李 濤， 陳永清， 梁素梅

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院心血管內(nèi)科， 甘肅 蘭州 730050)

介入手術(shù)作為治療冠狀動脈性心臟病的一種重要手段，已經(jīng)得到臨床的廣泛應(yīng)用。其中冠狀動脈支架置入術(shù)能將冠狀動脈再狹窄率控制在10%之內(nèi)，但其抗血管痙攣藥物及支架表面的聚合物涂層仍會導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞的功能異常，從而引起慢性炎癥反應(yīng)和過敏反應(yīng)，最終引發(fā)支架的血栓形成［1］。所有在冠狀動脈支架置入術(shù)后實施長期的抗血栓治療必不可少［2］。其中阿司匹林是臨床應(yīng)用最為廣泛的抗血栓藥物［3］。但臨床使用阿司匹林后其消化道、心血管以及凝血系統(tǒng)的不良反應(yīng)而限制其大劑量使用，且目前對于冠狀動脈支架置入術(shù)后患者使用阿司匹林的最佳劑量尚無定論［4］。目前國外的眾多研究都證明了所有在冠狀動脈支架置入術(shù)后不同劑量阿司匹林的使用具有相同的預(yù)防心血管不良反應(yīng)效果［5］。但針對黃種人群尤其是漢族人群使用阿司匹林的劑量尚未見報道，本研究為更好的提高阿司匹林抗凝效果，減少并發(fā)癥發(fā)生，主要探討低劑量阿司匹林(100 mg/d)與高劑量(300mg/d)在冠狀動脈支架置入術(shù)后抗血小板的安全性及有效性，現(xiàn)報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2011年1月至2013年12月我院收治的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，各40例，其中高劑量組:男19例，女21 例，年齡50～81 歲，平均(62.4±5.5)歲，體重55～89kg，平均(68.9±6.9)kg，存在吸煙史者 19 例，存在糖尿病史者32例，高血壓史者28例，高脂血癥史者21例，陳舊性心肌梗死者9例;高劑量組:男21例，女19例，年齡 50～80 歲，平均(62.5±5.4)歲，體重 55～90kg，平均(68.7±6.8)kg，存在吸煙史者 18 例，存在糖尿病史者30例，高血壓史者29例，高脂血癥史者24例，陳舊性心肌梗死者8例，兩組性別、年齡、體重及合并吸煙史、糖尿病、高血壓、高脂血癥及陳舊性心肌梗死史等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法:所有患者入院后均簽署知情同意書，并申報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，其中預(yù)防血栓藥物上，通過冠狀動脈造影確診后對于冠狀動脈直徑狹窄超過70%的患者行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)，并根據(jù)患者病情使用相應(yīng)支架。術(shù)后抗血小板治療中，低劑量組采用阿司匹林100mg/d，高劑量組則采用阿司匹林300mg/d，對于術(shù)后只出現(xiàn)較輕病變或無并發(fā)癥的患者不進(jìn)行抗凝治療，而對需要進(jìn)行抗凝治療的進(jìn)行皮下注射依諾肝素4d。同時根據(jù)患者病情發(fā)展，注射血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑和他汀類藥物治療。對所有患者進(jìn)行3個月的電話或門診隨訪。

1.3 觀察指標(biāo):比較兩組患者治療后腫瘤壞死因子－a、白細(xì)胞介素－6及超敏C反應(yīng)蛋白水平，并統(tǒng)計兩組發(fā)生的臨床死亡、再梗死率及腦卒中發(fā)生率，并分析異常出血情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理:應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間均數(shù)比較使用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療后兩組炎癥細(xì)胞因子水平比較:治療后高劑量組腫瘤壞死因子－a、超敏C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞介素－6水平顯著低于低劑量組(P＜0.05)。

表1 治療后兩組炎癥細(xì)胞因子水平比較(±s)

表1 治療后兩組炎癥細(xì)胞因子水平比較(±s)

組別 腫瘤壞死因子－a(pg/mL)超敏C反應(yīng)蛋白(mg/L)白細(xì)胞介素－6(ng/L)高劑量組 156.5±41.2 4.1±0.6 4.6±0.5低劑量組 213.2±55.3 6.5±1.2 7.3±1.1 t 5.200 11.314 14.132 P 0.000 0.000 0.000

2.2 隨訪3月兩組心腦血管事件比較:高劑量組發(fā)生臨床死亡、再發(fā)心梗及腦卒中的比例顯著低于低劑量組(P＜0.05)。

表2 隨訪3月兩組心腦血管事件比較 n(%)

2.3 兩組發(fā)生出凝血功能障礙比較:高劑量組發(fā)生局部血腫、穿刺部位滲血、黑便、柏油樣便及牙齦出血的比例顯著低于低劑量組(P＜0.05)。

表3 兩組發(fā)生出凝血功能障礙比較 n(%)

3 討 論

以往研究已經(jīng)證實，影響血小板聚集的因素包括:患者的年齡，性別，吸煙史，血液黏度以及是否合并有高脂血癥，同時對于冠狀動脈介入手術(shù)是否使用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療亦是獨立危險因素之一［6］。有研究稱術(shù)后使用阿司匹林低于100mg/d的女性、肥胖、吸煙患者，其發(fā)生再梗死、腦卒中的比率顯著增加［7］。冠狀動脈支架置入術(shù)后使用阿司匹林預(yù)防血栓形成的臨床價值已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，其主要作用機(jī)制主要通過抑制血小板內(nèi)的磷酸化的花生四烯酸活性，從而避免和減少其與受體結(jié)合，同時通過抑制環(huán)氧化酶－1生理活性，而減少其轉(zhuǎn)化為血栓素A水平，達(dá)到抑制血小板聚集的目的［8］。因為血小板的激活是引發(fā)心腦血管事件，尤其是血栓形成的重要因素。故對于冠狀動脈介入治療術(shù)后患者使用阿司匹林，能有效的達(dá)到降低術(shù)后心腦血管事件發(fā)生率的目的。目前的研究發(fā)現(xiàn)，口服阿司匹林1周左右，其血藥濃度達(dá)穩(wěn)定值，能有效的抑制血小板的聚集A。西方其推薦劑量為超過300mg/d，相對于低劑量，即100mg/d者，其能有效的減少術(shù)后心血管事件發(fā)生率，鑒于國人身體素質(zhì)與西方白種人群的差異，本研究選擇高劑量組為300mg/d。

本研究高劑量組采用的300mg/d阿司匹林治療后，相對于100mg/d的低劑量組，其治療后炎癥因子中的腫瘤壞死因子－a、白細(xì)胞介素－6及超敏C反應(yīng)蛋白水平均顯著降低，提示大劑量的阿司匹林能有效的抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低機(jī)體炎癥細(xì)胞因子水平。大劑量的阿司匹林能加強(qiáng)纖維蛋白溶解酶，抗動脈硬化，抵抗炎癥及氧化等作用，小劑量阿司匹林因有效濃度不足無法發(fā)揮相應(yīng)效果。但過大劑量的長期使用阿司匹林會將導(dǎo)致用藥后的不良反應(yīng)顯著增加，尤其是胃腸道不適，甚至引發(fā)出血，因此在要根據(jù)患者的病情發(fā)展對使用藥物的劑量做適當(dāng)調(diào)整。同時本研究高劑量組治療后其發(fā)生心腦血管事件，如再發(fā)心梗、腦卒中，且其發(fā)生胃腸道、皮膚血腫等幾率并不增加。及因為心梗而出現(xiàn)的死亡比率顯著低于低劑量組，提示冠狀動脈介入治療后高劑量的阿司匹林抗血小板治療能顯著降低心腦血管事件發(fā)生率，且并不增加出血相關(guān)并發(fā)癥。服用低劑量的阿司匹林會抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞中的前列環(huán)素的合成，在引起胃腸不適，甚至出血的同時，并未能有效的達(dá)到抑制環(huán)氧化酶－1轉(zhuǎn)化為血栓素A的藥理活性，反而其不良反應(yīng)尤其是出血相關(guān)并發(fā)癥表現(xiàn)明顯。通過本組研究:冠狀動脈介入術(shù)后使用大劑量(300mg/d)阿司匹林抗血小板，能有效的降低機(jī)體炎癥細(xì)胞因子水平，預(yù)防心腦血管事件發(fā)生，且不增加出血相關(guān)并發(fā)癥。

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