徐 斌， 李 強， 楊宗華， 張希峰

(江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院關節(jié)外科， 江蘇 常熟 215500)

伴隨全球老齡化股骨頸骨折發(fā)病率呈逐年上升趨勢，約占到所有骨折的3.58%左右。而髖關節(jié)置換是目前治療股骨頸骨折的首選辦法［1，2］，也是老齡患者治療的金標準［3］，始于上世紀80年代的羥基磷灰石(Hydroxyapatite，HA)假體與骨能夠形成化學性和生物性結合，從而得到穩(wěn)定和可靠的固定［4，5］。我科對2000年1月至2007年6月在我院采用HA涂層全髖關節(jié)假體進行關節(jié)置換手術患者進行隨訪和分析，觀察HA涂層假體的中期臨床效果和預后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選用我院2000年1月至2007年6月HA涂層股骨柄及髖臼假體行全髖置換術的患者。本組32例(35髖)，男9例，女23例;年齡38～75歲，平均65.0±7.0歲。其中術前診斷為股骨頸骨折14例，骨性關節(jié)炎12例，股骨頭壞死6例?；颊咧辽佾@得5年的隨訪，平均為6.9年(5～9年)。本組采用國產公司生產的HA涂層的全髖假體。假體采用等離子噴涂工藝，進行假體表面 HA涂層，涂層厚度約 80～100μm，股骨假體為鈷鉻鉬合金柄，髖臼假體采用鈦合金的外杯，表面噴涂HA，涂層厚度約350～500μm，本組均運用鈷鉻鉬合金股骨頭，內襯均用高分子聚乙烯。

1.2 治療方法:全部手術均由同一手術組完成，手術在全麻下進行。患者取側臥位患側向上，全部采用改良Gibson切口入路，皮膚切口起自髂后上棘外下方5cm，沿臀大肌肌肉走行切至股骨大轉子后緣，切口繼而轉向股骨干走行方向切開大約5cm，切口約全長10～15cm左右。鈍性分離臀大肌、臀中肌和臀小肌，切開髖關節(jié)囊顯露髖關節(jié)，切除股骨頭給予置換髖臼與股骨頭假體。術畢切口常規(guī)留置引流管，術后24～48h拔除。術后常規(guī)抗炎治療3d以上，低分子肝素抗凝治療10d以上，術后1周避免負重，術后6周可部分負重助行器或雙拐輔助行走，12周后可完全負重。

1.3 臨床資料與影像學資料隨訪:臨床髖關節(jié)功能評價采用Harris評分標準，指標包括關節(jié)疼痛程度、關節(jié)活動度及關節(jié)功能。評分＞90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差。影像學評價于術后1周、術后6周、術后3個月、術后6個月及以后術后每1年返院拍攝骨盆平片及患髖正側位片。術后6周隨訪片定為隨訪初始片，隨訪影像觀察指標:①假體柄初始位置;②假體柄與髓腔的匹配情況;③髖臼假體初始位置:髖臼前傾角＞20度，外展角＞50度，髖臼杯露出髖臼外＞10%定義為髖臼假體位置不良;④術后股骨假體的垂直下沉距離;⑤假體穩(wěn)定性評估:股骨側的骨溶解或骨長入按Gruen七分區(qū)法進行評估，髖臼側骨溶解或骨長入按DeLee等所劃分的3個區(qū)域進行評估。⑥是否存在異位骨化。

1.4 統(tǒng)計學方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析。平均數(shù)據(jù)以±s表示，采用配對t檢驗。將假體松動或者關節(jié)翻修作為終點，進行Kaplan－Meier生存曲線分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床結果:本組32例(35髖)患者術前髖部Harris評分平均40.4±4.2分。術后末次隨訪 Harris評分平均 92.5±6.1 分，其中優(yōu) 27 髖，良 3 髖，中差 5 髖，患者股骨假體未出現(xiàn)假體柄松動。27例(30髖)患者髖臼假體未見松動，5例(5髖)患者分別在術后5～9年出現(xiàn)假體松動，并行髖關節(jié)翻修術。所有患者無髖關節(jié)感染，神經、血管損傷或深靜脈栓塞等并發(fā)癥。患者術后Harris評分較術前明顯改善(P＜0.05)。術后1年內股骨柄下沉與術后終末隨訪股骨柄下沉無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。(表1，2)。

表1 35髖術前和術后末次隨訪Harris評分值(±s，分)

表1 35髖術前和術后末次隨訪Harris評分值(±s，分)

*t=41.52，P＜0.001

時間 疼痛 關節(jié)功能 關節(jié)運動 行走能力 總分術前 19.4±2.5 9.3±1.7 2.0±0.7 9.7±2.7 40.4±4.2術后 42.0±1.3 16.7±2.1 4.2±1.0 29.6±3.3 92.5±6.1*

圖1 患者女性，58歲，，因左股骨頸骨折行全髖關節(jié)置換術。A.術后1年左髖關節(jié)正位片示假體在位，無假體下沉，未出現(xiàn)骨溶解，無假體松動表現(xiàn)。B，C.術后6年隨訪左髖關節(jié)正側位片示在Gruen1、2、6和7區(qū)間羥基磷灰石涂層部位均可見典型的點接合，網狀骨質濃縮以及皮質骨骨密度增高影像。

2.2 影像學結果:所有本組32例(35髖)假體柄和股骨髓腔匹配滿意。本組術后X線片1年內出現(xiàn)股骨柄假體下沉者 5 例，平均下沉 1.3±0.2mm(0.8～1.5mm)，后隨訪未再出現(xiàn)任何假體下沉。所有股骨柄假體術后1年內復查在Gruen2區(qū)、6區(qū)上段出現(xiàn)典型的骨錨固征，終末隨訪X線片股骨柄假體無一例出現(xiàn)假體周圍骨質溶解及松動。典型病例見圖1。所有髖臼假體初始固定無明顯位置不良。所有髖臼假體術后1年復查無髖臼假體松動表現(xiàn)。5髖分別5年3髖、7年1髖，9年1髖出現(xiàn)髖臼周圍骨溶解，以DeLee II、III區(qū)膨脹性骨溶解為主，均行翻修手術治療。典型病例見(圖2)。術后及隨訪X線片示本組所有患者未出現(xiàn)異位骨化及脫位。

圖2 患者女性，72歲，因左股骨頸骨折行全髖關節(jié)置換術。A，B術后第7年隨訪左髖關節(jié)正側位片示在髖臼周圍DeLeeII、III區(qū)骨溶解，髖臼假體松動;C，D行全髖翻修術后左髖關節(jié)正側位片。

2.3 統(tǒng)計學結果:患者術后Harris評分較術前明顯改善(P＜0.05);術后1年內股骨柄下沉與術后終末隨訪股骨柄下沉無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。按照假體松動或者假體翻修作為終點，Kaplan－meier生存曲線分析結果顯示股骨假體的生存率為100%，7年髖臼假體的生存率為87.3%。(圖3)。

圖3 HA涂層股骨柄假體與髖臼假體生存曲線

表2 35髖HA涂層股骨柄假體和髖臼假體隨訪結果

3 討 論

羥基磷灰石(HA)目前被廣泛用作非骨水泥型假體的表面涂層材料具有以下特點①HA具有良好生物相容性，能夠促進周圍骨組織的生長，形成較強的化學性鍵合和骨組織結合。②骨與HA涂層假體間隙超過1mm及存在500um的微動，股骨假體仍可獲得確切的骨長入;HA假體比普通假體的骨長入時間要快6周，并且結合強度要比普通假體高3倍。③HA全環(huán)形設計可封閉髓腔，減少骨溶解的發(fā)生和假體的松動，大腿疼痛發(fā)生率明顯偏低。④HA屬于骨的無機鈣成分，為生物可降解材料，無毒副作用。

Bliss［6］等學者認為 HA涂層髖關節(jié)置換術后15年的存活率為98.8%。Cossetto［7］研究 138例 HA 涂層股骨柄假體的10年存活率為99%。Schwarzkopf［8］等對30例為期20年的術后隨訪發(fā)現(xiàn)HA涂層股骨柄假體的存活率為100%。我們對該組病人隨訪X線片所有股骨柄假體未見骨溶解，無假體松動表現(xiàn)，提示中期隨訪HA股骨柄假體具有良好的穩(wěn)定性。近來有meta分析提示HA涂層與非HA涂層股骨柄假體臨床上無明顯統(tǒng)計學差異，但基于選用的RCT文獻中存在偏倚，所以還需要大樣本的RCT臨床試驗進行驗證。

HA涂層髖臼假體的松動多發(fā)生于全髖置換術后的中晚期，國內目前鮮見報道而國外對其中遠期隨訪結果并不令人滿意。Baker等［9］研究發(fā)現(xiàn)髖臼杯15年的使用率約占86.9%，髖臼周圍骨質丟失發(fā)生率約為17%。本組病人髖臼假體中期隨訪生存率87.3%，均于術后5年起出現(xiàn)骨溶解，X線提示以II、III區(qū)膨脹性骨溶解為主。我們在翻修時發(fā)現(xiàn)髖臼松動的假體僅靠髖臼螺釘保持連接，假體和髖臼之間嚴重肉芽組織增生，髖臼HA涂層已完全消失，聚乙烯內襯磨損明顯。我們認為隨著HA涂層降解的增加形成HA顆粒增多，加速高分子聚乙烯內襯的磨損。而髖臼螺釘?shù)氖褂糜衷黾恿擞行шP節(jié)空間，成為磨損顆粒的通道，進一步加重了生物反應。

［1］ 鄭如庚，董學寶，徐生產，等.股骨頸骨折假體置換術后再發(fā)健側骨折的原因與對策［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2013，29(12):1143～1148.

［2］ 李永昊，吳敏.全髖關節(jié)置換術治療的臨床體會［J］.中華全科醫(yī)學，2013，11(3):360～361.

［3］ 王立，曹燕明，林建浩，等.人工髖關節(jié)置換術治療高齡老年人股骨頸骨折的療效分析［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2014，13(6):494～496.

［4］ 孫俊英，郝躍峰，楊沛彥，等.羥基磷灰石涂層股骨柄假體全髖關節(jié)置換術的中期療效［J］.中華骨科雜志，2009，29(10):897～900.

［5］ 李書振，林宗漢，陳躍平，等.羥基磷灰石涂層股骨柄初次全髖關節(jié)置換隨機對照實驗的meta分析［J］.中華外科雜志，2013，51(7):645～650.

［6］ Bliss JM，Law PL，Patil SS，et al.Hydroxyapatite－coated femoral stem/porous－coated acetabulum survivorship at 15 years［J］.Arthroplasty，2011，26(6):972～ 975.

［7］ Cossetto DJ.Mid－term outcome of a modular，cementless，proximally hydroxyapatite－coated，anatomic femoral stem［J］.Orthop Surg(Hong Kong)，2012，20(3):322～326.

［8］ Schwarzkopf R，Olivieri P，Jaffe WL.Simultaneous bilateral total hip arthroplasty with hydroxyapatite－coated implants:a 20－year follow－up［J］.Arthroplasty，2012，27(7):1364～1369.

［9］ Baker PN，McMurtry IA，Chuter G，et al.THA with the ABG I prosthesis at 15 years.Excellent survival with minimal osteolysis［J］.Clin Orthop Relat Res，2010，468(7):1855～1861.