之邪侵犯人體，首犯在表之陽絡(luò)即孫絡(luò)、纏絡(luò)等，絡(luò)道細小，易滯易瘀、易入難出、易積成形，邪逐漸入里，停滯脈絡(luò)之中，久居難出，并由氣入血，成瘀為滯。而機體肝腎陰虛，陰虛內(nèi)耗，絡(luò)失所養(yǎng)，初見氣絡(luò)失調(diào)，或血絡(luò)通利失宜，絡(luò)脈張弛無度，絡(luò)中氣血津液失常，成痰為瘀；若陰虛風動，風擾經(jīng)絡(luò)，耗氣動血，血溢脈外為瘀，耗氣成虛，氣虛無力運行津血，津停痰凝，血滯成瘀；若陰虛內(nèi)熱，虛火內(nèi)生，火灼脈絡(luò)，煉津為痰，灼血成瘀。后期，痰瘀既成，則加重絡(luò)脈的病理改變，并逐漸成痰瘀之毒阻滯脈絡(luò)之象?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出：腦梗死發(fā)病機制主要與血栓形成和動脈粥樣硬化相關(guān)，腦梗死患者發(fā)病后，腦CT或MRI可協(xié)助判定有梗死灶存在，結(jié)合中醫(yī)絡(luò)病理論中所提出的脈絡(luò)—血管系統(tǒng)，血絡(luò)—微循環(huán)，可認為腦梗死的發(fā)病與腦內(nèi)血管病變密切相關(guān)，即存在腦絡(luò)瘀滯。張化民[9]研究指出脈絡(luò)寧、通心絡(luò)均能活血化瘀通絡(luò)，可以降低血脂和血黏度，擴展血管，從而改善急性腦梗死癥狀。董啟武等[10]采用痰瘀阻絡(luò)方治療急性腦梗死患者，高愛鮮等[11]自擬益腦通絡(luò)湯聯(lián)合經(jīng)顱超聲治療恢復(fù)期腦梗死患者有效率分別為93.3%和94.0%。針灸補瀉是調(diào)整脈絡(luò)中氣血運行最直接的方式，而目前針灸治療腦梗死恢復(fù)期越來越受重視，如宋先仁[12]利用針灸能通過刺激輸穴、經(jīng)絡(luò)，調(diào)動機體的抗病能力，治療腦梗死恢復(fù)期患者，取得良好療效。針藥結(jié)合防治腦梗死的方法也在臨床中得到認可，如黃偉東[13]針灸聯(lián)合補陽還五湯加味治療腦梗死，總有效率為92.1%，以上均提示腦絡(luò)瘀滯貫穿腦梗死發(fā)生、發(fā)展的始終，當活血化瘀，疏通腦絡(luò)。

3.3肝腎陰虛與腦絡(luò)瘀滯的關(guān)系

腦梗死以肝腎陰虛為根本，陰虛內(nèi)熱，耗傷陰液，損傷氣血，煉津為痰，灼血成瘀，阻于腦絡(luò)，恰如清·韋協(xié)夢所言：不虛不阻；周學(xué)海亦云：陰虛血必滯。陰虛日久，氣血津液化生乏力，或陰損及陽，陰陽俱虛，正氣不足，則氣滯、瘀血、痰濁、風邪等實邪易襲，腦居人體之首，更易受邪，阻塞脈絡(luò)。相反，若腦絡(luò)氣血不暢，亦反應(yīng)于周身，可間接影響氣、血、津液的生成，臟腑失養(yǎng)，導(dǎo)致肝腎陰虛更甚。最終發(fā)展為肝腎陰虛，腦絡(luò)瘀滯，肝腎更虛，腦絡(luò)瘀阻更甚的惡性循環(huán)局面。

4小結(jié)

綜上所述，腦梗死以肝腎陰虛為本，以痰濁、血瘀、火熱、氣滯、風邪瘀滯腦絡(luò)為標。本虛易形成標實，標實亦致本虛，故而本虛越來越虛，標實越來越實，且痰濁、血瘀火熱又相互夾雜，日久成毒，損傷脈絡(luò)，使病情更加復(fù)雜，病程遷延難愈。故而筆者認為“肝腎陰虛，腦絡(luò)瘀滯”為腦梗死的基本病機。趙寧等[14]利用文本挖掘技術(shù)，指出腦梗死中成藥中活血化瘀藥使用頻次最高，而羅詩等[15]總結(jié)中藥復(fù)方治療腦梗死和腦出血后遺癥的用藥情況，發(fā)現(xiàn)具有活血化瘀、補虛、化痰、平肝熄風等用藥特點。基于以上，筆者推測可將“滋補肝腎化瘀通絡(luò)”作為腦梗死的基本治法，以期為指導(dǎo)臨床防治腦梗死提供新的思路。

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(本文編輯：蒲曉田)