石松山，趙先誠，于杰，田闖，陳泰安

(南京市第一醫(yī)院集團泗洪縣分金亭醫(yī)院泌尿外科，江蘇宿遷223900)

內鏡治療雙J管全程附壁結石一例報告并文獻復習

石松山，趙先誠，于杰，田闖，陳泰安

(南京市第一醫(yī)院集團泗洪縣分金亭醫(yī)院泌尿外科，江蘇宿遷223900)

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術；經皮腎鏡碎石術；鈥激光；雙J管；全程附壁結石

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0668

雙J管自1978年Finney初次制造以來，經過不斷完善，依靠其良好的內引流及支架功能，已廣泛用于泌尿外科[1]。由于國產雙J管本身的制作工藝問題，其表面光整度較差，長時間留置可引起尿路上皮的炎癥反應，使壞死細胞脫落，粘附于雙J管表面成為結石核心[2]。我院收治1例雙J管全程附壁結石，報道如下：

1 病例簡介

患者女性，29歲，因“右側放置雙J管術后3年”入院?；颊哂?009年因“右側泌尿系結石”于我院行輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術，術后放置雙J管，康復出院，囑其一個月后來院拔除雙J管?；颊叱鲈汉鬅o特殊不適，遂將拔管事宜遺忘，入院前一段時間因“右側泌尿系結石”于多家醫(yī)院就診，并多次行“體外沖擊波碎石術”治療，具體不詳，未見明顯好轉來我院門診檢查時發(fā)現(xiàn)右輸尿管內雙J管在位，全程附壁結石形成，2012年12月31日予以收治入院。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹未及明顯異常，右腎區(qū)無壓痛，右腎區(qū)叩擊痛可疑陽性，腹部平片(KUB)示右輸尿管內雙J管兩端位于腎于及膀胱內，全程均有結石附著，以腎盂與膀胱處結石明顯。

患者入院后完善相關檢查，排除手術禁忌證，采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后取截石位，常規(guī)消毒鋪單。F8-9.8輸尿管鏡自尿道外口進入膀胱，見膀胱內有一結石大小約3 cm×4 cm，附著在左輸尿管開口處，予以行氣壓彈道碎石術，見結石呈＜3 mm結石殘片，并見雙J管一端，拔除雙J管困難，順著雙J管自輸尿管開口處向上行輸尿管氣壓彈道碎石術，見輸尿管內雙J管全程均隨結石附著，節(jié)斷性用鈥激光切斷雙J管，分別取出部分雙J管及輸尿管內結石，向上碎石至近腎門處。于輸尿管內逆行插管放置F5輸尿管導管，并繼接9#針頭備注入造影劑用，保留導尿。改俯臥位，右側腎區(qū)墊一小枕使腰背成一平面，再次消毒鋪單，取腋后線肋弓下1 cm左右處為穿刺點，先向腎盂內注入稀釋的碘伏醇，以便C臂機觀察。在C臂機的引導下用腎臟穿刺針穿刺腎臟，確認穿刺成功后置入斑馬導絲，分別置入F8、F12、F16筋膜擴張器，擴張至F16后置入F16 Peel-away鞘，建立經皮腎碎石取石通道。取F8-9.8輸尿管鏡經Peel-away鞘進入腎臟集合系統(tǒng)，在高壓灌注泵的作用下沖洗腎盂及出血，視野清晰后見結石包裹殘余雙J管，采用鈥激光碎石，見結石成小于3 mm結石殘片，邊碎石邊將結石殘片引出腎臟。檢查各盞未見明顯殘石時取出殘余的雙J管，在拔除輸尿管導管后向輸尿管內放置斑馬導絲達膀胱，放置F6雙J管及F14腎臟造瘺管，術畢，術后第2天拔除導尿管，5 d后拔除腎造瘺管。

該患者雙J管附壁結石均予以擊碎并絕大部分取出，雙J管予以分段取出，術中再次放置雙J管，一個月后取出，隨訪至今日無不良反應。

2 討論

雙J管可有效解除和預防上尿路梗阻的發(fā)生，利于腎功能的恢復[3]，并可明顯減少輸尿管狹窄的形成及減輕術后輸尿管水腫引起的疼痛。但雙J管具有治療作用的同時亦存在一些并發(fā)癥，如血尿、泌尿系感染、尿液返流及附壁結石形成等[4]。雙J管附壁結石形成的時間長短不一，臨床上放置4～6周出現(xiàn)少量附壁結石不少見，亦有雙J管放置6個月以上仍無附壁結石形成的病例。雙J管全程附壁結石成因復雜，主要因雙J管的質量及患者本身體質引起，臨床上報告相對較少。

雙J管附壁結石的治療方法各家不一，有多個學者報道采用多次體外沖擊波碎石術擊碎雙J管附壁結石取得良好效果[5-8]。但針對雙J管全程附壁結石尤其是雙J管兩端結石較大時ESWL術治療效果不理想，無法處理所有的結石，且治療時間較長，患者的思想負擔重。

馬海等[9]報道1例雙J管留置體內致腎輸尿管(右側)全程結石并膀胱巨大結石，其采用右腎盂切開、輸尿管切開取石+膀胱切開取石+雙J管拔除術，先取12肋下切口進入后腹膜腔，切開腎盂取出鑄形結石，繼之切開輸尿管上、中段形成塊狀結石處，取出結石同時剪段近端的雙J輸，再取右下腹部斜切口，切開輸尿管取出下段結石，同時切開膀胱取出膀胱內雙J管及其附壁的結石。陳雁威等[10]報道類似處理方法，但其先開放取出膀胱內的雙J管及結石，術后行ESWL術治療腎盂及輸尿管結石，二周后膀胱鏡拔除雙J管未成功，再次行輸管探查及殘端取出術。以上兩種方法均為傳統(tǒng)的手術方法，對于此類患者開放手術，手術創(chuàng)傷極大，單一的手術切口無法滿足要求，因為如果僅取腰部切口膀胱內雙J管及結石無法處理，如取恥骨上切口則無法顧及腎臟內的雙J管及結石，且位于輸尿管內的雙J管及結石亦處理困難，創(chuàng)傷很大，且需要二次手術完成，患者痛苦明顯增多，現(xiàn)在微創(chuàng)技術已普及，不提倡采用。

胡衛(wèi)列等[11]、江軍等[12]、侯巖松等[13]報道使用輸尿管鏡下配合氣壓彈道碎石術治療長期滯留的雙J管療效良好，但單獨使用輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石只能處理輸尿管及膀胱區(qū)的雙J管及結石，對于腎盂內部及輸尿管上段的雙J管及結石因上鏡困難而較難處理，一般需要結合ESWL。

多位學者[14-16]報道使用經皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療雙J管附壁結石取得良好效果。微創(chuàng)經皮腎鏡碎石術是近年來得到迅速推廣的治療泌尿系結石的技術，尤其是腎結石經ESWL治療無效或效果欠佳的病例，該技術應為首選治療方法，輸尿管鏡亦為泌尿系結石常用的手術器械。

雙J管全程附壁結石的患者結石較多，先于輸尿管鏡下行氣壓彈道碎石術處理膀胱區(qū)的附壁結石，并用Ellik沖洗出膀胱內結石，再自輸尿管開口處進入輸尿管，一邊進鏡一邊行氣壓彈道碎石，將輸尿管內的結石擊碎，直至輸尿管上段，然后放置輸尿管導管，再行經皮腎鏡手術，將腎臟內的結石擊碎并取出，同時取出雙J管，放置導絲再次放置雙J管，一個月后再取出雙J管。此方法優(yōu)點在于：(1)手術創(chuàng)傷小，患者恢復較快，患者取出結石與雙J管后僅于腰部有一約1 cm創(chuàng)口，一般術后5～6 d即可出院。較開放手術有著明顯的優(yōu)勢。(2)患者治療周期較短，較ESWL一次無法擊碎所有結石治療間隔時間長，治療雙J管全程附壁結石時間較長，尤其是較大結石時效果不佳。

碎石及雙J管的處理方法：雙J管附壁結石一般比較松散，氣壓彈道碎石速度較鈥激光快，但在處理輸尿管內的雙J管附壁結石時因結石及雙J管占據部分輸尿管管腔，使得輸尿管鏡向上進鏡較困難，因此術中需要間斷的切斷雙J管并取出。雙J管管腔較光滑，剪除較困難，使用鈥激光將其“燒斷”比較方便，取出雙J管后有利于輸尿鏡的操作，亦減少強行拉扯雙J管引起的副損傷。

綜上所述，輸尿管鏡氣壓彈道碎石聯(lián)合經皮腎鏡鈥激光碎石取石術治療雙J管全程附壁結石具有創(chuàng)傷小，恢復快，患者痛苦小的特點，可作為治療雙J管全程附壁結石的“金標準”，值得臨床推廣應用。

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1003—6350（2015）12—1859—02

2014-10-10)

石松山。E-mail：shisongshan@sina.com