吳 茜

（財政部財政科學研究所，北京 100142）

隨著中國經濟在過去十年的快速增長，中國國內生產總值和國民可支配收入大幅增加，中國消費者對優(yōu)質醫(yī)療服務的需求亦顯著上升。中國醫(yī)療服務開支已從2008年的9596億元增加到2012年的19661億元，復合年增長率為19.6%。除去經濟增長的因素以外，人口老齡化和慢性病患病率的上升、城市化進程的加快也是推動醫(yī)療服務需求增長的主要因素。

然而，與日益增長的醫(yī)療消費需求相對應的醫(yī)療服務供給卻呈現(xiàn)日益緊張的狀態(tài)。目前，我國醫(yī)療服務的供應商主要由醫(yī)院、初級保健診所以及其他醫(yī)療機構組成，其中，醫(yī)院發(fā)揮最重要的作用。2012年，中國大約有23170家醫(yī)院，大多數(shù)位于大城市，根據(jù)衛(wèi)生計生委建立的等級制度，大部分醫(yī)院歸類為一級、二級或三級醫(yī)院：一級醫(yī)院指的是社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，病床數(shù)少于100張；二級醫(yī)院的級別屬于市縣級，床位數(shù)少于500張；三級醫(yī)院是規(guī)模最大的省級以上醫(yī)院，擁有超過500張的病床，其中，各級醫(yī)院經過技術力量、管理水平、科研能力等評分，又分為甲、乙、丙三等，三級醫(yī)院增設特等。三級特等和三級甲等是等級醫(yī)院中最具權威的醫(yī)院，擁有最好的醫(yī)生和技術，可以實施復雜的醫(yī)學實驗，也支持教學和研究，而其他小型的鄉(xiāng)村醫(yī)院往往缺乏最基本的設備和人員。由于資源分配的不均，大部分的患者，即使是病情輕微，仍然愿意選擇到大醫(yī)院尋求治療。

增長的需求和短缺的供給之間的矛盾造成了我國醫(yī)療服務行業(yè)“看病難”的現(xiàn)狀。

一、我國公立醫(yī)院的改革背景

我國的公立醫(yī)院為非全額補貼的非營利性單位，實行自負盈虧的自主管理模式。公立醫(yī)院的資金來源包括：政府財政預算、病患服務費和藥品銷售收入。財政預算包括經常項目和投資或資金預算撥備：經常項目用于人員開支、投資和資金預算撥備用于補貼大型設備購置、基礎設施建設、研究項目、部分公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療債務。經常項目預算根據(jù)人員和病床數(shù)計算（不考慮服務量和病床使用水平），而資金預算則根據(jù)需要考慮地區(qū)和市場規(guī)模等因素。20多年來，政府補貼占總收入的比例不斷下降，醫(yī)療服務收入和藥品收入之和占總收入的90%以上，由于政府的投入有限，公立醫(yī)院必須依賴增加醫(yī)療收入和藥品收入而生存。但是，由于我國政府在藥品銷售上規(guī)定，醫(yī)療機構銷售藥品的利潤率不得超過15%，醫(yī)院無法根據(jù)實際成本定價，這種定價機制造成市場扭曲，導致醫(yī)院并不重視低利潤、低技術含量的服務，而是著重增加對高利潤藥品和高技術服務的需求，從而導致醫(yī)療服務總成本的增長。這也是導致我國目前“看病難、看病貴”的原因之一。

公立醫(yī)院改革是醫(yī)療衛(wèi)生制度改革中的一項重要內容。醫(yī)療服務的公共物品屬性決定了公立醫(yī)院必須要有政府的參與，而不斷增長的財政壓力和缺乏市場競爭帶來的低效率又使引入社會私人資本參與其中成為必然。2009年公布的醫(yī)療改革方案提出，要將公立醫(yī)院的資金贊助和業(yè)務營運分離，要降低醫(yī)院收益對醫(yī)藥銷售的依賴，并且鼓勵私人資本投資醫(yī)療服務行業(yè)，北京市政府于2012年公布的“北京18條政策”也提出鼓勵私人資本通過合作、收購或其他方式參與北京的公立醫(yī)院改革，并提供相關指導。在民營資本參與公立醫(yī)院改革方面，我國一些地區(qū)的醫(yī)療改革中已經有一些大膽的嘗試，比較突出的嘗試是江蘇宿遷市采用的“宿遷模式”和剛剛在香港上市的國內最大的私人醫(yī)療集團鳳凰醫(yī)療選擇的“IOT模式”。

二、公立醫(yī)院的私有化改革——以宿遷醫(yī)療改革為例

由于地方財政資金無法支撐公立醫(yī)院的運行和支付醫(yī)務人員的工資，2000年，宿遷市決定出售公立醫(yī)院，進行醫(yī)療衛(wèi)生改革。改革的總思路是理順政府和市場的關系，將醫(yī)療領域和衛(wèi)生領域的職能分開：醫(yī)療領域交給私人部門，即私人負責辦醫(yī)院，生產和提供醫(yī)療服務；而政府則將精力和財力集中在衛(wèi)生領域上，負責疾病預防、公共衛(wèi)生等工作，同時對于醫(yī)療領域進行監(jiān)督和引導。

2000年3月，宿遷醫(yī)改正式啟動，改制的形式分為拍賣、協(xié)議轉讓、股份合作、兼并托管等方式。2001年3月，作為宿遷市先行試點的沭陽縣的38個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院全部完成改制，其中，拍賣23家、協(xié)議轉讓13家、兼并托管2家。2003年7月10日，宿遷市最大的人民醫(yī)院以7013萬元的價格向金陵藥業(yè)股份有限公司轉讓了63%的股權，其余的股份由南京鼓樓醫(yī)院（10%）和宿遷市人民政府（27%）持有。這是我國上市公司收購公立醫(yī)院的第一例。宿遷市人民醫(yī)院私有化的完成標志著宿遷市正式成為全國僅有的全是民營醫(yī)療機構的地級市，全市134家公立醫(yī)院通過產權置換，形成了合伙制、混合所有制、股份制、獨資等辦醫(yī)主體，政府完全從辦醫(yī)中退出。2006年，宿遷市政府出臺《關于進一步加快民營醫(yī)院發(fā)展的意見》，提出為進一步激勵民營醫(yī)院的發(fā)展，規(guī)定對于在宿遷興辦民營醫(yī)院投資額達到一定規(guī)模的，將獲得公共財政專項經費獎勵。具體數(shù)額為，對在市區(qū)固定資產投資3000萬元以上，縣級城市固定資產投資1000萬元以上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)固定資產投資300萬元以上的民營醫(yī)院，各級政府根據(jù)財力狀況，按投資額的1‰—5‰進行獎勵。另外，民營醫(yī)院可以申請衛(wèi)生科研項目、課題，獲取政府財政統(tǒng)一安排的經費資助，對民營醫(yī)院救助無主病人、特困病人的，一律由政府予以補償。

關于宿遷的醫(yī)療改革，自起初就一直爭議不斷：支持的人認為宿遷的醫(yī)療改革有效地盤活了社會資本，提高了醫(yī)務人員的流動性，減輕了政府的財政負擔；而質疑的人則認為，宿遷的醫(yī)療改革并沒有解決“看病貴”的問題，高頻率的人才流失使得醫(yī)院沒有動力培訓醫(yī)務人員，購買或投資醫(yī)院的民營企業(yè)家大多數(shù)并不了解醫(yī)療行業(yè)的運行規(guī)律等等。2006年前后，北京大學和清華大學的課題組曾先后對宿遷醫(yī)改進行了調研，但得出的結論卻截然相反——前者認為“糟得很”，后者卻認為“好得很”。

自2000年宿遷開始醫(yī)改以來，截至到2013年，醫(yī)院的床位數(shù)從5406張增長到19085張，增長了2.53倍；機構數(shù)從525個增長到2345個，增長了3.5倍；每千人床位數(shù)從1.07張增長到3.96張；技術人員從9639人增加到21080人；門急診人數(shù)從89萬人增加到2400多萬人，醫(yī)院業(yè)務收入從6000多萬元增加到5億多元。①數(shù)據(jù)來源：2014年《江蘇衛(wèi)生年鑒》

由于民營醫(yī)院不受政府招標采購藥品的約束，可以自主采購藥品和器材，因此民營醫(yī)院的采購價比公立醫(yī)院的價格低。成本降低帶來的競爭優(yōu)勢表現(xiàn)為就診費用的降低。據(jù)江蘇省的統(tǒng)計資料顯示，與省內其他城市相比，宿遷的醫(yī)療費用最低，見下表：

表1 2013年江蘇省各地區(qū)醫(yī)院門診和住院患者人均醫(yī)療費用

然而，醫(yī)療費用的降低卻沒有帶來醫(yī)療服務質量的提高。民營醫(yī)院的發(fā)展從數(shù)據(jù)上來看非常快，每年都以20%，甚至是30%的增長率在發(fā)展，但增長的只是一些常見病和多發(fā)病，而作為醫(yī)療質量高低水平評判標準的重要指標之一的復雜手術開展情況，比如胸科的食道癌手術，卻不斷在萎縮。在幾乎全部是民營醫(yī)療機構的宿遷，醫(yī)療技術水平的提升相對緩慢。宿遷市至今仍只有一所三乙醫(yī)院，其他醫(yī)院均在二級或以下水平，且實力良莠不齊，而周邊同屬于地級市級別的淮安市，卻擁有3家三級醫(yī)院。優(yōu)質醫(yī)療資源的缺乏使得對于高水平手術有需求的患者，只能到周邊城市，甚至是南京、上海的大醫(yī)院就醫(yī)。除了最大的市人民醫(yī)院由南京鼓樓醫(yī)院和金陵藥業(yè)以股份制的方式進行了改造，其他醫(yī)院的管理者多數(shù)沒有醫(yī)院管理經驗，其管理理念和競爭手法也多處于民營經濟發(fā)展的初期，醫(yī)院管理者往往不愿意投資于長期才能見效的研發(fā)活動，結果是民營醫(yī)院為了追求盈利，仍然采取和大環(huán)境一樣的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的方式。而且，在周圍均是公立醫(yī)院的現(xiàn)實環(huán)境下，公立醫(yī)院獨有的編制和業(yè)界認可，也使得優(yōu)秀的人才不愿意跳槽到民營醫(yī)院。

宿遷醫(yī)療改革的預期目標是政府由辦醫(yī)院變?yōu)楣茚t(yī)院，從提供者變?yōu)楸O(jiān)管者，市場發(fā)揮“看不見的手”的作用，政府發(fā)揮“看得見的手”的作用。然而實際情況卻是，宿遷政府對于醫(yī)院的準入門檻是“向錢看”，有錢的就能辦醫(yī)院。對于醫(yī)院管理和運營經驗的不重視造成了民營醫(yī)院水平參差不齊，而且在監(jiān)管能力和法律框架缺乏的情況下，單純的獎罰措施對于約束民營醫(yī)院行為的效果上顯得蒼白無力。

2011年，宿遷政府宣布，投資10億元新建一所三級甲等的公立醫(yī)院-宿遷第一人民醫(yī)院，此消息一出，立刻引起了很多對于宿遷醫(yī)改是否在走回頭路的討論。政府當年“不會再建公立醫(yī)院”的承諾也讓已經市場化的民營醫(yī)院管理者們覺得受到了背叛，他們擔心公立醫(yī)院的虹吸效應會使民營醫(yī)院的經營更加艱難。2015年春天，宿遷第一人民醫(yī)院正式動工，預期投資已經增加到18億元，全部由政府財政出資。為了招到優(yōu)秀醫(yī)生，政府批準了2000多個編制，并且找到江蘇省人民醫(yī)院與其合作，對于已經招聘到的人才，宿遷政府還提供財政撥款讓他們到北京、上海的大醫(yī)院進行學習培訓。宿遷衛(wèi)生局的發(fā)言人稱，這家擁有2000張床位的三級甲等醫(yī)院正在加緊施工，預計2015年9月實現(xiàn)對外營業(yè)。

宿遷政府重建公立醫(yī)院的行為證明，完全的市場化并不適合中國醫(yī)療服務行業(yè)。由于醫(yī)療服務的公共物品特性，以及我國的政治、社會、文化和法律背景，筆者認為，我國公立醫(yī)院的改革不能脫離政府的管控，現(xiàn)階段還是應該首先考慮采用公私合作伙伴關系（PPP）的管理和經營模式。

三、PPP模式的探索——以鳳凰醫(yī)療集團為例

由于公立醫(yī)院的非營利性質，以及國有企業(yè)資產保值增值的要求，公私合營具有很大的吸引力。采用公私合作伙伴關系（PPP）管理模式，政府通過引入社會資本，既能解決財政資金的緊張問題，又能利用現(xiàn)代企業(yè)制度有效地提高公立醫(yī)院的經營管理效率，同時并未改變醫(yī)院資產的所有權性質及非營利性質。

PPP是英文Public-Private Partnerships的縮寫，通常翻譯為公私合作伙伴關系。所謂PPP的管理模式，是指政府公共部門與民營部門合作過程中，讓私人部門參與提供公共產品和服務從而實現(xiàn)政府公共部門職能的管理模式。通過這種合作和管理過程，可以在不排除、并適當滿足私人部門的投資營利目標的同時，為社會更有效率地提供公共產品和服務。

在我國PPP管理模式的實踐中，已經開始被廣泛地應用到基礎設施和公用事業(yè)的各個方面，如BOT（Build-Operate-Transfer）形式，就被用在各地的高速公路建設中，許多高等院校也用BOT的形式建設和管理學生宿舍。國內已有的PPP模式的運作經驗和國家政策的陸續(xù)出臺都為在公立醫(yī)院的改革中采用PPP管理模式創(chuàng)造了有利的條件和環(huán)境。2013年在香港上市的鳳凰醫(yī)療集團是采用公私合營的模式參與公立醫(yī)院改革的典型，并且，通過它的集團化優(yōu)勢和對PPP的進一步探索，在改善公立醫(yī)院運營效率的同時為企業(yè)自身獲得了利潤，可以說，實現(xiàn)了公、私部門的共贏。

（一）鳳凰醫(yī)療集團

鳳凰區(qū)域醫(yī)療的建立主要通過參與北京地區(qū)的公立醫(yī)院改革實現(xiàn)，基本模式有二類：一類是營利性醫(yī)療機構的股權投資，即公立醫(yī)院改制并購，比如國內首個私有化的國有醫(yī)院北京健宮醫(yī)院；一類是非營利性醫(yī)療機構的經營權投資，即與政府合作的PPP模式，比如北京第一家公私合營的國有醫(yī)院北京門頭溝區(qū)醫(yī)院。鳳凰醫(yī)療所采用的PPP模式為“投資-運營-移交（Invest-Operate-Transfer,IOT）模式”。鳳凰醫(yī)療首先與地方政府簽訂IOT投資協(xié)議，在協(xié)議中鳳凰醫(yī)療承諾對協(xié)議醫(yī)院做出固定投資，以改善醫(yī)院的醫(yī)療設施和診療服務水平，以換取在19年至48年的期限內管理和運營相關醫(yī)院、收取基于表現(xiàn)的管理費的權利以及向協(xié)議醫(yī)院供應藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的權利。如果協(xié)議期滿并未續(xù)期，管理權將轉回給醫(yī)院所有者。而且，對于某些醫(yī)院，IOT協(xié)議還規(guī)定如果在協(xié)議管理期內醫(yī)院出現(xiàn)虧損，鳳凰醫(yī)療必須做出補償以保證醫(yī)院的收支平衡，確保國有資產保值。

然而，我國政府規(guī)定，公立醫(yī)院實現(xiàn)的利潤不得用于股東分配，只能用于醫(yī)院的建設再投資，這就與私人資本的逐利特性相違背。與公私合作建設公路等其他PPP項目的投資者不同，公立醫(yī)院的投資者不能通過直接收費等方式收回投資，無利可圖是很多私人投資者在面對公立醫(yī)院改革時望而卻步的原因。這樣來看，鳳凰醫(yī)療似乎在做一筆賠錢的買賣，其實不然，它獲利的真正秘訣就隱藏在IOT協(xié)議條款中的供應權利中。

（二）供應鏈服務帶來利潤

圖1 鳳凰醫(yī)療集團的利潤來源

鳳凰醫(yī)療在于政府簽訂IOT協(xié)議時，保留了向這些公立醫(yī)院供應藥品、設備和醫(yī)院耗材的權利?；诖?，鳳凰醫(yī)療通過自身的供應鏈業(yè)務就形成了獨立于經營醫(yī)院以外的業(yè)務利潤（見圖1）。

鳳凰的供應鏈業(yè)務由集團下屬的供應服務公司專門負責，他們的核心職能是集中集團旗下的10多家醫(yī)院的采購需求，統(tǒng)一與供應商談判確定折扣價格，在此基礎上，根據(jù)政策規(guī)定①我國政府實行“藥品集中招標采購政策”，即納入醫(yī)保藥物目錄的藥品必須按照政府設置的指導價格采購。比如，政府規(guī)定，相關定價目錄的藥品和醫(yī)用耗材的采購價不得超過政府的中標價或地方規(guī)定的其他價格上限。，對執(zhí)行集中招標采購政策的藥品和耗材仍按照國家規(guī)定的中標價銷售給醫(yī)院，節(jié)省下的成本直接體現(xiàn)為供應鏈的利潤；對不執(zhí)行集中招標采購的設備、非醫(yī)用物資，鳳凰的供應鏈則組織醫(yī)院以談判最低價直接采購，節(jié)省下的成本直接體現(xiàn)為醫(yī)院的利潤。這種盈利模式讓鳳凰即使在不能從托管的醫(yī)院處分紅的情形下，依然可以巧妙地收回投資成本并獲得投資回報。

對于整個集團來說，IOT協(xié)議下的供應鏈業(yè)務使得鳳凰在內含式增長的同時擁有了外延式擴張的經濟力量，即只要有一家醫(yī)院納入它的集團管理范圍，鳳凰獲得的不僅僅是更多的管理費收入，而是滾雪球般成倍增長的供應鏈收入。從整體來看（見表2），2013年供應鏈服務的收入占總收入的比重為48.5%，然而對于利潤的貢獻卻達到了69.3%?？梢姡湗I(yè)務帶來的經濟價值已經成為整個鳳凰價值增長的支柱。

截至目前為止，鳳凰通過IOT模式一共管理了10家綜合醫(yī)院、1家中醫(yī)院和28家社區(qū)診所，全部為非營利性的醫(yī)保定點醫(yī)療機構，并且每年均保持盈利，而這幾家醫(yī)院在鳳凰管理前全部處于虧損狀態(tài)。

表2 鳳凰醫(yī)療集團各個業(yè)務板塊業(yè)績 單位：百萬元

在服務質量方面，通過鳳凰帶來的私人資本投資對醫(yī)院設備的更新和升級，健宮醫(yī)院、燕化醫(yī)院等旗下醫(yī)院分別通過了美國國際聯(lián)合委員會的醫(yī)院認證；通過公司治理，醫(yī)院的運營效率也得到了提升，旗下醫(yī)院的平均住院日相比同類醫(yī)院有所降低。

四、PPP模式:撬動私人資本

由于醫(yī)療資源分配的不均衡現(xiàn)狀，我國私立醫(yī)院規(guī)模小數(shù)量少，而且以專科醫(yī)院為主：床位在百張以上的綜合醫(yī)院很少，超過400張以上的中大型綜合醫(yī)院全國不超過30家，達到500張床位的三級綜合醫(yī)院全國不超過10家。而且，由于醫(yī)院規(guī)模的限制，人才通常是私立醫(yī)院發(fā)展的硬傷，多數(shù)私立醫(yī)院呈現(xiàn)人才梯隊的啞鈴狀結構，很多醫(yī)療機構復制的速度遠遠大于人才的增長速度。由于在醫(yī)生的職稱評審中，私立醫(yī)院醫(yī)生的能力素質會被輕視，通過高級職稱評審的概率比公立醫(yī)院小的多，一些專家擔心離開公立醫(yī)院可能會面臨失去學術地位和業(yè)界聲譽的風險。

造成私立醫(yī)院難以融入醫(yī)療服務市場主流的另一個重要原因正是醫(yī)療保險制度。中國的主流醫(yī)療服務市場是指國家醫(yī)療保險體系支付的醫(yī)療服務，相應服務提供機構必須是醫(yī)保定點醫(yī)療機構。所謂定點醫(yī)療機構，是指通過勞動保障行政部門資格審定，并經醫(yī)療保險經辦機構確定，為參加醫(yī)療保險的人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。定點醫(yī)療機構有資格接受使用醫(yī)保卡支付相關費用的病人，并以按項目付費（fee-for-service）的方式與醫(yī)療保險經辦機構（醫(yī)療保險局）進行結算。目前，定點醫(yī)療機構包括公立醫(yī)療機構和具有一定資質的私營醫(yī)療機構，大多數(shù)的私營醫(yī)療機構沒有醫(yī)保資質，只能為自費患者提供服務。因此，不管是從供給端（醫(yī)務人才）還是需求端（病患），完全市場化的私立醫(yī)院都面臨著先天的困難。

鳳凰醫(yī)療所采用的IOT模式克服了私立醫(yī)院先天不足的問題：一方面它利用集團網(wǎng)絡內醫(yī)院間的會診等制度使醫(yī)生在未改變“姓公”的同時在一定程度上實現(xiàn)了醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)；另一方面，它承繼原有公立醫(yī)院的醫(yī)保資格，保證了就醫(yī)患者的數(shù)量不會因此下降。

這種對PPP模式的新探索和新實踐給未來的公立醫(yī)院改革提供了一種新的路徑，可以說，這種模式是一種雙贏的模式：政府可以通過引入私人資本在緩解財政壓力的同時利用具有獎懲性質的“管理費”有效地提高了公立醫(yī)院的運營效率，并且沒有改變公立醫(yī)院的公共、非營利性質，避免了醫(yī)院完全市場化帶來的負面影響，實現(xiàn)了“管辦分離”；從企業(yè)的角度上講，企業(yè)可以以較少的投資金額擴展醫(yī)院網(wǎng)絡，而且通過集團的供應鏈服務，企業(yè)可以以最低的折扣集中購買藥品、醫(yī)療器械等，同時又在國家的最高價格限制范圍內向集團內的各大醫(yī)院銷售，以獲得最大利潤。

另外，在醫(yī)療人才的問題上，筆者認為，這種模式在未改變醫(yī)生“姓公”的前提下，通過集團內資源共享和醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)也為解決“看病難”問題提供了一種新的思路，值得地方財政部門和衛(wèi)生部門借鑒。

五、PPP不是萬能的良藥

上文提到的IOT模式屬于PPP類型中的經營權轉移模式，廣義的醫(yī)療行業(yè)PPP還包含附屬服務外包（化驗、餐飲、盥洗、保潔、IT服務等）、租賃、新建醫(yī)療機構、共享場地等多種具體形式。

雖然PPP具有很多的優(yōu)點，但卻不是政府解決公立醫(yī)院改革問題的萬能良藥，它需要針對具體問題進行具體分析。由于醫(yī)療服務具有政治高度敏感的特性，政府在對PPP項目進行可行性和風險水平分析時，必須要考慮社會文化背景、法律監(jiān)管環(huán)境、地區(qū)風土人情等因素，選擇適合的PPP合同類型。同時，從財政資金的角度來看，政府在決策是否進行PPP項目時，必須要進行項目的成本-收益分析，判斷與政府直接提供相比，采用PPP模式提供醫(yī)療服務是否更加劃算。

對于我國政府來說，醫(yī)療服務行業(yè)的PPP模式是一種較新的嘗試，對政府人員的能力是很大的挑戰(zhàn)。一個成功的PPP項目需要政府的計劃、設計、談判、監(jiān)督、激勵、考評、修正等能力，如何帶動社會資本實現(xiàn)公共衛(wèi)生目標，是我國政府一項需要不斷學習的功課。

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