劉棟云， 郭 偉， 萬大平

(重慶市梁平縣人民醫(yī)院， 重慶 梁平 405200)

腎臟位于受到周圍結(jié)構(gòu)很好保護(hù)的腎窩中，因此不易受到損傷。但隨著近年來機(jī)動車輛的普及，交通事故頻發(fā)，加之其他高危工種如高空作業(yè)等的發(fā)展，腎臟損傷的發(fā)生率也逐年上升。腎臟外傷分為兩類，分別為貫通傷和閉合性損傷，其中閉合性損傷的比例占80%以上［1］。根據(jù)患者癥狀、體征等可以對腎損傷進(jìn)行初步診斷，但在對其損傷程度進(jìn)行準(zhǔn)確評估的過程中，影像學(xué)檢查則必不可少。而螺旋CT因其對腎損傷的范圍、程度等的準(zhǔn)確判斷，已經(jīng)成為診斷腎臟外傷的首選方法，作為臨床治療的重要參考指標(biāo)［2］。本文對2011年5月至2012年10月期間于我院進(jìn)行治療的280例閉合性腎損傷患者的螺旋CT結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，并與其B超結(jié)果進(jìn)行對比，旨在分析螺旋CT診斷腎損傷的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2011年5月至2012年10月期間收治的確診為閉合性腎損傷患者280例，其中男170例，女 110例，年齡 10 ～65 歲，平均(37.9±2.5)歲。致傷原因包括:病理性腎損傷15例，車禍撞傷192例，鈍擊致傷26例，高空墜落致傷25例，擠壓致傷22例。雙腎損傷共75例，左腎損傷112例，右腎損傷93例。臨床表現(xiàn)包括腹脹、腰部疼痛、腹部可觸及包塊、腹膜炎、腎區(qū)壓痛絞痛、有明顯觸痛及肌肉強(qiáng)直者、休克、全身發(fā)熱以及血尿等。

1.2 方法:采用飛利浦Brillance128層納米CT掃描機(jī)，使用電壓130kV，電流220mA，掃描層厚5mm，螺距1.0，掃描范圍胸11至髂嵴水平。所有患者均行平掃，圖像不清晰者可進(jìn)行加強(qiáng)掃描或延時掃描。皮質(zhì)期、實質(zhì)期、腎盂期掃描延遲時間分別為28s、65s及3min。100mL碘海醇(300mgI/mL)作為對比劑，經(jīng)肘正中靜脈注射，注射速率為 3.5mL/s。采用多平面重建(MPR)、容積再現(xiàn)(VR)、表面遮蓋(3D)、曲面重建(CPR)和最大強(qiáng)度投影(MIP)進(jìn)行三維圖像處理。

1.3 腎損傷的臨床分級標(biāo)準(zhǔn):美國創(chuàng)傷外科協(xié)會腎損傷評定標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)［3］:I級為腎挫傷，傷腎腫大，腎實質(zhì)邊界模糊呈彌散狀，包膜小血腫，增強(qiáng)后血腫不強(qiáng)化，無皮質(zhì)裂傷，低密度區(qū);Ⅱ級為腎包膜下血腫，無擴(kuò)展性腎周血腫，腎表面新月形低密度，腎實質(zhì)內(nèi)線低密度，腎小裂傷，鄰近腎實質(zhì)受壓;Ⅲ級為腎大裂傷，腎皮質(zhì)裂傷大于1.0cm，腎實質(zhì)內(nèi)斑化或大片低密度不等的出血影，未累及集合系統(tǒng)，無尿外滲;Ⅳ級腎撕裂傷，超過皮質(zhì)和髓質(zhì)范圍，累及到集合系統(tǒng)，有尿外滲;V級為腎多處裂傷，腎蒂損傷，及腎碎裂或腎蒂血管損傷，有對比劑外滲;Ⅳ級以上均列為嚴(yán)重腎損傷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料使用n形式表示，統(tǒng)計學(xué)方法選擇卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腎損傷的螺旋CT影像表現(xiàn):螺旋CT診斷出腎損傷患者共280例，具體螺旋CT表現(xiàn)為:I級98例，表現(xiàn)為腎挫傷、腫大，輪廓規(guī)整，腎實質(zhì)邊界模糊，有低密度水腫滲出灶，增強(qiáng)后病灶不強(qiáng)化或強(qiáng)化不明顯;Ⅱ級59例，腎包膜下血腫、出血，腎實質(zhì)內(nèi)線低密度，包膜內(nèi)有新月形或弧狀高密度出血灶，邊緣清晰;Ⅲ級57例，腎挫裂傷，腎輪廓失常，薄膜一般完整，腎實質(zhì)低密度點狀、線狀或斑塊化血腫，增強(qiáng)掃描血腫不強(qiáng)化;Ⅳ級35例，腎撕裂傷，腎明顯腫大，血腫密度不均勻，腎薄膜有多于一處裂口，增強(qiáng)延遲掃描顯示對比劑外滲;V級期31例，腎嚴(yán)重碎裂至2塊以上，增強(qiáng)腎組織碎塊可無強(qiáng)化，腎蒂損傷，腎皮質(zhì)邊緣強(qiáng)化，實質(zhì)不強(qiáng)化，腎周血腫明顯，有對比劑外滲?；颊吲R床資料顯示，腎損傷I～Ⅲ級的患者均采取保守治療即可痊愈。Ⅳ～V級腎損傷均需應(yīng)用包括腎修補(bǔ)、腎切除、腎盂輸脈管吻合等手術(shù)治療方式。

2.2 螺旋CT與B超對閉合性腎損傷的分級診斷符合率:螺旋CT對I級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、V級閉合性腎損傷的分級診斷符合率分別為89.09%、90.77%、87.69%、92.11%、100.00%，顯著高于B超的診斷符合率80.91%、80.00%、78.46%、86.84%、93.55%。二者比較，差異具有統(tǒng)計意義(P＜0.05)。見表1。

表1 螺旋CT與B超對閉合性腎損傷分級診斷符合率(%)

3 討 論

在腎損傷的診斷過程中，對其損傷程度的正確分級是為患者制定合理、有效的治療方案的關(guān)鍵。如文中所述，按腎臟損傷的嚴(yán)重程度，V級分類法更能符合臨床需要?？筛鶕?jù)患者的腎損傷級別，確定采取保守治療或者需要及時進(jìn)行手術(shù)治療［4］。臨床診斷過程中，I級有時不易判斷，需根據(jù)其他臨床癥狀綜合診療。而有無造影劑的滲出可作為區(qū)分Ⅲ級和Ⅳ級的標(biāo)志［5］。靜脈尿路造影是泌尿外科一種常用的檢查方法，但是它對顯示損傷的特異性和敏感性不強(qiáng)，對有腎損傷的患者常常不能明確顯示出其腎臟異常情況或顯影不良，同時也不能直接顯示腎周情況。MRI檢查雖然準(zhǔn)確性較高，但價格高昂、費時長，且對于需要應(yīng)用金屬等搶救器械的危重患者并不適用，因此具有一定的局限性。數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)僅在腎動靜脈瘺以及腎盂腎盞損傷的診斷中具有一定應(yīng)用價值。B超價格低廉、操作簡單、組織分辨率強(qiáng)，對于傷腎的形態(tài)及其他腹腔臟器的損傷觀察較為理想。但B超對于有無尿液外滲無法做出準(zhǔn)確判斷，且對于腎損傷程度、范圍、血腫范圍等均不能得出清晰的診斷結(jié)果，因此不能作為腎損傷檢查的最理想方法［6］。

螺旋CT具有安全、無創(chuàng)、快速等諸多優(yōu)點，能夠?qū)δI損傷程度進(jìn)行準(zhǔn)確分級，進(jìn)而提高閉合性腎損傷的檢出率，減少一些不必要的開腹檢查等以減少對患者身體造成的損傷。它可以明確腎實質(zhì)、腎皮質(zhì)的損傷程度、腎血腫情況、腎周出血情況、有無尿液外滲、腎臟損傷范圍、臨近器官狀況，甚至還能發(fā)現(xiàn)腹腔和后腹膜的損傷情況。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，螺旋CT機(jī)的性能也不斷提升，其可進(jìn)行動脈期、實質(zhì)期和腎盂期的三期分期掃描以及延時掃描，最終能夠得出完整、全面的腎外傷掃描影像。而其強(qiáng)大的圖像后處理功能和三維重建技術(shù)可以從多角度、多方位觀察損傷的腎臟組織，區(qū)分腎損傷與周圍其他器官損傷，提高螺旋CT對腎損傷診斷的準(zhǔn)確率，為外科醫(yī)生了解病情和制定解決方案提供可靠的依據(jù)［7］。

［1］ 王磊，周令飛，裴昌君，等.急性閉合性腎損傷的CT診斷及臨床價值［J］.現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2011，20(3):174～176.

［2］ 韋吉風(fēng)，譚永忠，付祥雙，等.閉合性腎損傷的螺旋CT診斷及臨床應(yīng)用價值［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(11):92～93.

［3］ 田舜彧，高象忠.閉合性腎損傷的多層螺旋CT診斷［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2009，30(5):439 ～441.

［4］ 萬廣志，宋祖軍，管靜芝，等.320排CT在百草枯中毒致兔早期腎損傷中的診斷價值［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2013，33(6):546～549.

［5］ 趙繪萍，蔣高民.多層螺旋CT多期增強(qiáng)掃描在重度腎損傷中的診斷價值［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2012，23(11):793 ～794，802.

［6］ 易建瑋，康強(qiáng)，林曉強(qiáng)，等.CT增強(qiáng)掃描在閉合性腹部外傷中的診斷價值［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2013，19(9):1707～1709.

［7］ 黃洪，徐慶春，張源鋒，等.閉合性腎損傷合并胸外傷79例臨床診治分析［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(4):1671～1675.