鄭安斌，李艷霞，余世界，沈磊

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北武漢430060)

內(nèi)鏡智能分光比色技術(shù)下大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的診斷和治療

鄭安斌，李艷霞，余世界，沈磊

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北武漢430060)

目的探討內(nèi)鏡智能分光比色(FICE)下大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LST)的診斷及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）對(duì)LST的治療價(jià)值。方法回顧性分析2009年1月至2013年1月FICE染色放大內(nèi)鏡診斷LST的腺管開口分型，及ESD治療LST的療效，術(shù)后腺管開口分型與病理結(jié)果對(duì)比。結(jié)果64例LST患者中，腺管開口Ⅱ型4例、ⅢL型35例、Ⅳ型20例、Ⅴi型5例。病理結(jié)果提示4例Ⅱ型患者均為炎性息肉，35例ⅢL型患者中管狀腺瘤21例，管狀絨毛狀腺瘤15例，20例Ⅳ型患者中管狀絨毛狀腺瘤1例，絨毛狀腺瘤16例，早癌3例，5例Ⅴi型患者中絨毛狀腺瘤1例，早癌4例。ESD治療LST的術(shù)后安全有效。結(jié)論放大內(nèi)鏡診斷LST與病理診斷符合率高，LST惡性程度高，可盡早采用ESD進(jìn)行治療。

大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤；內(nèi)鏡智能分光比色技術(shù)；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)

大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(Laterally spreading tumor，LST)主要起源于大腸黏膜層，屬于平坦隆起型病灶，主要呈側(cè)向生長(zhǎng)，而很少垂直侵犯至腸壁深層[1]。已有學(xué)者研究提出LST與大腸癌的發(fā)生密切相關(guān)，及時(shí)有效地治療該疾病可有效預(yù)防大腸癌的發(fā)生[2]。各種染色放大內(nèi)鏡可清晰顯示LST的腺管開口形態(tài)，并能及早發(fā)現(xiàn)腺管開口的微細(xì)變化。既往LST多采用手術(shù)或者內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(EMR)等治療，隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展以及人們對(duì)LST認(rèn)識(shí)的不斷提高，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(Endoscopic submucosal dissection，ESD)成為消化道各種良惡腫瘤的有效治療措施[3]。本研究旨在探討FICE染色放大內(nèi)鏡對(duì)LST的診斷及ESD治療LST的療效和意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2009年1月至2013年1月在我院經(jīng)內(nèi)鏡擬診為L(zhǎng)ST并行ESD治療的64例患者為研究對(duì)象，其中女性25例，男性39例，平均年齡50.5歲。LST分布：升結(jié)腸5例，橫結(jié)腸9例，降結(jié)腸9例，乙狀結(jié)腸17例，直腸24例。LST最大徑為1.3～5.2 cm。64例患者術(shù)前均行FICE染色放大內(nèi)鏡判斷腺管開口形態(tài)，術(shù)前簽署知情同意書，術(shù)后腫瘤行病理檢查。

1.2 器械Fujinon EPX4400主機(jī)，具有附送水功能的EC-590ZW/M型放大變焦腸鏡，主機(jī)擁有10種波長(zhǎng)組合的FICE系統(tǒng)。NM-4L-1注射針、KD-620LR hook刀、KD-611L IT刀、FD-1U-1熱活檢鉗、HX-600-135止血夾、ERBE ICC-200高頻電切裝置和APC300氬離子固器等。

1.3 操作方法(1)FICE染色放大內(nèi)鏡：由1位能熟練操作FICE內(nèi)鏡和FICE染色放大內(nèi)鏡的醫(yī)生進(jìn)行。首先應(yīng)用FICE系統(tǒng)行常規(guī)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)病灶后轉(zhuǎn)換至FICE染色放大內(nèi)鏡模式，在仔細(xì)辨別病灶并確認(rèn)后可用預(yù)先設(shè)定的10種紅綠藍(lán)(RGB)波長(zhǎng)組合分別進(jìn)行觀察，圖像最清晰時(shí)拍照并保存，記錄此時(shí)的波長(zhǎng)組合。FICE染色放大內(nèi)鏡觀察病灶的腺管開口形態(tài)并分型。(2)ESD：首先標(biāo)記病灶并進(jìn)行黏膜下點(diǎn)狀注射，然后用Hook刀切開黏膜，再用IT刀等剝離病灶。ESD手術(shù)過程中創(chuàng)面出血的處理，可采用電凝、APC、熱活檢鉗或止血夾夾閉等方法止血。

1.4 術(shù)后隨訪術(shù)后1～3個(gè)月復(fù)查腸鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況。對(duì)于病理診斷為絨毛狀管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、早癌的患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間至1～3年不等，如無復(fù)發(fā)，則以后每1～2年隨訪一次。

1.5 LST腺管開口分型標(biāo)準(zhǔn)[4-5]Ⅰ型腺管開口為圓形，是正常黏膜形態(tài)；Ⅱ型腺管開口多為乳突狀或星芒狀，主要為增生性病變；Ⅲ型腺管開口分為兩型，ⅢL型呈類圓形或管狀，見于隆起型或LST型腺瘤，Ⅲs型較少見，多為較小的類圓形或管狀，病理主要是腺瘤或Ⅱc型病變；Ⅳ型腺管開口呈分支或腦回狀，主要為絨毛狀腺瘤；Ⅴ型腺管開口主要為癌，Ⅴi型腺管開口形態(tài)不規(guī)則，多數(shù)為早期癌，Ⅴn型腺管開口消失或無結(jié)構(gòu)，主要為浸潤(rùn)癌。

2 結(jié)果

2.1 FICE染色放大內(nèi)鏡下LST腺管開口形態(tài)與術(shù)后病理結(jié)果本組研究64例LST患者中，腺管開口Ⅱ型4例、ⅢL型35例、Ⅳ型20例、Ⅴi型5例。病理結(jié)果提示炎性息肉4例(6.3%)，腺管開口均為Ⅱ型。腺瘤共53例(82.8%)，腺管開口主要為ⅢL型和Ⅳ型，管狀腺瘤21例，均為ⅢL型；管狀絨毛狀腺瘤15例，ⅢL型14例，Ⅳ型1例；絨毛狀腺瘤17例，Ⅳ型開口16例，Ⅴi型開口1例；共發(fā)現(xiàn)早癌7例，3例為Ⅳ型開口，4例為Ⅴi型開口。

2.2 治療效果本組64例腫瘤均采用ESD治療，術(shù)后出血7例(10.9%)，4例經(jīng)保守治療止血，3例內(nèi)鏡金屬夾止血。術(shù)中穿孔6例(9.4%)，5例均于術(shù)中鈦夾夾閉穿孔，1例由于穿孔較大伴出血，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)查內(nèi)鏡及病理結(jié)果提示ESD能完整切除LST。

3 討論

LST是一類平坦型腫瘤，主要起源于大腸黏膜層，生長(zhǎng)方式為側(cè)向發(fā)育，而很少向黏膜深部垂直生長(zhǎng)。LST可發(fā)生于大腸的任何部位，通常腫瘤直徑可超過10 mm，且比息肉狀腺瘤具有更高的惡性潛能[6]。有學(xué)者研究指出LST癌變率為8.4%～52.5%[7]，也有學(xué)者對(duì)LST進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)LST可在3年內(nèi)發(fā)展為進(jìn)展期大腸癌[8]。LST在常規(guī)結(jié)腸鏡下可表現(xiàn)為局部黏膜形態(tài)、色澤的輕度異常，或伴黏膜出血，但部分LST黏膜可接近于正常，臨床比較容易漏診。隨著人們對(duì)LST認(rèn)識(shí)的加深以及內(nèi)鏡診療技術(shù)的提高，臨床對(duì)LST進(jìn)行靛胭脂染色、智能內(nèi)鏡染色、放大觀察腺管開口形態(tài)等大大提高LST的診斷率。本研究是采用FICE染色放大內(nèi)鏡的方法進(jìn)行診療。FICE染色內(nèi)鏡可進(jìn)行電子染色，F(xiàn)ICE染色放大內(nèi)鏡能清晰顯示病灶的邊界、腺管開口形態(tài)，從而判斷病變的性質(zhì)，提高LST靶向治療的準(zhǔn)確性[9]。本組研究中普通內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)病灶后行FICE染色放大內(nèi)鏡，可清晰觀察LST腺管開口形態(tài)，腺管開口Ⅱ型4例、ⅢL型35例、Ⅳ型20例、Ⅴi型5例。

由于大腸腫瘤性、非腫瘤性病變及早癌在腺管開口方面有較大區(qū)別，因此染色放大內(nèi)鏡針對(duì)腺管開口形態(tài)的不同從而區(qū)別病灶，對(duì)疾病的診斷具有重要意義，也是近年來大腸腫瘤診斷方法的重要進(jìn)展。通常Ⅱ型腺管開口病理多為增生性病變，ⅢL型病理多為腺瘤，Ⅲs比較少見，Ⅳ型病理學(xué)多為絨毛狀腺瘤，而Ⅴi型病理學(xué)絕大部分表現(xiàn)為早期癌，Ⅴn型即多為進(jìn)展期癌癥[5]。本組研究結(jié)果與該結(jié)論一致：4例Ⅱ型腺管開口均為炎性息肉，35例ⅢL型患者中管狀腺瘤21例，管狀絨毛狀腺瘤14例，20例Ⅳ型患者中管狀絨毛狀腺瘤1例，絨毛狀腺瘤16例，早癌3例，5例Ⅴi型患者中絨毛狀腺瘤1例，早癌4例。此外，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)腺管開口形態(tài)與大腸癌的可有如下關(guān)系：規(guī)則的ⅢL型腺管開口的腺瘤多為良性腺瘤；形態(tài)不規(guī)則的ⅢL型開口，ⅢL型和Ⅲs型混合或者Ⅳ型開口均提示有局灶微小癌，Ⅲs型、Ⅳ型、Ⅴ型腺管開口多為早期大腸癌及中重度異型增生，其中Ⅴ型一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即可考慮診斷為大腸癌[10]。還有學(xué)者指出平坦型腫瘤比隆起型腫瘤具有更高的惡性潛質(zhì)，即LST即是一種惡變傾向很高的腫瘤。本組LST病理結(jié)果中除了炎性息肉4例，早癌53例，其余53例均為腺瘤，且腺管開口形態(tài)主要為ⅢL型和Ⅳ型，可見該53例患者極有可能發(fā)展為微小癌或大腸癌，這提示LST早期治療的重要性。

隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，EMR和ESD成為治療LST的重要方法。但由于EMR適于小于2 cm的腫瘤，對(duì)于較大的腫瘤只能采取分片切除或多次切除，導(dǎo)致腫瘤切除不完整，不但不能提供完善的病理資料，還易導(dǎo)致腫瘤的殘留。而ESD適用于大于2 cm的腫瘤，對(duì)起源較深的黏膜下腫瘤也能完整切除，術(shù)后標(biāo)本可提供完整的病理學(xué)資料。此外，ESD手術(shù)創(chuàng)傷小，患者易耐受，能達(dá)到有效治療目的[11-12]。本組研究中64例腫瘤均采用ESD治療，術(shù)后出血7例(10.9%)，4例經(jīng)保守治療止血，3例內(nèi)鏡金屬夾止血。術(shù)中穿孔6例(9.4%)，5例均于術(shù)中鈦夾夾閉穿孔，出血率和穿孔率均較低，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，能安全有效地治療LST。由此可見，ESD是LST的有效治療措施。

綜上所述，F(xiàn)ICE染色放大內(nèi)鏡可于術(shù)前明確LST的性質(zhì)，輔助ESD對(duì)LST的治療，同時(shí)該研究也表明，ESD治療LST是安全有效的。

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Diagnosis and treatment of the laterally spreading tumor in large intestine by Fuji intelligent chromo endoscopy.

ZHENG An-bin,LI Yan-xia,YU Shi-jie,SHEN Lei.Department of Gastroenterology,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,Hubei,CHINA

ObjectiveTo explore the diagnosis of the laterally spreading tumor(LST)in large intestine by Fuji intelligent chromo endoscopy(FICE)and curative value of endoscopic submucosal dissection(ESD)for LST.MethodsThe pit patterns of LST diagnosed by FICE dyeing magnification endoscopy and curative effect of ESD in the treatment of LST from Jan 2009 to Jan 2013 were retrospectively analyzed.The post-operative pit patterns and the pathologic results were compared.ResultsAmong the 64 patients,there were 4 patients with pitⅡ,35 patients with pitⅢL,20 patients with pitⅣ,and 5 with pitⅤi.The pathologic results indicated that 4 patients with pitⅡshowed inflammatory polyps.Twenty-one patients with tubular adenomas and 14 patients with tubulovillous adenomas were found in the 35 patients with pitⅢL.One patient with tubulovillous adenomas,16 patients with villous adenomas and 3 patients with early cancer were found in the 20 patients with pitⅣ.One patient with tubulovillous adenomas and 4 patients with early cancer were found in the 5 patients with pitⅤi.ESD was safe and effective in the treatment of LST.ConclusionThe coincidence rate of magnifying FICE in the diagnosis of LST and pathological diagnosis is high.ESD can be used as soon as possible to treat LST when it shows high malignancy level.

Laterally spreading tumor;Fuji intelligent chromo endoscopy;Endoscopic submucosal dissection

R735.3+4

A

1003—6350（2015）12—1822—03

2014-11-10)

沈磊。E-mail：leishenwuhan@gmail.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0652