任曉蘭， 李 波， 李衛(wèi)東

(1.武警四川總隊成都醫(yī)院心內科， 四川 成都 610004 2.武警西藏總隊醫(yī)院心內科， 西藏 拉薩 850003 3.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內科， 四川 南充 637000)

急性冠狀動脈綜合征(ACS)是一組病情處于不斷快速演進狀態(tài)的疾病，發(fā)病急、變化快、死亡率高［1］，包括不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、無ST段抬高急性心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)和猝死，是當今心血管領域研究的熱點之一［2］。心電圖(ECG)檢查是篩查ACS的首選，對判斷病情程度和發(fā)病位置具有重要意義［3］，冠狀動脈造影(CAG)是確診ACS的金標準，本文研究觀察各型ACS的ECG表現(xiàn)，并探討與CAG的相關性，旨在提高ECG初步評價發(fā)病冠脈的準確性、特異性，現(xiàn)將研究結果報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010年1月至2013年6月收治的急性冠狀動脈綜合征患者120例，男77例，女43例，年齡 64～79 歲，平均(68.58±3.65)歲，患者入院后經詢問病史、體格檢查，10min內做18導聯(lián)ECG及血清心肌標志物(如肌酸磷酸激酶同工酶、肌鈣蛋白)檢查，確診為ACS，其中無ST抬高患者69例(UA35例，NSTEMI34例)，STEMI51例，所有患者住院期間均做CAG檢查。

1.2 診斷標準:UA臨床診斷:參照中華醫(yī)學會心血管分會編制的《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議》［4］，具備以下標準:①臨床表現(xiàn):2個月內發(fā)生的初發(fā)型、惡化勞累型心絞痛及靜息型心絞痛，心肌梗死后24h～30d內發(fā)生的心絞痛;②心電圖有心肌缺血表現(xiàn):ST段壓低或下斜型壓低≥0.05mV、上抬≥0.1mV，及(或)T波低平倒置。急性心肌梗死診斷:參照中華醫(yī)學會心血管分會編制的《急性心肌梗死診斷和治療指南》［5］，具備以下標準:①缺血性胸痛的病史;②心電圖動態(tài)演變符合心肌缺血梗死;③心肌壞死標記物異常，CK、CK－MB含量超過正常上限值的2倍。

1.3 心電圖檢查:選擇十八導聯(lián)心電圖，除常規(guī)十二導聯(lián)心電圖外，加做 V7－V9，V3R、V5R，根據相應導聯(lián)放置及心電向量投影原理，心臟ST心電圖導聯(lián)定位記錄如下:V1－V3為前間壁;V1－V4為前壁;V1－V5、I、aVL 為廣泛前壁;I、aVL、V4－V6 為左側壁;V7、V9 為后壁;Ⅱ，Ⅲ，aVF為下壁;V3R、V5R為右心室;Ⅱ，Ⅲ，aVF、V4－V6 為下側壁。

1.4 CAG檢查:采用 Judkins方法，分析左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠脈(RCA)1～2段及右冠3～4段，根據病變血管數目分為:單支病變，雙支病變和3支病變，根據CAG判定血管的狹窄程度:狹窄＜50%為無明顯狹窄;50～75%為輕度狹窄;76～90%為中度狹窄;91～99%為重度狹窄;100%為完全閉塞，將管腔狹窄＞50%定義為病態(tài)狹窄血管。

1.5 統(tǒng)計學方法:所得數據均應用醫(yī)學統(tǒng)計學軟件SPSS17.0進行統(tǒng)計，計數資料比較及相關性檢測應用χ2檢驗，以P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 各型ACS心電圖表現(xiàn)

2.1.1 STEMI心電圖表現(xiàn):①下壁心肌梗死共14例(14/51，27.45%)，其中單純下壁 6例、伴正后壁3例、伴前間壁3例、伴右心室2例，相應導聯(lián)ST段抬高/弓背向上抬高，T波高聳、雙相、倒置多變。②前壁心肌梗死共37例(37/51，72.55%)，前間壁 8例、前壁 16例、廣泛前壁8例、前側壁5例，相應導聯(lián)ST段抬高/弓背向上抬高，T波高聳、雙相、倒置多變。③并發(fā)心律失常:竇性心動過速15例、室性期前收縮8例，二、三度房室傳導阻滯12例，完全性右束支傳導阻滯5例、竇性心動過緩8例、房性期前收縮5例、心房顫動11例、室性心動過速4例。

2.1.2 NSTEMI心電圖表現(xiàn):①14例患者出現(xiàn)廣泛肢體導聯(lián)、胸導聯(lián)ST段壓低，T波低平7例、倒置5例，ST－T改變持續(xù)存在;②20例患者ST段壓低，T波高聳8例、雙相5例、倒置7例，以深倒置多見，ST－T呈動態(tài)衍變。

2.1.3 UA心電圖表現(xiàn):①15例患者胸痛發(fā)作時，STT呈缺血性改變、不發(fā)作時恢復正常。②14例胸痛不發(fā)作時，ST－T呈缺血性改變。③6例患者胸痛發(fā)作時ST－T偽性改善(ST段壓低減輕，T波傾向正常)。

2.2 ACS心電圖分型與狹窄血管數目相關性:STEMI、NSTEMI患者病態(tài)狹窄血管發(fā)生率為100%，明顯高于UA患者的31.43%，比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.63，P＜0.05)，ACS 心電圖分型與狹窄血管數目相關性分析，ACS心電圖分型與狹窄血管數目無關聯(lián)(χ2=5.15，ν=4，P＞0.05)，見表1。

表1 ACS心電圖分型與狹窄血管數目相關性 n(%)

2.3 ACS心電圖分型與狹窄血管數目相關性:ACS心電圖分型與血管狹窄程度相關性分析，ACS心電圖分型與血管狹窄程度有關聯(lián)(χ2=5.68，ν=8，P＜0.05)，Pearson列聯(lián)系數rp=0.570，血管狹窄程度越高，心電圖表現(xiàn)越重，見表2。

表2 ACS心電圖分型與狹窄血管數目相關性

3 討 論

ACS是心內科常見的危急重癥之一，冠脈粥樣斑塊破裂、內皮損害血栓形成是誘發(fā)該急癥的病理基礎［6，7］。常規(guī)十二導聯(lián)由于對心臟后壁及右側壁的監(jiān)測存在缺陷，目前對高度可疑的ASC患者一般強調采用十八導聯(lián)心電圖進行早期診斷，心電圖可以有效反應心肌電生理變化，了解病變部位，推測犯罪血管，以指導治療。

本研究通過對120例ACS患者心電圖分析發(fā)現(xiàn)ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)患者心電圖表現(xiàn)變異程度最大，臨床癥狀瀕危，一般合并多種心律失常，以心臟前壁，前降支血管分布區(qū)發(fā)病率最高，但是出現(xiàn)ST～T異常表現(xiàn)的導聯(lián)相對集中。NSTEMI異常ST－T表現(xiàn)導聯(lián)分布相對廣泛，主要表現(xiàn)為ST－T的改變，主要分為ST－T改變持續(xù)存在和ST－T呈動態(tài)衍變兩種情況，ST－T呈動態(tài)衍變多提示粥樣斑塊處于活動狀態(tài)，患者病情不穩(wěn)定，危險系數較高。UA患者心電圖表現(xiàn)各異，部分患者無癥狀情況下心電圖一般無表現(xiàn)，部分患者在無癥狀情況下表現(xiàn)為輕度ST－T壓低，分布導聯(lián)相對集中，也有少部分患者一般情況表現(xiàn)為缺血心電圖表現(xiàn)，發(fā)病狀態(tài)下ST－T改善，這種情況需要臨床高度重視，有可能是ST段太高的初期表現(xiàn)。

冠狀動脈造影(CAG)是確診ACS的金標準，對判斷血管狹窄程度和指導介入治療具有重要意義，本次研究通過觀察左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠脈(RCA)三個主要血管，對ACS心電圖分型與狹窄血管數目及狹窄程度進行相關性的分析，證實STEMI、NSTEMI患者出現(xiàn)狹窄程度＞50%血管的概率為100%，但是ACS心電圖分型與狹窄血管數目相關性分析無統(tǒng)計學意義，說明ACS心電圖異常程度與狹窄血管數目不存在正相關性，但是，ACS心電圖分型與血管狹窄程度有相關性(χ2=5.15，ν=4，P＜0.05)，Pearson列聯(lián)系數rp=0.570，血管狹窄程度越高，心電圖表現(xiàn)越重。

［1］ 王潤桃，王碩仁，李本志.碎裂QRS波在急性冠狀動脈綜合征中的診斷作用［J］.臨床心血管病雜志，2014，30(1):40～42.

［2］ 于洋，馬駿，彭輝，等.心肌損傷標志物在急性冠脈綜合征危險分層中的意義研究［J］.中國全科醫(yī)學，2013，16(26):3045～3048.

［3］ 曾凡源，楊平珍.C反應蛋白與急性冠狀動脈綜合征的相關性研究［J］.河北醫(yī)學，2005，11(5):428～430.

［4］ 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議［J］.中華心血管病雜志，2000，28(6):409～412.

［5］ 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會，中國循環(huán)雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南(摘登)［J］.新醫(yī)學，2006，37(1):46.

［6］ 廖成標，吳倫寬，蔣愛忠，等.血尿酸與急性冠狀動脈綜合征367例的相關性研究［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2009，8(6):77～79.

［7］ 李愛英.急性ST段抬高型心肌梗死病人心電圖對梗死相關脈預測價值分析［J］.內蒙古醫(yī)科大學學報，2013，35(01S):53～56.