皮 勇， 謝 飛， 李小剛

(湖北省襄陽市中心醫(yī)院， 湖北 襄陽 441021)

肝內(nèi)膽管結石是膽管結石的一種類型，是指左右肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結石。其常合并肝外膽管結石;并發(fā)膽管梗阻;誘發(fā)局部感染及繼發(fā)膽管狹窄，使結石難以自行排出，病情遷徙不愈，還可引起嚴重并發(fā)癥，是良性膽道疾病死亡的重要原因［1］。復雜的肝內(nèi)膽管結石是指左右肝管及以上的三、四級膽管內(nèi)或細小膽管內(nèi)有3級以上分布不集中、伴有不同程度的膽道梗阻癥狀和肝萎縮－增生綜合征病理改變、手術難以一次性成功、圍手術期護理困難、術后并發(fā)癥多發(fā)、預后不佳的重癥膽石病，是我國及東南亞國家常見的膽道疾?。?，3］。本次通過回顧分析2011年4月至2012年8月在我院采用治療的復雜肝內(nèi)膽管結石患者144例，探討多肝段切除聯(lián)合術中膽道鏡取石治療復雜肝內(nèi)膽管結石的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選取2011年4月至2012年8月在我院采用多肝段切除聯(lián)合術中膽道鏡取石進行治療的復雜肝內(nèi)膽管結石患者83例和采用多肝段聯(lián)合切除術進行治療的復雜肝內(nèi)膽管結石患者61例，分為觀察組和對照組。觀察組中男性患者45例，女性患者38例，年齡 33～76 歲，平均(54.6±13.9)歲，病程 4～27 年;對照組中男性患者34例，女性患者27例，年齡32～76歲，平均(53.7±12.7)歲，病程 4～27 年。所有患者的臨床表現(xiàn)包括腹脹、腹痛、黃疸、嘔吐、發(fā)熱等消化道癥狀以及肝區(qū)叩擊痛、上腹部壓痛等體癥。所有患者符合復雜肝內(nèi)膽管結石的診斷標準。

1.2 方法:觀察組采用多肝段切除聯(lián)合術中膽道鏡取石進行治療，對照組則采用多肝段聯(lián)合切除術進行治療。

1.2.1 結石分布及膽管狹窄部位檢測:術前所有患者行B超、CT、磁共振膽胰顯象，或逆行性胰膽管造影檢查以明確診斷。

1.2.2 多肝段切除聯(lián)合術中膽道鏡取石手術方法:根據(jù)患者結石所在部位的不同，采用不同方式的手術，具體如下:①多肝段切除聯(lián)合膽總管或肝總管切開探查和術中膽道鏡取石的手術方法32例;②多肝段切除聯(lián)合膽總管或肝總管切開探查和術中膽道鏡取石以及T管引流的手術方法29例;③多肝段切除聯(lián)合膽管空腸Roux－Y吻合術和術中膽道鏡取石22例。不同的手術方法均按照正常操作進行。

1.2.3 多肝段聯(lián)合切除術:根據(jù)結石分布部位的不同同樣采取不同的手術方式，方法如下:右半肝切除術12例，右后葉切除8例，右后葉切除加肝左外葉切除14例，肝Ⅷ段加左外葉切除11例，肝Ⅶ、Ⅷ段次全切除加左外葉切除術5例，肝Ⅳ，Ⅴ段切除6例，肝Ⅳ，Ⅴ，Ⅷ段次全切除5例。所有患者行膽囊切除;術中均行膽道鏡檢查，如有結石則取凈結石后膽道放置T管以備術后檢查或取石。

1.3 觀察指標與評價:兩組患者術后胸腔積液、膽瘺、感染、肝功能衰竭、腹腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率和臨床療效。臨床療效分為優(yōu)、良、差三個等級。優(yōu):術后臨床癥狀全部消失，正常生活恢復;良:術后偶有嘔吐、發(fā)熱、上腹部不適，但對正常起居無影響;差:臨床癥狀雖有好轉(zhuǎn)，但常常發(fā)作而且發(fā)作時癥狀較重，在很大程度上影響了正常生活和工作，甚至需要住院治療。

1.4 統(tǒng)計學分析:實驗數(shù)據(jù)用SPSS13.0軟件分析和統(tǒng)計，計數(shù)資料以百分比或率表示，采用χ2檢驗分析，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結 果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比分析:肝內(nèi)膽管結石術后并發(fā)癥包括:腹腔積液、胸腔積液、傷口感染和肝功能衰竭等。兩組患者在進行手術后，觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 n(%)

2.2 兩組患者臨床療效對比分析:兩組患者采用了不同的手術方法進行治療，其臨床療效具有顯著差異。觀察組患者的優(yōu)良率為95.18%，明顯優(yōu)于對照組的85.25%，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 n(%)

3 討 論

復雜的肝內(nèi)膽管結石是肝內(nèi)外膽管結石中最嚴重的疾病，也是良性膽道疾病中病死率最高的疾病，常發(fā)生在我國及東南亞國家。這種疾病膽道感染的遷徙性和難治性一直是臨床上難以解決的問題，又由于肝膽管結石多分布在多個肝葉或段，且常合并肝纖維化、膽管狹窄等，對其的治療往往難以下手［4］。黃志強等［5，6］提出治療肝內(nèi)膽管結石的核心是“祛除病灶”即肝葉切除。但是肝內(nèi)膽管術后殘余的結石一直是膽道外科的一項難題。雖然手術方法不斷進步，但仍難以解除肝內(nèi)膽管多出狹窄，也難以完全取盡結石，使得部分膽石病患者反復發(fā)作。而以往的多肝段聯(lián)合切除術對于治療肝內(nèi)膽管結石的術后殘余結石率為31.3%～91.7%，而多肝段切除聯(lián)合術中膽道鏡取石術后結石殘余率則小的多。

本次研究中的患者均為復雜的肝內(nèi)膽管結石，結石位于左右肝管及以上的三、四級膽管內(nèi)或細小膽管內(nèi)，并伴有膽道梗阻癥狀和肝萎縮－增生綜合征病理改變。根據(jù)患者結石所在部位不同，對患者采用了不同方式的手術方法。觀察組選擇主要在多肝段切除的基礎上聯(lián)合術中膽道鏡取石術，不僅保證了病變部位的切除程度，同時也減少了術后結石殘余率。對照組則采用多肝段聯(lián)合切除術。兩組患者在治療后，其術后并發(fā)癥發(fā)生率和臨床療效有很大的不同。研究結果顯示，觀察組胸腔積液、膽瘺、感染、肝功能衰竭、腹腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率分別為 3.61%、1.20%、4.82%、2.41%、6.02%明顯小于對照組的 13.11%、8.20%、14.75%、11.48%、16.39%，其臨床療效的優(yōu)良率95.18%也明顯優(yōu)于對照組的85.25%，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明多肝段切除聯(lián)合術中膽道鏡取石術不僅安全性高，并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床療效也顯著。

［1］ 吳在德，吳肇漢.外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.427～428.

［2］ 方晶晶，丁磊，解敬偉，等.達芬奇機器人輔助下復雜肝內(nèi)膽管結石的外科治療［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2012(6):632～635.

［3］ 黃勇堅，曾芝蘭，龍春頭，等.多發(fā)復雜肝內(nèi)膽管結石的診治［J］.肝膽外科雜志，2012，13(1):41～44.

［4］ 皮儒先，周渝陽.膽道鏡在膽道疾病中的臨床應用:附369例報告［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2009，6(24):15～16.

［5］ 黃志強.黃志強膽道外科手術學［M］.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010.84～95.

［6］ 黃志強.肝內(nèi)膽管結石手術方法的選擇［J］.中國實用外科雜志，2011，14(3):136～137.