武漢大學(xué)中南醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科 (湖北 武漢，430071)

酒精性肝病(alcoholic liver disease，ALD)是長(zhǎng)期大量飲酒所致的一種肝臟疾病，初期常表現(xiàn)為酒精性脂肪肝(alcoholic fatty liver disease，AFLD)，可進(jìn)展為酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化［1］。

隨著人民生活水平的不斷提高、現(xiàn)代社會(huì)生活方式節(jié)奏和飲食結(jié)構(gòu)的改變，近年來我國(guó)AFLD 的發(fā)病率逐年上升，在長(zhǎng)期過量飲酒的人群中，酒精性脂肪肝者約占90%～100%，酒精性肝炎者為10%～35%，最終發(fā)展為酒精性肝硬化者8%～20%［2］，因而對(duì)AFLD 早期干預(yù)非常必要。

我科自2010年5月至2014年11月以來，以活血化痰護(hù)肝湯治療AFLD 50例，觀察其臨床癥狀、甘油三酯水平、肝功能及肝臟影像學(xué)變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組2010年修訂的《酒精性肝病診療指南》［1］:①有長(zhǎng)期飲酒史，一般超過5年，折合乙醇量男性≥40 g/d，女性≥20 g/d，或近2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量＞80 g/d;②臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛、食欲不振、乏力等;③肝功能指標(biāo)，如血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)異常和甘油三酯(TG)升高;④肝臟B 超或CT 檢查符合脂肪肝的表現(xiàn);⑤患者同意并簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嗜肝病毒現(xiàn)癥感染以及藥物、中毒性肝損傷和自身免疫性肝病等疾病;②妊娠及哺乳期婦女;③過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者;④合并有心、肺、腎、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者;⑤患精神疾患或不能合作者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～60歲，具有隨訪條件者;②符合AFLD 的診斷標(biāo)準(zhǔn);③患者同意并簽署知情同意書。

1.4 一般資料 符合上述條件的患者100例，隨機(jī)分為活血化痰護(hù)肝湯觀察組和西藥對(duì)照組各50例。觀察組中男42例，女8例，年齡28～58歲，病程13～60個(gè)月;對(duì)照組中男44例，女6例，年齡29～60歲，病程14～59個(gè)月。兩組患者一般資料比較差異無顯著性意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.5 治療方法 100例患者均停用其他治療AFLD 的藥物兩周以上，給予一般治療:戒酒，低脂高蛋白飲食，適量體育運(yùn)動(dòng)，控制體重。西藥對(duì)照組患者口服多烯磷脂酰膽堿膠囊［易善復(fù)膠囊，賽諾菲(北京)制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20059010］228 mg/次，3次/d;觀察組患者口服活血化痰護(hù)肝湯，藥物組成:柴胡、蘇木各10g，黃芪、決明子各30 g，蒼術(shù)、半夏、陳皮、茯苓、生山楂、枳椇子各15g，澤瀉、葛花各12g，炙甘草6g。1 劑/d，常規(guī)分兩次水煎，共煎取450 ml，150ml/次，3次/d，餐后1h 后口服;兩組患者均共治療3個(gè)療程，1個(gè)療程4周。

兩組患者每周到醫(yī)院復(fù)診治療1次，平時(shí)以電話聯(lián)系方式進(jìn)行隨訪。

1.6 觀察指標(biāo) ①治療前后臨床癥狀，如右上腹脹痛、食欲不振、乏力等變化情況;②肝功能變化情況(ALT、AST、GGT，TG);③肝臟影像學(xué)檢查(即肝臟B 超或CT)變化。④血、尿、糞三大常規(guī)，腎功能，心電圖，及患者的不良反應(yīng)。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［3］和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］擬定標(biāo)準(zhǔn)如下:①痊愈:臨床癥狀消失，ALT、AST、GGT、TG 及影像學(xué)檢查正常;②顯效:臨床癥狀明顯減輕，ALT、AST、GGT 均回落到正常水平，TG 下降≥30%，影像學(xué)檢查肝臟形態(tài)及實(shí)質(zhì)明顯改善;③有效:臨床癥狀減輕，ALT、AST、GGT、TG 下降≥20%，影像學(xué)檢查肝臟形態(tài)及實(shí)質(zhì)相對(duì)改善;④無效:臨床癥狀、ALT、AST、GGT、TG、影像學(xué)檢查肝臟形態(tài)及實(shí)質(zhì)無改善。有效率以痊愈加顯效及有效計(jì)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理，以表示計(jì)量資料，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組AFLD 患者臨床療效比較 見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［n(%)］

2.2 兩組AFLD 患者治療前后肝功能及TG 檢測(cè)情況 見表2。

表2 兩組患者治療前后肝功能及TG 檢測(cè)結(jié)果比較()

表2 兩組患者治療前后肝功能及TG 檢測(cè)結(jié)果比較()

與本組治療前比較，* P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，# P＜0.05

2.3 不良反應(yīng) 兩組患者治療前后血、尿、糞常規(guī)及腎功能和心電圖檢查均無異常發(fā)現(xiàn);對(duì)照組治療過程中有1例患者發(fā)生明顯的惡心不適，1例患者發(fā)生腹瀉，均要求退出治療，另有1例因工作調(diào)動(dòng)失訪，不納入統(tǒng)計(jì)。

3 討論

脂肪肝是指光學(xué)顯微鏡下可見脂肪沉積的肝細(xì)胞的百分比超過肝細(xì)胞總數(shù)5%～10%，AFLD 是指長(zhǎng)期飲酒導(dǎo)致的脂肪肝，發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為在AFLD 的發(fā)病過程中，除酒精及其代謝產(chǎn)物對(duì)肝臟的影響外，氧化應(yīng)激、脂質(zhì)過氧化、脂質(zhì)代謝紊亂以及脂肪細(xì)胞因子等可通過各種途徑和方式參與AFLD 的發(fā)生、發(fā)展［5］。該病起病隱匿，發(fā)病緩慢，一般患者有乏力、右上腹不適、肝區(qū)隱痛或上腹部脹痛、食欲不振等臨床癥狀。

AFLD 當(dāng)前尚缺乏理想、有效藥物治療，目前的治療主要是改變不良的生活方式，必須戒酒，戒酒后脂肪肝可以好轉(zhuǎn)，即使有酒精性肝炎也可使病情停止進(jìn)展;同時(shí)要控制糖類、脂類的攝入，肥胖和超體重的AFLD 患者應(yīng)進(jìn)行節(jié)食和增加運(yùn)動(dòng)鍛煉等生活干預(yù);西藥主要以肝保護(hù)劑(如多烯磷脂酰膽堿、熊去氧膽酸、硫普羅寧等)及降脂方法治療。AFLD 不予重視和治療可發(fā)展為酒精性肝炎、肝纖維化、肝硬化甚至肝癌，應(yīng)予以重視［6］。

中醫(yī)學(xué)中無“酒精性脂肪肝”這一病名，但在歷代文獻(xiàn)中有類似描述，根據(jù)其臨床表現(xiàn)和癥狀，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“肥氣”、“肝著”、“脅痛”、“黃疸”、“傷酒”、“積癥”、“酒疸”等范疇;歷代醫(yī)家亦提出酒為熱邪，耗血生痰;如朱丹溪在《格致余論》中提出“髀酒之性，大熱大毒?！?《本草綱目》曰“痛飲則傷神耗血，損胃亡精，生痰動(dòng)火”［7］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病多因酒傷肝脾，脾虛失運(yùn)，聚濕生痰，痰濁郁結(jié)，瘀血阻滯而最終形成濕痰瘀阻互結(jié)、痹阻肝臟脈絡(luò)而成，其病機(jī)則可歸納為:脾胃氣虛、痰濕內(nèi)阻、水濕內(nèi)停、氣血不和、氣滯血瘀等;其中酒傷肝脾、聚濕生痰為發(fā)病之關(guān)鍵，而素體稟賦不足、脾胃虛弱為發(fā)病之本，肝氣郁滯，痰凝血瘀為標(biāo)［8］，故治當(dāng)健脾疏肝，化痰活血?；诖?，活血化痰護(hù)肝湯方中柴胡疏肝解郁，黃芪健脾益氣，兩藥疏肝健脾共為君藥;蒼術(shù)燥濕健脾，《本草綱目》言其:“治濕痰留飲，或挾瘀血成窠囊，及脾濕下流，濁瀝帶下，滑瀉腸風(fēng)”;蘇木行血祛瘀，《本草綱目》言其:“蘇方木，少用則和血，多用則破血”;兩藥健脾燥濕活血共為臣藥;半夏燥濕化痰，《藥性論》言其:“消痰涎，開胃健脾”;陳皮健脾理氣，燥濕化痰，《日華子本草》言其:“消痰止嗽，破癥瘕痃癬”;茯苓健脾滲濕;決明子性苦微寒，清肝瀉火，潤(rùn)腸通便;生山楂消食導(dǎo)滯，化瘀散結(jié)，《日用本草》言其:“化食積，行結(jié)氣，健胃寬膈，消血痞氣塊”;枳椇子消濕熱，解酒毒，葛花解酒醒脾，《別錄》言其:“消酒”，以上共為佐藥;炙甘草調(diào)和諸藥。以上諸藥配伍，共奏疏肝健脾，清熱化痰，活血通絡(luò)之功。現(xiàn)代藥理研究證實(shí):葛花及其提取物有抗氧化作用，能明顯減輕急性酒精性肝損傷模型動(dòng)物的肝臟損傷，并能改善小鼠急性酒精性行為障礙［9］，枳椇子可明顯降低酒精性脂肪肝大鼠的血清ALT、AST，在組織學(xué)上可明顯改善其肝細(xì)胞的脂肪變性及炎癥壞死［10］。

我們的研究證實(shí)活血化痰護(hù)肝湯能明顯改善AFLD 患者臨床癥狀及肝臟影像學(xué)變化，具有顯著降甘油三酯、降酶護(hù)肝作用，療效優(yōu)于西藥對(duì)照組，臨床應(yīng)用未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，值得臨床應(yīng)用和進(jìn)一步探討其機(jī)制。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.酒精性肝病診療指南(2010年修訂)［J］.胃腸病學(xué)，2010，15(10):617 -621.

［2］韓婷，井源，吳靜.酒精性脂肪肝研究現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2008，17(10):862 -866.

［3］徐建良，盛國(guó)光，陳誠.丹山消脂方治療非酒精性脂肪性肝炎30例［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2013，23(4):246 -247.

［4］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002:88 -91.

［5］胡成穆，曹琦，李俊.酒精性脂肪肝脂質(zhì)代謝研究進(jìn)展［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16(8):1045 -1047.

［6］荀福義，李光晨.酒精性脂肪肝的診斷及治療進(jìn)展［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11(33):8090 -8091.

［7］郭文平，王建華，王玉果.酒精性脂肪肝中醫(yī)藥治療進(jìn)展［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，14(5):257 -258.

［8］趙釗，陳道云.酒精性脂肪肝的中醫(yī)辨治研究概況［J］.光明中醫(yī)，2012，27(1):191 -193.

［9］孫洋.葛花藥理作用與臨床應(yīng)用研究［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2014，10(8):51 -53.

［10］朱肖鴻，朱強(qiáng)，葉蕾，等.枳椇子對(duì)大鼠酒精性脂肪肝的預(yù)防作用及機(jī)制［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2007，17(4):220 -222.