韋奇秀

(中國人民解放軍第303醫(yī)院婦科，廣西南寧530021)

微創(chuàng)手術(shù)在婦科疾病診治中的臨床應用進展

韋奇秀

(中國人民解放軍第303醫(yī)院婦科，廣西南寧530021)

微創(chuàng)手術(shù)具有損傷小、恢復快等優(yōu)點，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，其在婦科疾病診治中的應用也越來越多，在取得一定臨床優(yōu)勢的同時其發(fā)生相應并發(fā)癥的可能性也不容忽視。臨床工作中應嚴格掌握婦科內(nèi)鏡手術(shù)的適應證，并在操作過程中采取適當措施減少并發(fā)癥發(fā)生。本文就微創(chuàng)手術(shù)在婦科疾病診治中的應用進展進行綜述。

微創(chuàng)手術(shù)；宮腔鏡；腹腔鏡；婦科疾病

隨著醫(yī)學的不斷進展，微創(chuàng)外科學越來越受到人們的重視和推崇。與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比，微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷較小、恢復快以及痛苦小、并發(fā)癥少等優(yōu)點[1]，因此也更容易被患者接受。

1 微創(chuàng)手術(shù)

微創(chuàng)是指創(chuàng)傷微小，在臨床醫(yī)學中并沒有明確的微創(chuàng)的概念，通常情況下“微創(chuàng)”是指在對人體創(chuàng)傷盡可能小的情況下治療疾病的方式，對醫(yī)生而言，微創(chuàng)治療就要盡可能在減少對患者內(nèi)環(huán)境的影響，縮小手術(shù)切口，減輕全身反應的情況下對疾病進行治療，以使患者可以在最短的時間內(nèi)恢復正常的工作和生活[2]。

2 婦科腹腔鏡

腹腔鏡手術(shù)是臨床應用較多的微創(chuàng)手術(shù)方式，廣泛應用于多種腹部疾病的診斷和外科治療。腹腔鏡將電子攝像以及顯像技術(shù)與外科手術(shù)相結(jié)合，在直視下對盆腔和腹腔內(nèi)臟器官進行觀察[3]，對疾病進行診斷，并準確的進行手術(shù)。整個腹腔鏡手術(shù)過程均使用器械完成，醫(yī)生的手不需要進入腹腔，對患者腹腔內(nèi)環(huán)境的影響很??；而且手術(shù)操作過程大多是先進行凝固止血再進行切割分離，因此手術(shù)出血量很少；手術(shù)切口一般為2～3個，長度在0.5～1.5 cm，不會影響美觀的同時患者疼痛減輕，恢復也快[4]。早在20世紀90年代，腹腔鏡手術(shù)就已經(jīng)成為婦科手術(shù)的主要方式，且隨著腹腔鏡技術(shù)，特別是設備的進步，腹腔鏡在臨床的應用越來越廣。柴素梅等[5]對184例婦科肌膚癥患者分別采取腹腔鏡和開腹手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)的患者術(shù)中出血和使用鎮(zhèn)痛劑量、切口長度以及術(shù)后發(fā)熱率均明顯少于開腹組，而手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、下床活動時間以及傷口愈合時間均明顯短于開腹組，因此使用腹腔鏡手術(shù)對婦科急腹癥進行診治有著明顯的優(yōu)勢。周蕓等[6]對220例子宮內(nèi)膜異位并不孕的患者在腹腔鏡下對病灶進行切除的同時分離粘連組織，并將腹腔積液進行清除，術(shù)后隨訪2～3個月，妊娠率高達52.73%。除此之外，腹腔鏡還被廣泛應用于子宮切除、子宮肌瘤切除[7]、附件包塊診治，均取得不錯效果。對于合并普外科疾病的妊娠期女性，如果進行傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，可能由于手術(shù)的刺激以及腹腔內(nèi)環(huán)境的改變等而出現(xiàn)胎兒窘迫，但是腹腔鏡手術(shù)則對母嬰影響較?。欢以谌焉锲诘呐匝禾幱诟吣隣顟B(tài)，通過腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后早期即可進行活動，從而最大限度的減少了靜脈血栓的形成。

腹腔鏡手術(shù)常見的并發(fā)癥包括出血、泌尿系統(tǒng)損傷、腸管損傷以及氣腹相關(guān)的并發(fā)癥。出血大多是由于在穿刺過程中對腹膜后血管以及腹壁血管所造成的機械損傷所致，如果對腹膜后大血管造成損傷甚至有可能危及患者生命[8]。這就要求在進行腹腔穿刺的過程中一定要熟悉盆腹腔的解剖結(jié)構(gòu)和操作技術(shù)；一旦發(fā)生較嚴重的出血，則應立即轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)積極止血[9]。泌尿系統(tǒng)損傷和腸管損傷都即可以由機械損傷所致也可以由熱損傷所致[10]，其中熱損傷很難在當時被發(fā)現(xiàn)，往往要在術(shù)后1周才有癥狀，而且癥狀的嚴重程度與損傷程度有密切關(guān)系。作為手術(shù)醫(yī)生除了要熟悉局部解剖[11-12]，熟練掌握手術(shù)技巧之外，保持膀胱空虛可以最大限度的預防泌尿系統(tǒng)損傷，一旦出現(xiàn)損傷應及時進行修補，對于術(shù)后發(fā)現(xiàn)損傷者膀胱、輸尿管損傷者可以先通過放置導尿管或者雙J管進行引流的方式治療，無效者需要再次手術(shù)進行治療；腸管損傷者也應酌情給予相應處理。氣腹并發(fā)癥主要包括充氣過程中所致的皮下氣腫、氣胸、氣栓以及CO2吸收之后所導致的腹膜或者全身的酸堿平衡改變。通過減緩充氣速度，縮短手術(shù)時間，手術(shù)結(jié)束時對盆腔進行沖洗以及盡量排除殘余氣體可以有效的預防該并發(fā)癥的發(fā)生；如果出現(xiàn)了皮下氣腫大多不需特殊處理；但是發(fā)生氣胸時則應停止手術(shù)，對CO2分壓、血氧飽和度等進行檢測，同時進行胸腔穿刺抽氣；氣栓雖然少見，但是一旦出現(xiàn)就有可能危及患者生命，因此當懷疑出現(xiàn)氣栓時就要停止充氣，并積極進行搶救。妊娠期女性進行腹腔鏡手術(shù)時，氣針如果進入子宮就會對胎兒造成嚴重的不良刺激，甚至導致死胎，為了減少氣腹對妊娠的影響，可以選擇無氣腹腹腔鏡手術(shù)。無氣腹腹腔鏡手術(shù)使用特制的腹壁牽引器對腹壁進行牽引，無需使用CO2即可暴露腹腔空間，從而避免氣腹相關(guān)的并發(fā)癥。

3 婦科宮腔鏡

宮腔鏡是婦科除腹腔鏡外另一種常用的內(nèi)窺鏡技術(shù)，操作時通過陰道以及宮頸進入宮腔內(nèi)，利用攝像成像設備對宮腔內(nèi)的情況進行觀察[13]，在直視狀態(tài)下對宮腔內(nèi)病變進行觀察、定位，必要時進行活檢，從而最大限度的提高子宮內(nèi)病變診斷的準確性和敏感性[14]。特別是對于較小的黏膜下子宮肌瘤以及子宮內(nèi)膜息肉的診斷有著重要的意義，可以免去不必要的診斷性刮宮。在以往對子宮異常出血的患者需要進行診斷性刮宮，但是即使經(jīng)驗豐富的婦科專家也只能搔刮75%～80%的宮腔面積，因此會有20%～25%的宮腔疾病會被遺漏，其中內(nèi)膜癌的遺漏率可達到5.6%～9.6%，且診刮并不能了解到病變的形態(tài)以及病灶的具體位置，具有較強的盲目性[15]。而宮腔鏡則可以對病灶進行定位和取活檢，從而更明確的進行診斷。在臨床中經(jīng)常遇到放置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血的患者，以往將IUD取出后即可，如果使用宮腔鏡，就可以對子宮內(nèi)膜的形態(tài)改變進行觀察[16-17]，并采取相應處理，特別是對于迷路的IUD更是可以在直視下取出，避免了盲目操作所導致的IUD斷裂、遺留殘片[18]甚至是子宮穿孔等并發(fā)癥[19]。

急性盆腔感染以及存在其他系統(tǒng)嚴重疾病不能耐受者不適合接受宮腔鏡手術(shù)[20]，此外存在慢性陰道炎和盆腔感染、大量子宮出血、浸潤性宮頸癌、宮頸過硬而較難進行擴張、宮腔過小者、生殖道結(jié)核而沒有進行抗癆治療者都是宮腔鏡手術(shù)的相對禁忌。

謝秀英等[21]對16 839例患者行宮腔鏡診治共發(fā)生并發(fā)癥32例，發(fā)生率為0.19%。其中宮腔鏡檢查13 086例，發(fā)生并發(fā)癥7例，發(fā)生率為0.05%，均為子宮穿孔；手術(shù)3 753例，發(fā)生并發(fā)癥25例，發(fā)生率為0.67%，分別包括子宮穿孔8例，TURP綜合征3例，空氣栓塞1例，出血8例，感染2例，宮口擴張困難2例，出血性膀胱炎1例。子宮穿孔在檢查過程中主要發(fā)生于絕經(jīng)后的患者，在手術(shù)過程中主要發(fā)生于有宮腔粘連的患者，其發(fā)生率與手術(shù)操作者的經(jīng)驗和熟練程度具有明顯的相關(guān)性，因此在進行操作初期一定要有上級醫(yī)生帶教，并根據(jù)手術(shù)分級逐漸提高手術(shù)難度[22]。此外，在手術(shù)過程中通過B超監(jiān)測可以動態(tài)的觀察宮腔鏡在子宮內(nèi)的切割范圍和程度，對于減少子宮穿孔也有重要的意義[23]。TURP綜合征多發(fā)生于一些操作較為復雜的宮腔鏡手術(shù)，由于手術(shù)時間較長，子宮內(nèi)膜和肌層長時間開放并在膨?qū)m介質(zhì)中暴露，而大量吸收液體出現(xiàn)超負荷[24]，而所使用的膨?qū)m介質(zhì)不含鈉，因此可以出現(xiàn)低鈉血癥并引起腦水腫和肺水腫。有報道認為對宮腔粘連較為嚴重的患者連續(xù)進行手術(shù)時間超過70 min可以即可引起低鈉高糖血癥[25]。為了預防TURP的發(fā)生，除了手術(shù)醫(yī)生努力提高自身手術(shù)技術(shù)，縮短手術(shù)時間之外，在術(shù)前可以對宮口情況進行評估，對于較大的肌瘤可以采取分次手術(shù)的方法對手術(shù)時間進行控制。此外在對患者進行手術(shù)的過程中應將宮腔壓力控制＜150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的水平，并將灌流液的出入量和尿量進行記錄，如果吸收＞1 500～2 000 ml及時利尿以減少肺水腫發(fā)生，同時術(shù)中檢測血糖和電解質(zhì)，及時進行對癥處理。如果患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)血壓下降、消化道癥狀以及煩躁、頭疼等癥狀，則應及時停止手術(shù)，并進行搶救。

4 小結(jié)

自20世紀70年代開始，整體觀念在手術(shù)治療中出現(xiàn)萌芽，對手術(shù)效果的判斷除了患者的生理狀態(tài)之外，也開始關(guān)注其社會活動以及精神面貌，而且伴隨著高新技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)的觀念和應用也逐漸形成并在臨床推廣[26]。婦科內(nèi)鏡手術(shù)是微創(chuàng)外科的重要組成部分[27]，改變了傳統(tǒng)婦科疾病的診治模式，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點[28]，但是如果操作不當也有可能引起并發(fā)癥的發(fā)生，在臨床工作中應嚴格掌握適應證，并不斷提高手術(shù)操作技術(shù)，以提高手術(shù)安全性，改善患者預后。

[1]王恩琴,羅昭永.婦科微創(chuàng)手術(shù)治療應用分析[J].醫(yī)藥前沿,2014, (2)∶78-79.

[2]聶艷.微創(chuàng)技術(shù)在婦科中的應用研究[J].健康必讀(下旬刊), 2012,(10)∶93-94.

[3]Coronado PJ,Herraiz MA,Magrina JF,et al.Comparison of perioperative outcomes and cost of robotic-assisted laparoscopy,laparoscopy and laparotomy for endometrial cancer[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2012,165(2)∶289-294.

[4]El Hachem L,Acholonu UC Jr,Nezhat FR.Postoperative pain and recovery after conventional laparoscopy compared with robotically assisted laparoscopy[J].Obstet Gynecol,2013,121(3)∶547-553.

[5]柴素梅,孟莉莉.婦科急腹癥手術(shù)方式的臨床效果比較[J].河北醫(yī)藥,2014,36(6)∶839-840.

[6]周蕓,周明,曾秀華,等.宮腹腔鏡聯(lián)合診治子宮內(nèi)膜異位癥并不孕癥220例臨床分析[J].廣東醫(yī)學,2011,32(15)∶1987-1989.

[7]郝云紅.腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在婦科疾病治療中的應用[J].中國基層醫(yī)藥,2013,20(4)∶546-548.

[8]Lee JH,Park do J,Kim HH,et al.Comparison of complications after laparoscopy-assisted distal gastrectomy and open distal gastrectomy for gastric cancer using the Clavien-Dindo classification.[J]. Surg Endosc,2012,26(5)∶1287-1295.

[9]張玲,唐暉,李偉,等.婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥44例臨床分析與處理策略[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(5)∶485-487.

[10]方梓羽,曾定元.婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及相關(guān)因素分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(4)∶290-293.

[11]Martínek J,Ryska O,Filípková T,et al.Natural orifice transluminal endoscopic surgery vs laparoscopic ovariectomy∶Complications and inflammatory response[J].World J Gastroenterol.,2012,18 (27)∶3558-3564.

[12]Tokunaga M,Kondo J,Tanizawa Y,et al.Postoperative intra-abdominal complications assessed by the clavien-dindo classification following open and laparoscopy-assisted distal gastrectomy for early gastric cancer[J].J Gastrointest Surg,2012,16(10)∶1854-1859.

[13]Gavi?o W,Scharcanski J,Frahm JM,et al.Hysteroscopy video summarization and browsing by estimating the physician's attention on video segments[J].Med ImageAnal,2012,16(1)∶160-176.

[14]Faivre E,Fernandez H,Deffieux X,et al.Accuracy of three-dimensional ultrasonography in differential diagnosis of septate and bicornuate uterus compared with office hysteroscopy and pelvic magnetic resonance imaging[J].J Minim Invasive Gynecol,2012,19(1)∶101-106.

[15]Habibaj J,Kosova H,Bilali S,et al.Comparison between transvaginal sonography after diagnostic hysteroscopy and laparoscopic chromopertubation for the assessment of tubal patency in infertile women[J].J Clin Ultrasound,2012,40(2)∶68-73.

[16]排孜古麗·阿拉吾丁.宮腔鏡的婦科臨床診療分析[J].大家健康(中旬版),2013,7(6)∶51-52.

[17]紀江海,孫金豹,劉軍,等.宮腔鏡的臨床應用進展[J].中國實用醫(yī)刊,2013,40(4)∶92-94.

[18]趙秀娥.宮腔鏡灌流系統(tǒng)對患者病理生理學影響的研究[D].青島∶青島大學,2013.

[19]李鳳玲.宮腔鏡技術(shù)在婦科臨床的應用進展[J].中國傷殘醫(yī)學, 2013,21(8)∶456-457.

[20]覃雪,凌潔.宮腔鏡在婦科的臨床應用現(xiàn)狀[J].醫(yī)學信息, 2014,(10)∶513-513.

[21]謝秀英,朱天垣,李龑萍,等.宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥32例臨床分析[J].陜西醫(yī)學雜志,2014,43(2)∶168-170.

[22]Scutiero G,Nappi L,Matteo M,et al.Cervical pregnancy treated by uterine artery embolisation combined with office hysteroscopy[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2013,166(1)∶104-106.

[23]張凌燕,王紅軍.宮腔鏡在婦科領(lǐng)域中的應用[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè)),2012,14(20)∶11.

[24]Soucie JE,Chu PA,Ross S,et al.The risk of diagnostic hysteroscopy in women with endometrial cancer[J].Am J Obstet Gynecol, 2012,207(1)∶71.

[25]Yang BJ,Feng LM.Symptomatic hyponatremia and hyperglycemia complicanting hysteroscopic resection of intrauterine adhesion∶acase report[J].Chin Med J,2012,125(8)∶1508-1510

[26]王玉蓉,陳水蓮.微創(chuàng)手術(shù)在婦科臨床中的應用[J].醫(yī)藥前沿, 2014,(4)∶103-104.

[27]商彩霞.探討宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療婦科疾病的臨床價值[J].醫(yī)藥前沿,2013,(24)∶94-95.

[28]脫勛元,龍麗霞.宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合治療婦科疾病的進展[J].中國婦幼健康研究,2013,(6)∶966-968.

Advances in clinical application of minimally invasive surgery in the diagnosis and treatment of gynecological diseases.

WEi Qi-xiu.Department of Gynecology,the 303thHospital of Chinese People's Liberation Army,Nanning 530021,Guangxi,CHINA

Minimally invasive surgery has the advantages of small injury and quick recovery.With the continuous development of minimally invasive techniques,its applications become more and more extensive in the diagnosis and treatment of gynecological diseases.However,the associated complications it probably caused can not be ignored.In clinical work,we should strictly follow the indications of gynecologic endoscopic surgery and take appropriate measures to reduce complications during the operation.

Minimally invasive surgery;Hysteroscopy;Laparoscopy;Gynecological diseases

R713

A

1003—6350（2015）12—1797—03

2014-11-11)

全軍十一五醫(yī)學科研基金項目(編號：06MB152)

韋奇秀。E-mail：gxhszmz@163.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0643