趙 鵬，周志平，趙 華

(中國人民解放軍第302醫(yī)院感染科，北京 100039)

長效干擾素治療丙型肝炎致腹腔出血一例

趙 鵬，周志平，趙 華

(中國人民解放軍第302醫(yī)院感染科，北京 100039)

長效干擾素；腹腔出血；慢性丙型病毒性肝炎

丙型肝炎病毒(HCV)感染是引起慢性肝炎、肝硬化以及原發(fā)性肝癌的重要原因之一。根據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全世界感染HCV的病例數(shù)超過2億[1]。目前干擾素仍是有效治療丙型病毒性肝炎的主要治療藥物。干擾素的不良反應(yīng)很多，但目前未見在治療丙型病毒性肝炎時(shí)導(dǎo)致腹腔出血的報(bào)道，現(xiàn)將臨床上遇到的1例丙型肝炎肝硬化代償期患者使用聚乙二醇干擾素a2b導(dǎo)致腹腔出血的案例進(jìn)行報(bào)道。

1 病例簡(jiǎn)介

患者中年男性，因“發(fā)現(xiàn)抗-HCV陽性11年，腹脹1周”入院。緣于2003年查體發(fā)現(xiàn)抗-HCV陽性，肝功無異常。4年前查體發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度異常，無不適，間斷口服保肝藥物治療。2014年3月11日到我院門診查HCV-RNA 3.556×104IU/ml，HCV-RNA分型2a，轉(zhuǎn)氨酶異常，腹部B超：肝實(shí)質(zhì)彌漫性損害、脾大。診斷為：慢性丙型病毒性肝炎。予聚乙二醇干擾素α2b(50 μg，1次/周)聯(lián)合利巴韋林片(400 mg，2片/d)抗病毒治療，治療期間出現(xiàn)發(fā)熱、全身酸痛等不良反應(yīng)，可耐受。4月13日患者抗病毒治療4周后出現(xiàn)腹脹，偶感腹痛，無惡心、嘔吐、腹瀉等不適。腹脹逐漸加重1周后入住我院。入院查體：體溫：36.2℃，脈搏：78次/min，呼吸：19次/min，血壓：136/83 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，皮膚、鞏膜無黃染，未見瘀點(diǎn)、瘀斑，肝掌陰性，未見蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。心肺查體無異常。腹部飽滿，無壓痛、反跳痛，肝右肋下未及，劍突下未及，莫菲氏征陰性，脾左肋下未及，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。入院檢查腹水常規(guī)：顏色血性、透明度混、李瓦它試驗(yàn)陰性、細(xì)胞總數(shù)104 770×106/L、白細(xì)胞總數(shù)3 770×106/L、中性粒細(xì)胞(N%)0.02、間皮細(xì)胞0.03、淋巴細(xì)胞0.95；血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)1.77×109/L、N%0.46、紅細(xì)胞(RBC)3.60× 1012/L、血紅蛋白(HGB)117g/L、血小板(PLT)59×109/L；肝功：總蛋白(TP)66 g/L、正常白蛋白(ALB)37 g/L、T/DBil 27.8/16 μmol/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 113 U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)55 U/L、堿性磷酸酶(ALP)67 U/L、γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶(GGT)96 U/L、膽汁酸(TBA)12 μmol/L、血清膽堿酯酶(CHE)5 277 U/L、乳酸脫氫酶(LDH)170 U/L；腎功、電解質(zhì)無異常；凝血酶原活動(dòng)度70%；腫瘤標(biāo)記物檢查均正常；HCV-RNA＜100 IU/ml；B超:肝實(shí)質(zhì)損害、脾大、腹水；腹部CT及盆腔CT提示：脾大，腹水，盆腔積液，門脈內(nèi)徑正常，脾、胰、雙腎、前列腺未見異常；肺部CT：(1)右肺下葉囊性肺泡；(2)右肺下葉陳舊性病變；立位腹平片：腸脹氣，未見膈下游離氣體；腹水脫落細(xì)胞檢查未見腫瘤細(xì)胞；胃鏡檢查：食管中下段有靜脈曲張趨勢(shì)，門脈高壓性胃病(輕)，非萎縮性胃炎；結(jié)腸鏡檢查：未見異常。診斷：慢性丙型病毒性肝炎合并血性腹水。入院后給予異甘草酸鎂注射液、多烯磷脂酰膽堿注射液、注射用復(fù)合輔酶、托拉塞米注射液、酚磺乙胺注射液、注射用血凝酶等保肝、降酶、利尿及止血治療，未再使用干擾素治療。治療1周后復(fù)查血常規(guī)：WBC 2.39×109/L、N%0.49、RBC 3.71×1012/L、HGB 121g/L、PLT 62×109/L；肝功正常；凝血酶原活動(dòng)度86%；腹部B超提示腹水消退，治愈出院。出院后隨訪半年未再出現(xiàn)腹脹等不適，間斷行腹部B超未再提示腹水。

2 討論

干擾素是一種由單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子，是一種廣譜抗病毒劑，它并不直接殺傷或抑制病毒，而主要是通過細(xì)胞表面受體作用使細(xì)胞產(chǎn)生抗病毒蛋白，從而抑制病毒的復(fù)制；同時(shí)還可增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)、巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞的活力，從而起到免疫調(diào)節(jié)作用。它具有抗病毒，影響細(xì)胞生長、分化，調(diào)節(jié)免疫功能等多種生物活性[2]。目前被公認(rèn)對(duì)慢性乙型肝炎及慢性丙型病毒性具有確切的長期療效，尤其是在慢性丙型肝炎的治療中占有重要地位，長效干擾素聯(lián)合利巴韋林治療慢性丙型病毒性肝炎免疫持續(xù)應(yīng)答率為40%～82%[1]。但使用干擾素治療疾病時(shí)亦可能出現(xiàn)各個(gè)系統(tǒng)多種不良反應(yīng)。最常見的不良反應(yīng)為流感樣癥狀、骨髓抑制、皮疹、消化道癥狀、甲狀腺功能異常等，此外還有許多其他系統(tǒng)少見不良反應(yīng)[3]。有關(guān)干擾素不良反應(yīng)發(fā)生的機(jī)理，尚不完全清楚。目前認(rèn)為與如下因素有關(guān)：(1)自身免疫功能紊亂，免疫失衡導(dǎo)致自身抗體產(chǎn)生，可能與干擾素應(yīng)用有關(guān)；(2)微血管病變，血管炎血管痙攣導(dǎo)致缺血性或出血性損害；(3)干擾素的直接毒性：一次超大劑量(＞100 MU/d)使用干擾素引起神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)，長療程使用引起腦出血卒中均不能除外干擾素的直接毒性作用；(4)內(nèi)分泌失調(diào)，有報(bào)道應(yīng)用IFN時(shí)ACTH分泌增加，腎上腺皮質(zhì)激素分泌亢進(jìn)，胰島素下降。但確切的機(jī)制有待進(jìn)一步深入研究[4]。

國外曾報(bào)道慢性丙型病毒性肝炎使用干擾素導(dǎo)致腦出血，但干擾素致腹腔出血目前國內(nèi)未見報(bào)道，本例患者在使用聚乙二醇干擾素α2b聯(lián)合利巴韋林片治療1個(gè)月后出現(xiàn)腹腔出血，全面檢查后除外實(shí)質(zhì)臟器破裂、腫瘤導(dǎo)致癌性腹水、出血壞死性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、腸系膜血栓、腸穿孔等原因?qū)е鲁鲅纱_診為干擾素不良反應(yīng)所致。分析原因可能與干擾素導(dǎo)致腹腔內(nèi)小血管炎使血管通透性改變，導(dǎo)致紅細(xì)胞滲出引起腹腔出血，同時(shí)抗病毒治療后血小板降低導(dǎo)致凝血功能異常可能同時(shí)作用其中，但具體機(jī)理仍不明確。本例患者停用干擾素后給予對(duì)癥治療，病情迅速控制，未再反復(fù)。干擾素引起的不良反應(yīng)大多是可逆的，只要能夠積極預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)，迅速停藥是治療關(guān)鍵，及時(shí)治療，多數(shù)可迅速控制病情，預(yù)后良好。

[1]European Association for the Study of the Liver.EASL Clinical Practice Guidelines:management of hepatitis C virus infection[J].J Hepatol,2011,55(2):245-264.

[2]劉春麗,羅 群,鐘南山.干擾素治療乙型肝炎引起急性間質(zhì)性肺炎1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].國際呼吸雜志,2010,14(30):854-857.

[3]吳 璐,謝 雯.干擾素-α的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)策略[J].中國臨床醫(yī)生,2012,40(4):18-20.

[4]王笑梅,蘭孟東.干擾素少見且嚴(yán)重的不良反應(yīng)[J].中國新藥雜志,1999,8(7):480-482.

R512.6+3

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1003—6350（2015）19—2953—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.19.1073

2015-01-23)

趙 鵬。E-mail：zhzp03590592@126.com