許華嬌 高靜 李麗

（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院，上海201508）

糖尿病是一種需要長(zhǎng)期治療的終生性疾病，胰島素是糖尿病患者最生理、最有效、副作用最小的治療手段。胰島素筆是將注射器和胰島素合二為一的注射工具，其操作簡(jiǎn)單、攜帶方便，在任何地點(diǎn)、時(shí)間均可以迅速、準(zhǔn)確地完成注射過(guò)程。注射技術(shù)在糖尿病治療中極其重要，科學(xué)的注射技術(shù)與注射藥物、注射裝置一樣，對(duì)良好的血糖控制具有重要作用［1］。但臨床胰島素筆的不當(dāng)使用時(shí)有發(fā)生，長(zhǎng)期注射勢(shì)必影響胰島素治療的有效性。循證護(hù)理以臨床實(shí)踐中的護(hù)理問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，是護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，將科學(xué)的科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者需求相結(jié)合，獲取實(shí)證，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過(guò)程，促進(jìn)直接經(jīng)驗(yàn)和間接知識(shí)在實(shí)踐中的綜合利用，有助于利用有限的資源做出決策，并獲得最高質(zhì)量的護(hù)理結(jié)果［2］。筆者報(bào)道1例規(guī)范患者自行胰島素筆注射的循證護(hù)理體會(huì)。

1 病例介紹

患者，男性，70歲。糖尿病病程10年，自行胰島素筆注射1年，胰島素用法為諾和靈R筆芯9U－8U－6U三餐前30min皮下注射，諾和靈N筆芯10U 10Pm皮下注射。2014年8月2日，患者至糖尿病教育門診咨詢，訴腹部注射胰島素時(shí)偶有阻力感，血糖控制欠佳。護(hù)士詢問(wèn)得知患者胰島素筆針頭1周更換一次，每次注射時(shí)采用75%酒精棉球消毒針頭。護(hù)士觸診發(fā)現(xiàn)患者腹部有2處皮下脂肪增生，大小分別為1cm×1.5cm和0.8cm×0.5cm。

2 提出臨床問(wèn)題

（1）胰島素注射筆用針頭應(yīng)多久時(shí)間更換？

（2）長(zhǎng)期胰島素注射患者如何預(yù)防皮下脂肪增生，對(duì)已經(jīng)產(chǎn)生的皮下脂肪增生應(yīng)如何處理？

（3）該患者的胰島素最佳注射部位在哪里？

3 尋找循證支持

針對(duì)如上問(wèn)題，按照Haynes的循證實(shí)踐證據(jù)“5S”模型，依次檢索臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)匯總，如果沒(méi)有，則依次補(bǔ)充小樣本RCT、臨床對(duì)照試驗(yàn)，其他研究及專家意見等。

檢索到的4篇指南分別為Canadian Diabetes Association 2013clinical practice guideline for the prevention and management of diabetes in Canada［加拿大糖尿病預(yù)防和管理臨床實(shí)踐指南（CDA2013）］、Standards of Medical Care in Diabetes－2015［2015糖尿病藥物治療標(biāo)準(zhǔn)（ADA）］、Management of diabetes－a national clinical guideline（蘇格蘭糖尿病臨床管理指南）、《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011版》。其中以《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011版》涉及胰島素注射相關(guān)內(nèi)容最廣泛，并較為符合我國(guó)國(guó)情。筆者最終以此為證據(jù)來(lái)源進(jìn)行相關(guān)循證實(shí)踐。該證據(jù)屬于證據(jù)“5S”模型中的第二層證據(jù)，僅次于決策支持系統(tǒng)。該指南是由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)首次組織全國(guó)糖尿病學(xué)及相關(guān)學(xué)科專家按照循證的方法共同制定而成。該指南中證據(jù)推薦強(qiáng)度等級(jí)分類方法為：A.強(qiáng)烈推薦；B.推薦；C.尚未決定的問(wèn)題?？茖W(xué)證據(jù)的支持程度采用的標(biāo)準(zhǔn)為：（1）至少具有一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究。（2）至少具有一項(xiàng)非隨機(jī)（或非對(duì)照或流行病學(xué)）研究。（3）以大量患者經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的專家共識(shí)。檢索具體步驟，見表1。

表1 證據(jù)獲取策略

本文按照所提出的臨床問(wèn)題，提煉出如下等級(jí)較高的證據(jù)。

3.1 胰島素注射筆用針頭應(yīng)一次性使用［3］（A級(jí)推薦）推薦注射筆用針頭一次性使用，在完成注射后應(yīng)立即卸下，套上外針帽后廢棄，而不應(yīng)留置在胰島素筆上。有調(diào)查［4］顯示，胰島素筆注射不更換針頭現(xiàn)象普遍，60.2%的患者每周更換1次，30.1%的患者每支筆芯更換1次，僅有6.3%是一次性使用，3.3%不定時(shí)更換，不更換針頭的原因與注射針頭價(jià)格、患者病程、文化程度、接受教育頻率等因素相關(guān)。另一項(xiàng)調(diào)查［5］顯示，胰島素筆用針頭重復(fù)使用率為96.19%，對(duì)重復(fù)使用危害性知曉率為10.48%，重復(fù)使用的主要影響因素為經(jīng)濟(jì)、經(jīng)驗(yàn)、風(fēng)險(xiǎn)教育。

3.2 長(zhǎng)期胰島素注射至皮下脂肪增生的預(yù)防和處理

（1）目前，預(yù)防和治療皮下脂肪增生的策略包括：使用純度高的人胰島素制劑，每次注射時(shí)規(guī)范檢查注射部位，輪換注射部位時(shí)范圍更廣，不重復(fù)使用針頭［3］。（A級(jí)推薦）

（2）患者（尤其是已經(jīng)出現(xiàn)皮下脂肪增生的患者）每次就診時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)其注射部位進(jìn)行檢查，每個(gè)注射部位至少每年檢查一次（兒童患者最好每次就診時(shí)都檢查），醫(yī)護(hù)人員應(yīng)教會(huì)患者自己檢查注射部位，并培訓(xùn)他們?nèi)绾伟l(fā)現(xiàn)皮下脂肪增生［3］。（A級(jí)推薦）

（3）用墨水筆在皮下脂肪增生部位的兩端做好標(biāo)記，測(cè)量并記錄病變的大小，以便長(zhǎng)期隨訪。若病變部位肉眼可見，應(yīng)同時(shí)拍照，以便長(zhǎng)期隨訪［3］。（A級(jí)推薦）

（4）病變組織恢復(fù)正常通常需要數(shù)月至數(shù)年，在此之前，不得在此部位進(jìn)行注射［3］。（A級(jí)推薦）

（5）注射部位由病變組織轉(zhuǎn)換至正常組織時(shí)，通常需要減少胰島素的注射劑量。注射劑量的實(shí)際變化因人而異，并在頻繁血糖監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)下進(jìn)行［3］。（A級(jí)推薦）

3.3 注射部位的選擇

（1）餐時(shí)注射的短效胰島素等，最好選擇腹部［3］。（A級(jí)推薦）

（2）胰島素在大腿和臀部吸收速度較慢，因此，當(dāng)中效胰島素作為基礎(chǔ)胰島素時(shí)，其首選注射部位是大腿和臀部［3］。（A級(jí)推薦）

4 循證實(shí)踐

4.1 指導(dǎo)患者胰島素注射筆用針頭一次性使用在完成注射后應(yīng)立即卸下，套上外針帽后丟棄在加蓋的硬殼容器中廢棄。告知患者重復(fù)使用胰島素針頭的危害。注射筆用針頭重復(fù)使用后，針頭中殘留的藥液會(huì)影響注射劑量的準(zhǔn)確性，使用后的針頭內(nèi)殘留的胰島素形成結(jié)晶，會(huì)堵塞針頭，妨礙注射。此外，注射后的針頭留在胰島素筆上，由于熱脹冷縮的原因，還會(huì)引起胰島素注射計(jì)量的錯(cuò)誤。有研究表明［6］，注射針頭多次使用會(huì)造成針尖鈍化，針頭表面的潤(rùn)滑層發(fā)生脫落，增加患者疼痛，直接影響患者的依從性。隨著重復(fù)使用針頭次數(shù)的增加，患者血糖控制不佳的比例也大大增加。重復(fù)使用針頭，導(dǎo)致皮下脂肪增生，血糖波動(dòng)大，血糖不易達(dá)標(biāo)，胰島素用量增加，最終使治療費(fèi)用增加。

4.2 教會(huì)患者檢查注射部位的方法 每次注射前均應(yīng)檢查注射部位，判斷并避開出現(xiàn)疼痛、皮膚凹陷、皮下硬結(jié)、出血、瘀斑、感染的部位注射。

皮下脂肪增生的判斷：許多糖尿病患者長(zhǎng)期注射胰島素后，注射部位的皮下組織出現(xiàn)增厚的“橡皮樣”病變，質(zhì)地硬，或呈疤痕樣改變［7－8］。有些病變不易被肉眼觀察到，因此，臨床診斷時(shí)須視診和觸診并用［9］。通過(guò)觸診，正常的部位捏起皮膚較薄，而發(fā)生皮下脂肪增生的部位則相反［3］。

4.3 告知患者用墨水筆在皮下脂肪增生部位的兩端做好標(biāo)記，測(cè)量并記錄病變的大小以便長(zhǎng)期隨訪。若病變部位肉眼可見，應(yīng)同時(shí)拍照，以便長(zhǎng)期隨訪；同時(shí)，指導(dǎo)患者避免在病變部位注射。

4.4 指導(dǎo)該患者胰島素的注射部位。諾和靈R筆芯首選在腹部注射，避免在以臍部為圓心、半徑2.5cm的圓形區(qū)域內(nèi)注射［3］。諾和靈N筆芯首選大腿和臀部注射。

4.5 定期輪換注射部位 每天同一時(shí)間注射同一部位，每周左右輪換注射部位。每次注射點(diǎn)應(yīng)與上次注射點(diǎn)至少相隔1cm。避免1個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一注射點(diǎn)。注射部位輪換時(shí)加強(qiáng)血糖的監(jiān)測(cè)，并將所測(cè)血糖告知醫(yī)生，以便及時(shí)調(diào)整胰島素用量。

4.6 患者每次隨訪時(shí)，請(qǐng)?zhí)悄虿〗逃o(hù)士檢查胰島素注射部位皮膚，并告知護(hù)士胰島素注射部位輪換的方法。

5 后效評(píng)價(jià)

該男性患者按上訴方法進(jìn)行實(shí)踐后5個(gè)月，未再出現(xiàn)新的皮下脂肪增生及注射阻力感現(xiàn)象，血糖控制良好。2014年12月30日，患者到醫(yī)院隨訪，測(cè)得糖化血紅蛋白為6.5%，患者腹部原有的2處皮下脂肪增生，一處消失，另一處縮小至0.8cm× 0.5cm。

6 小結(jié)

胰島素治療是糖尿病治療中最有效的手段。由于胰島素筆操作簡(jiǎn)單、攜帶方便，故成為院外胰島素治療患者的首選工具。但目前胰島素筆注射用針頭重復(fù)使用率極高，院外胰島素不規(guī)范注射的現(xiàn)象較為常見，所以皮下脂肪增生在自行注射胰島素患者中屢見不鮮。筆者運(yùn)用循證護(hù)理的方法，對(duì)1例胰島素注射致皮下脂肪增生的患者進(jìn)行指導(dǎo)，預(yù)防和改善了患者自行胰島素筆注射所致的皮下脂肪增生，提高了胰島素療效，促進(jìn)血糖控制，值得臨床推廣。

［1］ 張紅梅，于麗麗，孫翔.注射技術(shù)在糖尿病治療中的重要作用［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，6（11）：251－252.

［2］王斌全，李潔.循證護(hù)理的發(fā)展［J］.護(hù)理研究，2007，21（13）：1221－1221.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南［S］.2011版.

［4］ 楊崴，梁琳瑯，李恪，等.胰島素筆注射針頭更換頻次的現(xiàn)狀調(diào)查［J］.沈陽(yáng)部隊(duì)醫(yī)藥，2011，24（6）：375－377.

［5］ 嚴(yán)曉芬.胰島素筆用針頭重復(fù)使用現(xiàn)狀調(diào)查與分析［J］.中國(guó)中醫(yī)藥資訊，2011，3（16）：41－42.

［6］Chantelau E，Schiffers T，Schutze J，Hansen B.Effect of patient－selected intensive insulin therapy on quality of life［J］.Patient Educ Couns，1997，30（2）：167－73.

［7］Thow JC，Johnson AB，Marsden S，Taylor R，Home PH.Morphology of palpably abnormal injection sites and effects on absorption of isophane（NPH）insulin［J］.Diabet Med，1990，7：795－799.

［8］Richardson T，Kerr D.Skin－related complications of insulin therapy：epidemiology and emerging management strategies［J］.Am J Clin Dermatol，2003，4：661－667.

［9］Seyoum B，Abdulkadir J.systematic inspection of insulin injection sites for local complications related to incorrect injection technique［J］.Trop Doct，1996，26：159－161.