曾學燚

(廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院普外科， 廣東 深圳 518000)

機械性腸梗阻是普外科常見的一類腸梗阻，起病急，變化快，常常需要手術(shù)干預(yù)，如果治療不及時，可能導(dǎo)致死亡。由于導(dǎo)致機械性腸梗阻的原因較多，臨床上術(shù)前很難對患者做出病因?qū)W診斷。另外，腫瘤源性和非腫瘤源性機械性腸梗阻在診療方案、預(yù)后等方面是有極大差異。本研究通過對我院156例行手術(shù)治療的機械性腸梗阻的臨床資料進行回顧性分析，探討機械性腸梗阻的病因，并比較腫瘤性與非腫瘤性腸梗阻的診治方法和療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:收集我院2008年1月至2013年6月收治的156例機械性腸梗阻患者的臨床資料，剔除嵌頓疝和非手術(shù)治療的機械性腸梗阻。所有患者術(shù)前均有腹痛腹脹、惡心嘔吐和肛門停止排氣排便等腸梗阻的典型表現(xiàn)，均行手術(shù)治療，并且經(jīng)術(shù)中證實或術(shù)后并病理檢查確診。腫瘤性腸梗阻(腫瘤組)55例，包括結(jié)直腸癌43例，小腸間質(zhì)瘤3例，小腸淋巴瘤2例，胃癌侵犯結(jié)腸肝曲1例，肝癌侵犯結(jié)腸肝曲1例，腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)3例(結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)1例，直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)1例，胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)1例)，婦科惡性腫瘤并腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移2例;男32例，女23例;年齡25～92歲，平均年齡(58.3±13.4)歲。非腫瘤性腸梗阻(非腫瘤組)101例，包括粘連性腸梗阻75例，腸扭轉(zhuǎn)7例，小腸內(nèi)疝4例，炎癥性腸病8例，糞石性腸梗阻6例，膽結(jié)石性腸梗阻1例;男55例，女46例;年齡28～86歲，平均年齡(47.4±9.8)歲。兩組患者性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.200，P=0.654)，但是腫瘤組平均年齡較非腫瘤組大，具有統(tǒng)計學意義(t=5.810，P＜0.001)。

1.2 治療方法:所有患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查，包括血生化檢查(血常規(guī)、肝腎糖電解質(zhì)全套、腫瘤標志物等)、影像學檢查(胸片、腹部平片、全腹部+盆腔CT等)、心電圖等。所有患者均采用全麻－氣管插管和開腹手術(shù)，手術(shù)方式根據(jù)所患疾病不同而不同，包括粘連松解術(shù)，腸切除術(shù)、腸切除，腸造瘺術(shù)，回復(fù)扭轉(zhuǎn)術(shù)，腸道異物取出術(shù)等。術(shù)后予以抗感染、抑酸、補液等對癥支持治療，待腸功能恢復(fù)后經(jīng)口進食。

1.3 觀察指標:觀察和比較兩組患者既往史(腹部手術(shù)史、消化道癥狀史)、相關(guān)檢查(CEA、CT)、病變部位、手術(shù)方式、術(shù)后恢復(fù)情況(平均住院時間、術(shù)后并發(fā)癥)

1.4 統(tǒng)計學方法:采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

表1 兩組觀察指標的比較 (n)

表2 兩組患者手術(shù)方式的比較 (n)

2.1 既往史及相關(guān)檢查:非腫瘤組有腹部手術(shù)史患者明顯多于腫瘤組，CEA異?；颊呒靶g(shù)前CT診斷正確率低于腫瘤患者，差異具有統(tǒng)計學意義(均P＜0.01)。兩組既往消化道癥狀史差異亦具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。(見表1)

2.2 病變部位和手術(shù)方式:兩組患者梗阻部位差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。(見表1)兩組患者的手術(shù)方式見表2。腫瘤組行腸管切除50例(90.91%)，非腫瘤組行腸切除50例(49.50%)，兩組差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=26.528，P＜0.01)。腫瘤組行腸造瘺 33 例(60.00%)，非腫瘤組行腸造瘺5例(4.95%)，兩組差異具有統(tǒng)計學差異(χ2=58.567，P＜0.01)。

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況:腫瘤組術(shù)后住院時間明顯長于非腫瘤組，具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。兩組患者術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)切口感染、吻合口漏、肺部感染、器官功能衰竭、術(shù)后再次腸梗阻等并發(fā)癥，但是兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異不具有統(tǒng)計學意義(P=0.696)。(見表1)

3 討 論

機械性腸梗阻是指由于各種原因引起的腸腔狹窄，使腸內(nèi)容物不能通過。其病因多樣，包括糞塊、膽道結(jié)石、異物等引起的腸腔堵塞，粘連帶壓迫、腸管扭住、腫瘤壓迫等引起的腸腔受壓，腸道腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤、炎癥性狹窄引起的腸壁病變。但是其中粘連性腸梗阻和腫瘤性腸梗阻最常見［1］。本研究中156例患者中，粘連性腸梗阻75例，腫瘤性腸梗阻55例。雖然各種病因?qū)е碌哪c梗阻的臨床表現(xiàn)類似，均為腸梗阻的的典型癥狀，但是手術(shù)治療方式是不一樣的，而且預(yù)后也不同。其中腫瘤性腸梗阻，尤其是惡性腫瘤引起的腸梗阻，預(yù)后較差。

腫瘤性腸梗阻與非腫瘤性腸梗阻的臨床表現(xiàn)和體征無明顯差異。盡管有時候腹部可觸及明顯包塊可能提示腫瘤，但是炎性包塊亦有可能。病史中患者的年齡及既往史對診斷仍有一定的提示。本研究中腫瘤組患者的平均年齡也明顯高于非腫瘤組患者，這與腫瘤好發(fā)于老年人有關(guān)。目前，腸道腫瘤已上升為老年機械性腸梗阻發(fā)病的主要原因［2］，據(jù)統(tǒng)計大約占腸梗阻的 38.3%～57.3%［3～6］。對于既往有腹部手術(shù)史及長期消化道不適的患者的更傾向于非腫瘤性患者，這些患者可能是粘連性腸梗阻或繼發(fā)于腹腔炎性病變的腸梗阻。然而短期內(nèi)的消化道不適，可能是中晚期癌性梗阻的臨床表現(xiàn)，如結(jié)直腸癌的腹痛腹瀉、血便、大便性狀及習慣的改變等。血清CEA是消化道腫瘤的非特異性腫瘤標志物，對于CEA異常升高者，需注意鑒別是否為腫瘤性梗阻。CT能快速的顯示梗阻的部位和病因，提示腸絞窄。對于機械性腸管CT可以清楚的顯示擴張腸管、移行帶、狹窄腸管，對于腸壁占位及腸腔內(nèi)異物可以很好的診斷。在本組資料中，CT能對54.5%的腫瘤組患者和44.6%的非腫瘤患者提供病因?qū)W的診斷，為術(shù)前評估和手術(shù)方案的確立提供幫助。因此，對于腸梗阻的患者，如條件允許，應(yīng)盡早的行腹部CT檢查。

腫瘤性小腸梗阻比較少見，腫瘤性腸梗阻一般是由于結(jié)直腸惡性腫瘤引起。大約有15%～20%的結(jié)直腸癌患者是以急性腸梗阻為首發(fā)癥狀，在結(jié)腸梗阻中又有大約70.9%的患者為惡性腫瘤。本研究中大腸梗阻患者67例，結(jié)直腸腫瘤43例，占64.2%。對于大腸梗阻的患者，除了需考慮惡性腫瘤之外，還需注意糞石性梗阻、結(jié)石性梗阻及炎性梗阻等。在本研究中腫瘤組的腸切除率和造瘺率均顯著高于非腫瘤組，這與腫瘤疾病的根治、病情的發(fā)展等相關(guān)。對于并發(fā)腸梗阻的惡性腫瘤患者，由于全身情況較差及腸壁炎性水腫嚴重，多并發(fā)營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂，這些因素均會引起術(shù)后吻合口漏的發(fā)生。對于這些患者而言，術(shù)后如果出現(xiàn)吻合口漏，將大大增加圍手術(shù)期死亡率。因此，對于評估吻合口漏風險較大的患者，術(shù)中加行末端回腸造瘺或行Hartmann手術(shù)，再二期還納是必要的。

［1］ 倪克勤.211例機械性腸梗阻臨床分析［J］.河北醫(yī)學，2008，14(2):215～216.

［2］ 覃懷成.老年機械性腸梗阻的診治進展［J］.醫(yī)學綜述，2010，16(18):2789～2791.

［3］ 陳剛.90例老年大腸癌致腸梗阻的臨床分析［J］.重慶醫(yī)學，2009，38(13):1600～1601.

［4］ 謝忠士，汲崇德，趙航，等.老年腸梗阻103例的臨床特點分析［J］.中國老年學雜志，2008，28(4):393～394.

［5］ 米振生，李學華.90例老年腸梗阻的病因分析［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(30):78～79.

［6］ 龔紅生，胡庠，趙新潮，等.老年腸梗阻臨床診治分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，14(4):612～613.