中國人民解放軍第三○二醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝病中心門診中醫(yī)科（北京，100039）

肝源性糖尿?。℉D）是指由慢性肝病引起肝實(shí)質(zhì)損害導(dǎo)致的糖耐量進(jìn)行性減退，其中部分患者最終發(fā)展為糖尿?。?］。在各種慢性肝病患者中發(fā)病率較高。所以，早期及時(shí)診斷，正確治療對提高HD 患者生存質(zhì)量十分重要。中醫(yī)藥治療HD 具有一定優(yōu)勢，筆者就64例HD 患者的證候特點(diǎn)及中藥治療效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年6月—2014年6月我院住院或門診患者64例分為治療組34例：男25例，女9例；年齡26～65歲，平均（48.95±9.2）歲；病程3～16年，平均（9.1±6.3）年；慢性肝炎19例，肝硬化15例。對照組30例：男18例，女12例；年齡25～60歲，平均（50.42±9.44）歲；病程3～14年，平均（8.6 ±5.9）年；慢性肝炎18例，肝硬化12例。兩組患者在性別、年齡、病情、病程、肝功、血糖及免疫指標(biāo)等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝炎和肝硬化的診斷符合2000年9月西安會議制定的《病毒性肝炎防治方案》標(biāo)準(zhǔn)［2］，HD的診斷符合：①在糖尿病發(fā)生之前有明確的肝病史，有時(shí)與肝病同時(shí)發(fā)生；②無糖尿病既往史和家族史，糖尿病臨床癥狀輕或無；③有明確肝功能損害的臨床表現(xiàn)，有血生化檢查和影像學(xué)檢查的證據(jù)；④符合美國糖尿病協(xié)會（ADA）的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后兩小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，但部分患者空腹血糖正?；騼H輕度增高；⑤胰島素釋放試驗(yàn)顯示，空腹血漿胰島素水平偏高，餐后胰島素反應(yīng)不良或延遲。血清C 肽釋放試驗(yàn)正?；蛳陆担珻 肽與胰島素的比值明顯減少；⑥血糖和糖耐量的好轉(zhuǎn)或惡化與肝功能的改變相關(guān)；⑦排除原發(fā)性糖尿病以及腎上腺、垂體、甲狀腺等疾病所引起的繼發(fā)性糖尿?。?］。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)文獻(xiàn)［4-5］中的判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所選病例均符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②開始治療7.0mmol/L≤空腹血糖≤16 mmol/L；總膽紅素≤170.0 mol/L；血清白蛋白（Alb）≥34g/L；ALT≤100U/L，③B 超：無門靜脈高壓、腹腔積液等肝硬化失代償表現(xiàn)；④中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)文獻(xiàn)［4-5］中的判定標(biāo)準(zhǔn)；⑤年齡范圍在25～65歲者均可納入；⑥自愿接受藥物治療，堅(jiān)持完成療程；⑦中醫(yī)辨證為氣陰兩虛、濕熱瘀血內(nèi)蘊(yùn)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并腫瘤及嚴(yán)重心、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)病者或精神病患者；②合并消化道出血、肝性腦?、蚨纫陨?、肝腎綜合癥的患者；③妊娠、哺乳期婦女及有藥物過敏史者；④近1個(gè)月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝紊亂以及合并嚴(yán)重感染者；⑥雖確診HD，但已采用胰島素治療者。

1.6 治療方法 兩組患者在調(diào)控飲食，適當(dāng)輕體力有氧運(yùn)動療法的同時(shí)，給予保肝、降酶、退黃、支持等基礎(chǔ)治療；均常規(guī)3餐前皮下注射胰島素（諾和銳，丹麥諾和諾德公司生產(chǎn)，批號：20050098）。治療組患者在上述治療基礎(chǔ)上，加服益氣健脾、滋養(yǎng)肝腎、活血清熱、益氣養(yǎng)陰之羽玄方。處方：葛根、蒼術(shù)、當(dāng)歸、鬼箭羽、丹參各15g，生黃芪、玄參、山藥各30g，水煎服，1劑/d，分兩次服。8周為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)和方法 ①觀察患者治療前后癥狀和體征，并按中醫(yī)證候正常為0 分、輕度為1 分、中度為2 分、重度為3 分的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分［4-5］。②觀察兩組患者治療前后空腹血糖（FPG）、餐后血糖（PPG）、糖化血紅蛋白（GHhAlc）、甘油三脂（TG）、總膽固醇（TC）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、血清白蛋白（Alb）、總膽紅素（TBil）的變化。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.8.1 中醫(yī)證候療效判定 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照2002年版衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》消渴病中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)［4］。按中醫(yī)證候療效指數(shù)（N）=［（治療前計(jì)分－治療后計(jì)分）/治療前計(jì)分］×100%的公式計(jì)算中醫(yī)證候療效指數(shù)。顯效：N≥70%；有效：N＜70%，且≥30%；無效：N＜30%。

1.8.2 臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年版衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》消渴病中疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)［6］。分為①顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證狀積分減少≥70%以上；空腹血糖＜7.2mmol/L（130 mg/d L），餐后兩小時(shí)血糖＜8.3mmol/L（150 mg/d L），或血糖較前下降30%以上。及餐后兩小時(shí)血糖下降至正常范圍，或下降超過治療前的40%；糖化血紅蛋白下降至6.2%以下，或下降超過治療前的30%。②有效：臨床癥狀、體征消失或基本均有好轉(zhuǎn)，證狀積分減少≥30%；空腹血糖及餐后兩小時(shí)血糖下降超過治療前的20%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)；糖化血紅蛋白下降超過治療前的10%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)。③無效：臨床癥狀無改善或加重，空腹血糖及餐后兩小時(shí)血糖無下降，或下降未達(dá)到有效指標(biāo)。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SASS9.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)量資料組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 64例患者癥狀體征表達(dá)頻數(shù) 見表1。研究發(fā)現(xiàn)患者通常缺少糖尿病典型的多飲、多食、多尿、消瘦等癥狀，多數(shù)患者先有肝病癥狀，繼而出現(xiàn)糖尿病癥狀［7-8］。最常見的癥狀依次為：倦怠乏力、食少納呆、肝區(qū)不適或疼痛、脘腹脹滿、口干咽燥、便秘或粘滯、口苦尿黃、身目發(fā)黃、心煩失眠等；體征依次為：面色晦暗、肝掌、蜘蛛痣、脅下積塊等。

2.2 64例患者中醫(yī)證型與出現(xiàn)頻數(shù) 見表2。證型分析顯示：以肝郁脾虛、濕熱瘀血、肝腎陰虛最為常見，其次是脾胃陽虛證，而脾腎陽虛證出現(xiàn)最少；并且同一患者可有幾個(gè)證型重疊，以肝郁脾虛證、肝腎陰虛證與濕熱瘀血證重疊最為常見。

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分變化情況 見表3。兩組患者在治療前中醫(yī)證候總積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療8周后，治療組的中醫(yī)證候總積分的均數(shù)較基線明顯降低，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

表1 HD 患者的癥狀體征表達(dá)頻數(shù)比較（n=64）

表2 HD 患者的中醫(yī)證型與出現(xiàn)頻率（n=64）

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較（，分）

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較（，分）

與本組治療前比較，P<0.01；與對照組治療后比較，** P<0.01。

2.4 兩組患者臨床療效 見表4。

表4 兩組患者療效比較［n（%）］

2.5 兩組患者治療前后主要臨床指標(biāo)檢測結(jié)果 見表5。

2.6 不良反應(yīng) 治療過程中兩組患者未見不良反應(yīng)發(fā)生。

表5 兩組患者治療前后主要臨床指標(biāo)檢測結(jié)果比較（）

表5 兩組患者治療前后主要臨床指標(biāo)檢測結(jié)果比較（）

與本組治療前比較，△P<0.05，△△P<0.01；與對照組治療后比較，* P<0.05。

3 討論

肝臟是人體參與糖代謝的重要器官，它參與調(diào)節(jié)機(jī)體糖的儲存和分布，維持血糖相對穩(wěn)定，使各組織器官能不斷得到葡萄糖的供應(yīng)。肝臟具有糖原合成、分解和異生作用。當(dāng)肝實(shí)質(zhì)損害時(shí)葡萄糖耐量進(jìn)行性減退，使部分患者最終發(fā)生糖尿病，這種繼發(fā)于慢性肝實(shí)質(zhì)損害的糖尿病稱為HD。具報(bào)道，有50%～80%的慢性肝病患者糖耐量減退，其中20%～30%最終發(fā)展為HD。其發(fā)病機(jī)制主要是胰島素抵抗［9-10］。

HD的治療，首先積極合理治療肝臟疾病，改善其肝功能是根本。在治療肝病的同時(shí)，通過綜合治療，使血糖得到控制，有助于阻斷疾病的惡性循環(huán)。在HD 的治療中，中醫(yī)藥具有較高的應(yīng)用價(jià)值，具有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫、防治肝纖維化、調(diào)節(jié)血糖多種作用［11］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為HD屬于“消渴”、“三消”、“消癉”等病的范疇。其病機(jī)肝腎陰虛為本，痰濁濕熱瘀血為標(biāo)。肝病日久每易及腎，耗傷陰血，肝腎陰虛，封藏失司，則尿多而濁，肝腎精虧，津不上承，口干口渴；濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝失疏泄，肝病犯脾，脾不能運(yùn)化，不能履行其“蒸津液，化其精微，和布化氣味”之功，則血中之糖不能輸布于臟腑經(jīng)絡(luò)以營養(yǎng)肢體，蓄積而增高，糖無以固攝而隨尿漏泄。其病理產(chǎn)物是痰濁瘀血。故《素問·臟氣法時(shí)論》謂“脾病者，身重善饑?！逼洳∥辉诟?、脾、腎。臨床治療當(dāng)以滋養(yǎng)肝腎、益氣健脾、清熱利濕、活血化痰為大法［12］。在羽玄方黃芪、山藥、蒼術(shù)、當(dāng)歸、生地、玄參滋陰養(yǎng)血，益氣健脾；褚實(shí)子、鬼箭羽、生牡蠣、丹參、葛根活血化瘀、清熱解毒、軟堅(jiān)利水，共奏滋養(yǎng)肝腎，益氣健脾，清熱利濕，活血化瘀，降糖利水之功。結(jié)合現(xiàn)代藥理：黃芪、蒼術(shù)、當(dāng)歸、生地、鬼箭羽、丹參、葛根等均屬較強(qiáng)的降糖藥物。綜觀全方，不僅具有清熱瀉火、燥濕涼血、活血化瘀之功效，更有能改善其癥狀，保護(hù)肝細(xì)胞，降低血糖的作用。今據(jù)HD 的病理特點(diǎn)，故以羽玄方治療取得滿意療效［13］。

［1］遲家敏，汪耀，周迎生.實(shí)用糖尿病學(xué)［M］.第3 版，北京：人民衛(wèi)生出版社，1992，623－625.

［2］中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)會、肝病學(xué)分會.病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2001，11（1）：56－60。

［3］莊桂鳳，張杰偉，曾仕平，等.HD臨床分析［J］.中國醫(yī)藥，2012，7（9）：1105－1106.

［4］鄭莜庾.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：156－162.

［5］國家藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥治療病毒性肝炎的臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：109.

［6］陳大舜，董克禮，陳澤奇，等.2 型糖尿病中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）證治研究［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，4（4）：581－585.

［7］遲家敏，汪耀，周迎生.實(shí)用糖尿病學(xué)［M］.第3 版，北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：623－625.

［8］吳建明.HD114例臨床分析［J］.中國醫(yī)刊，2011，46.

［9］冉穎卓，仝小林.從瘀熱互結(jié)論治HD［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（5）：525－526.

［10］梁雪峰.中醫(yī)藥治療HD的臨床研究概況［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2010，20（1）：56－59.

［11］王華寧，溫偉波.HD 臨床研究進(jìn)展［J］.實(shí)用肝臟病雜志，2003，6（1）：59－60.

［12］史文麗.臧堃堂治療糖尿病經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)雜志，2003，44（6）：417.

［13］史文麗.肝源性糖尿病病案［J］.中醫(yī)雜志，2010，51（5）：442.