李曉菲， 侯 炯

(中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院麻醉科， 上海 200433)

高血壓已經(jīng)成為手術(shù)患者的常見合并者，由于高血壓患者體內(nèi)兒茶酚胺水平的增高，外周血管阻力增加，引起血壓升高、心率增快。手術(shù)帶來的疼痛、失血等刺激又會加劇高血壓患者對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，進一步增加術(shù)中及術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生［1，2］。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，我院將右美托咪定應(yīng)用于高血壓患者的全身麻醉，在控制其血流動力學(xué)穩(wěn)定的應(yīng)用中取得較好表現(xiàn)，結(jié)果報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院2014年1月至6月共94例全身麻醉下?lián)衿谛心懙阑驄D科腹部手術(shù)的原發(fā)性高血壓患者，年齡34～56歲，平均45±11歲，其中男58例，女36例。納入排除標(biāo)準:①ASA分級II～III級;②高血壓II～III級，術(shù)前藥物治療血壓控制良好:收縮壓≤140mmHg，舒張壓≤100mmHg;③排除右美托咪定過敏者;④排除各種心律失常、心功能不全(NYHA＜III級，左室射血分數(shù)＞50%)、心腦血管疾病者;⑤排除有肝、腎、內(nèi)分泌疾病及電解質(zhì)紊亂者;⑥排除預(yù)計手術(shù)時間＞2h者。本次研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。采用隨機、雙盲、對照的研究方法，將94例患者隨機分選入DEX高劑量組(DH組)與DEX低劑量組(DL組)，兩組患者間性別組成、年齡、體重、手術(shù)類型、ASA分級、麻醉時間、手術(shù)時間均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

1.2 麻醉方法:所有患者常規(guī)禁食12h、禁飲8h。入室后開通靜脈通路，連接 Datex－OhmedaS/5監(jiān)護儀(Datex－Ohmeda公司，美國)及 A－2000XPBIS檢測儀(Aspect公司，美國)，監(jiān)測 ECG(Electrocardiograph，心電圖)、HR(heart rate，心率)、SBP(Systolic Blood Pressure，收縮壓)、DBP(diastolic blood pressure ，舒張壓)、SPO2(pulse oxygen saturation，脈搏氧飽和度)和BIS(Bispectral index，腦電雙頻指數(shù))予靜脈泵注右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格:2 mL/200 ug/支，批號:20130901。)，負荷劑量 1 ug/kg(15 min泵完)，隨之 DH 組患者以 0.5 ug·kg－1· h－1，DL 組患者以 0.2 ug·kg－1· h－1的劑量靜脈維持至手術(shù)結(jié)束前20 min。

麻醉誘導(dǎo):于右美托咪定負荷劑量完成后依次靜脈注射丙泊酚(阿斯利康制藥有限公司，批號:X13103B)1～1.5mg/kg、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)股份有限責(zé)任公司，批號:2121132)3～4ug/kg，待患者BIS值＜60，靜脈注射順阿曲庫銨 0.15mg/kg，3min 后氣管插管機械通氣。參數(shù)設(shè)置如下:潮氣量6～8mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比 1:2，氧流量2L/min，維持呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45mmHg。

麻醉維持:維持術(shù)中BIS40～49，術(shù)中丙泊酚以3～5mg·kg－1·h－1劑量持續(xù)泵注，芬太尼 0.025～0.05mg間斷追加，順阿曲庫銨0.03mg/kg按需追加，于皮膚縫合時停用丙泊酚和芬太尼。手術(shù)結(jié)束后等待患者自主呼吸及定向力恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，待患者意識完全清醒、生命體征平穩(wěn)后，送返病房。

1.3 觀察指標(biāo):血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo):分別于麻醉誘導(dǎo)前15min(T0)、右美托咪定輸注10min(T1)、氣管插管后1min(T2)、氣管插管后5min(T3)、停止輸注右美托咪定(T4)、拔除氣管導(dǎo)管后即刻(T5)、拔出氣管導(dǎo)管后5min(T6)，記錄患者 SBP、DBP、HR。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析:所有數(shù)據(jù)用SPSS17.0軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差表示，組件比較采用單因素方差分析;計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)情況比較:比較兩組患者心率，DH組患者分別于T3、T4、T5、T6心率低于DL組患者(P＜0.05)，其中，DH 組患者于 T1、T3、T4、T5，DL 組患者于 T1、T2、T3、T4 時刻心率低于 T0(P＜0.05)，DL組患者T5時刻心率高于T0(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表2。

比較兩組患者SBP，DH組患者分別于T5、T6時刻SBP低于DL組患者(P＜0.05)，其中，DH組患者于T1、T2、T3、T4、T5、T6，DL 組患者于 T2、T3、T4、T6 時刻SBP低于 T0(P＜0.05)，DL組患者 T5時刻 SBP高于T0(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表3。

比較兩組患者DBP，DH組患者分別于T5、T6時刻DBP低于DL組患者(P＜0.05)，其中，DH組患者于T1、T2、T3、T4、T5、T6，DL 組患者于 T1、T2、T3、T4、T6時刻DBP低于T0(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表4。

表1 兩組患者一般情況比較(n=47)

表2 兩組患者不同時刻心率比較(n=47)

2.2 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較:兩組患者不良反應(yīng)均為竇性心動過緩發(fā)生率最高(DH組12例，DL組11例)，所有不良反應(yīng)(惡心、嗆咳、躁動、喉痙攣、竇性心動過緩)均未有差異(P＞0.05)，詳見表5。

表3 兩組患者不同時刻SBP比較(n=47)

表4 兩組患者不同時刻DBP比較(n=47)

表5 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較 ［n=47，n(%)］

3 討 論

原發(fā)性高血壓患者交感神經(jīng)系統(tǒng)活動亢進，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活，體內(nèi)醛固酮及兒茶酚胺水平升高，此外長期高血壓狀態(tài)使得患者發(fā)生血管重構(gòu)，血管壁增厚、內(nèi)皮細胞受損、血管功能異常［3］。以上條件使得高血壓患者在應(yīng)對外來應(yīng)激時血流動力學(xué)波動大且不易控制，增加其心腦血管意外發(fā)生的可能。

右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺受體激動劑，可通過抑制腺苷酸環(huán)化酶、抑制蛋白激酶A、激活K+通道、抑制Ca+通道等機制來抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，降低體內(nèi)兒茶酚胺水平，提高血流動力學(xué)穩(wěn)定性［4］。但右美托咪定的作用具有雙向性及劑量依賴性，即在小劑量應(yīng)用時，可通過上述機制降低血壓，并在維持輸注時達到穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)，但在血容量不足或血管收縮狀態(tài)的患者則有可能出現(xiàn)低血壓［5］，對全身麻醉的高血壓患者血液動力學(xué)改變也很有著很明顯的作用［6］。大劑量應(yīng)用時則會激活血管平滑肌α2腎上腺受體的β亞型而引起高血壓。在一定的計量范圍之內(nèi)，可有效的預(yù)防患者全麻性心血管反應(yīng)和心臟內(nèi)血液動力匱乏。因此，右美托咪定的應(yīng)用應(yīng)以緩慢靜推聯(lián)合穩(wěn)定劑量維持為主。

本次研究通過測量患者不同時刻HR、SBP、DBP等指標(biāo)來觀察右美托咪定對患者麻醉期間血流動力學(xué)狀態(tài)的影響，其中，T0時刻為患者基礎(chǔ)狀態(tài)，T1時刻提示右美托咪定對患者的影響，T2、T5反映插管及拔管的刺激對患者的影響。從研究中可以看到，DH組患者 T3、T4、T5、T6時刻的 HR 與 T5、T6 時刻的 SBP、DBP水平均低于DL組，這是由于右美托咪定對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，提示右美托咪定的這種抑制作用在一定范圍內(nèi)可能與其劑量正相關(guān)，在臨床選擇右美托咪定使用劑量時需綜合考慮患者血壓情況。此外，T5、T6為停止右美托咪定輸注后拔管時及拔管后患者情況，此時DH組患者HR、SBP、DBP均低于DL組患者，提示高劑量的右美托咪定在圍手術(shù)期間尤其是麻醉蘇醒期間，對于減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定有較好的表現(xiàn)。比較兩組患者術(shù)中及麻醉恢復(fù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況，可以看到兩組患者并無顯著性差異，提示高劑量的右美托咪定并不增加不良反應(yīng)的發(fā)生，其在臨床上的應(yīng)用是安全有效的。

［1］ Trudeau L.Central blood pressure as an index of antihypertensive control:determinants and potential value［J］.Can Cardiol，2014，30(5 Suppl):S23～S28.

［2］ 王珊珊，趙明，何湘平，等.右美托咪啶對高血壓患者全麻圍插管期應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］.江蘇醫(yī)藥，2011，37(9):1048～1050.

［3］ 袁莉，王世端，閻瑋，等.右美托咪啶對高血壓患者麻醉誘導(dǎo)期間血流動力學(xué)穩(wěn)定性的影響［J］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2011，5(23):7092～7095.

［4］ 柴薪，張麗娜，汲元美，等.不同劑量右美托咪定對丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼用于整形外科手術(shù)患者麻醉效果的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2013，33(3):306～310.

［5］ 沈衛(wèi)華，陳櫻，李云勝，等.復(fù)合異丙酚麻醉誘導(dǎo)時右美托咪定的適宜劑量［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2014，34(4):398～401.

［6］ 袁川，李紅兵.小劑量右美托咪定對全身麻醉高血壓患者血流動力學(xué)及麻醉效果的影響［J］.河北醫(yī)學(xué)，2014，(11):1818～1821.