李麗蓉，陳甲信，梁務(wù)清

腫瘤病人心理痛苦評(píng)估及干預(yù)的研究進(jìn)展

李麗蓉，陳甲信，梁務(wù)清

摘要:對(duì)癌癥病人心理痛苦評(píng)估、影響因素及干預(yù)研究進(jìn)行綜述,提出應(yīng)開展癌癥病人心理痛苦的篩查、影響因素的縱向研究及干預(yù)性研究。

關(guān)鍵詞:腫瘤病人；心理痛苦；影響因素；干預(yù)

AbstractIt summarized the assessment，influencing factors and intervention study of psychological distress of cancer patients. It put forward that we should carry out the longitudinal study and intervention study on the screening and influencing factors of psychological distress of cancer patients.

中圖分類號(hào)：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.28.003

文章編號(hào)：號(hào)：1009-6493(2015)10A-3462-03

基金項(xiàng)目廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳課題,編號(hào):Z2014231。

通訊作者

作者簡(jiǎn)介李麗蓉,碩士研究生,單位:530021,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院；陳甲信()、梁務(wù)清單位:530021,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院。

收稿日期:(2015-01-13;修回日期:2015-05-10)

Research progress on assessment and intervention for psychological distress of cancer patients

Li Lirong，Chen Jiaxin，Liang Wuqing(People’s Hospital of the Guangxi Zhuang Autonomous Region，Guangxi 530021 China)

Key wordscancer patients；psychological distress；influencing factor；intervention

腫瘤復(fù)發(fā)率高、遷延不愈,威脅病人生命,給病人帶來(lái)軀體痛苦以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、家庭與社會(huì)支持等多因素影響,容易產(chǎn)生反復(fù)而強(qiáng)烈的心理沖擊,病人有焦慮、抑郁、沮喪等錯(cuò)綜復(fù)雜的心理痛苦癥狀,治療的長(zhǎng)期性、復(fù)雜性使心理癥狀從單一向復(fù)合心理癥狀群發(fā)展；對(duì)病人的治療、預(yù)后及生活質(zhì)量產(chǎn)生巨大影響,影響病人戰(zhàn)勝疾病的信心,降低病人診療依從性、生活質(zhì)量及對(duì)治療效果的期待[1]。但目前病人對(duì)心理痛苦的影響缺乏重視,不主動(dòng)甚至不愿意暴露心理問(wèn)題,對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心理評(píng)估、干預(yù)造成困擾[2]。因此,系統(tǒng)評(píng)估和改善病人心理狀態(tài)、提高病人治療信心成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注且亟待解決的重點(diǎn)。本研究對(duì)腫瘤病人心理痛苦評(píng)估、影響因素及干預(yù)研究進(jìn)行綜述,為確定腫瘤病人的心理痛苦狀況,制定心理管理策略提供依據(jù)。

1心理痛苦的評(píng)估

心理痛苦定義為“多種原因引起的不良情緒體驗(yàn),包括心理的(認(rèn)知、行為、情感)、社會(huì)的和/或精神實(shí)質(zhì)上的體驗(yàn),干擾病人應(yīng)對(duì)腫瘤、軀體癥狀及治療的能力”[3]。目前,多個(gè)國(guó)家的組織機(jī)構(gòu)發(fā)布了心理痛苦篩查和管理的指南,旨在對(duì)心理痛苦臨床研究篩查提供統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)以及對(duì)干預(yù)進(jìn)行規(guī)范化指導(dǎo)。其中具代表性的是美國(guó)國(guó)家綜合腫瘤網(wǎng)(NCCN)和加拿大(ASCO)發(fā)布的指南。NCCN和ASCO的專家小組指出:心理痛苦可參照癌痛的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行篩查和管理。在任何機(jī)構(gòu)、疾病任何階段都應(yīng)該迅速識(shí)別、管理、記錄、治療心理痛苦,在初診時(shí)、治療及康復(fù)時(shí)期,尤其是病情變化時(shí)(如緩解、復(fù)發(fā)、進(jìn)展)評(píng)估心理痛苦水平作為一項(xiàng)臨床指標(biāo)；培訓(xùn)提高臨床醫(yī)生評(píng)估和管理心理痛苦的知識(shí)和技能[4]。

心理痛苦篩查工具在結(jié)構(gòu)和形式上存在較大差異,沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),目前應(yīng)用心理痛苦溫度計(jì)(Distress Thermometer,DT)附加一項(xiàng)問(wèn)題列表(Problem List,PL)進(jìn)行心理痛苦篩查[5]。DT是一個(gè)自評(píng)工具,從0～10之間分為11個(gè)尺度(0代表無(wú)痛苦,10代表極度痛苦),評(píng)估病人最近1周心理痛苦情況,輕度痛苦為1分～3分、中度痛苦為4分～6分、重度痛苦為7分～9分、極度痛苦為10分。研究證實(shí),DT是一種簡(jiǎn)易高效的類比量表,特異性和敏感性較好,易被醫(yī)患雙方采納[3,4],DT評(píng)分≥4分定義為“顯著心理痛苦”,學(xué)者就取值的合理性與簡(jiǎn)短癥狀問(wèn)卷(BSI)和醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)進(jìn)行了比較,顯示匹配良好[5]。PL是患病后遇到的問(wèn)題,包括實(shí)際問(wèn)題、家庭問(wèn)題、情感問(wèn)題、身體問(wèn)題、宗教問(wèn)題；通過(guò)PL醫(yī)護(hù)人員能夠迅速發(fā)現(xiàn)引起病人痛苦原因并采取相應(yīng)的措施。

2腫瘤病人心理痛苦研究現(xiàn)狀

由癌癥引發(fā)的心理痛苦表現(xiàn)在心理、社會(huì)、精神方面負(fù)性的情感體驗(yàn),包括正常的心理反應(yīng)(如脆弱、沮喪、擔(dān)憂)及焦慮、抑郁、恐懼等心理障礙[6]。腫瘤復(fù)發(fā)、治療的長(zhǎng)期性、復(fù)雜性、社會(huì)支持等影響,病人的心理反應(yīng)由單一癥狀向復(fù)合癥狀群發(fā)展。臨床上參照癌痛評(píng)估方法運(yùn)用DT及PL評(píng)估病人心理痛苦狀況及影響因素。

2.1癌癥病人心理痛苦癌癥病人具有較高的心理痛苦發(fā)生率,國(guó)外學(xué)者用DT篩查結(jié)果顯示:肺癌病人心理痛苦發(fā)生率為34.4%～65.9%[7],卵巢癌病人為61%[8],乳腺癌病人為45%～60%[9],研究表明癌癥病人心理痛苦癥狀普遍存在。有研究發(fā)現(xiàn):我國(guó)癌癥病人心理痛苦評(píng)分為4.69分±1.97分,其中顯著心理痛苦(≥4分)占73.43%[10]；李春玲等[11]用DT及PL對(duì)130例膀胱癌病人進(jìn)行心理狀況調(diào)查結(jié)果顯示:顯著心理痛苦占67.05%；晉溶辰等[12]調(diào)查296例癌癥早期病人的心理痛苦狀況,顯著心理痛苦占46.62%,表明確診早期是癌癥病人心理痛苦的高發(fā)期；戴菲等[13]調(diào)查消化道腫瘤病人發(fā)現(xiàn)其心理痛苦評(píng)分為4.84分±2.77分,主要為中度痛苦,占43.9%,顯著心理痛苦占68.5%。Burgess等[14]對(duì)乳腺癌病人的心理狀態(tài)進(jìn)行了5年的研究,發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌病人或診斷明確后1年焦慮合并抑郁的發(fā)病率為50%,第2年～第4年為25%,第5年為15%。胡君莉等[15]調(diào)查155例癌癥病人發(fā)現(xiàn),DT評(píng)分為3.75分±2.20分,顯著心理痛苦占50.32%,其中肺癌發(fā)生率最高,占該病種的61.29%；在調(diào)查的11個(gè)病種中,DT評(píng)分前5位的為胰腺癌、肝癌、結(jié)腸癌、鼻咽癌、肺癌,甲狀腺癌評(píng)分最低,各癌癥的DT評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。這些研究結(jié)果提示，癌癥病人心理痛苦癥狀明顯,不同病種以及同一病種不同階段病人的心理痛苦發(fā)生率、嚴(yán)重程度均有差異,臨床中應(yīng)關(guān)注病人心理痛苦變化,根據(jù)心理痛苦的波動(dòng)采取相應(yīng)的心理護(hù)理。

2.2癌癥病人心理痛苦的影響因素隨著DT在癌癥病人中的應(yīng)用,國(guó)內(nèi)外學(xué)者也隨之探討病人治療中存在的問(wèn)題,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)引發(fā)心理痛苦的主要問(wèn)題。研究發(fā)現(xiàn),癌癥病人的心理痛苦與焦慮及抑郁癥狀、癌因性疲乏、睡眠混亂密切相關(guān)[16]；與輕度心理痛苦的病人相比,重度心理痛苦病人其生活質(zhì)量顯著下降[17]；翟夢(mèng)君[18]用PL調(diào)查頜面部癌癥病人心理痛苦相關(guān)問(wèn)題,發(fā)現(xiàn)引起心理痛苦的主要問(wèn)題有外表變化、口腔疼痛、功能受限、進(jìn)食、經(jīng)濟(jì)、相處、睡眠等10個(gè)問(wèn)題；陳靜等[19]研究乳腺癌病人的心理痛苦發(fā)現(xiàn),引發(fā)心理痛苦因素各有差別,交互作用明顯,以綜合作用方式為主,其中記憶力下降因素居首位,其次是睡眠障礙、疲勞、擔(dān)心經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、活動(dòng)受限；陳林等[20]調(diào)查肺癌病人發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、婚姻狀況是心理痛苦的影響因素,軀體疼痛控制不良是誘發(fā)心理痛苦的危險(xiǎn)因素,而心理痛苦會(huì)加重軀體疼痛,形成惡性循環(huán)；李春玲等[11]的研究結(jié)果顯示:病人心理痛苦評(píng)分與身體、情緒、實(shí)際及交往問(wèn)題呈高度線性正相關(guān)；晉溶辰等[12]對(duì)心理痛苦與年齡、性別、婚姻狀況等人口學(xué)資料及癌癥告知、應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行回歸分析,發(fā)現(xiàn)心理痛苦影響因素較多。癌癥病人心理痛苦影響因素錯(cuò)綜復(fù)雜,臨床上應(yīng)注意病人心理痛苦影響因素的個(gè)體差異,關(guān)注病人的社會(huì)支持系統(tǒng),最大限度促進(jìn)病人身心康復(fù)。

2.3癌癥病人心理痛苦的干預(yù)研究心理干預(yù)可以影響病人的內(nèi)分泌水平及機(jī)體免疫力,特別是淋巴細(xì)胞增殖和TH1細(xì)胞因子的產(chǎn)生,從而利于病人的健康和生活質(zhì)量的改善；國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)對(duì)癌癥病人心理痛苦采取有氧運(yùn)動(dòng)(如瑜伽、步行)、認(rèn)知行為療法、支持療法、心理咨詢等多樣化的干預(yù)方式,取得良好效果[21]。Lepore等[22]進(jìn)行團(tuán)隊(duì)隨訪研究,采用網(wǎng)絡(luò)在線面對(duì)面的團(tuán)隊(duì)支持策略,提高癌癥病人心理應(yīng)對(duì)程度。癌癥病人心理干預(yù)可采取抽象及具體的心理支持,瑜伽在短期內(nèi)可提高乳腺癌病人治療期間心理健康水平[23],國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道采用圓桌會(huì)議形式進(jìn)行心理干預(yù),可提高乳腺癌病人應(yīng)對(duì)各種心理痛苦的能力[24]；此外,通過(guò)增強(qiáng)團(tuán)體凝聚力、希望重塑等方面進(jìn)行團(tuán)體心理干預(yù),可降低乳腺癌康復(fù)期病人的心理痛苦,提高了乳腺癌病人希望水平和生活質(zhì)量[25]。目前,對(duì)癌癥病人的心理研究主要是不良心理狀態(tài)的分布、影響因素、心理干預(yù)對(duì)疾病影響,尤以焦慮、抑郁明顯；癌癥的治療過(guò)程漫長(zhǎng)、復(fù)雜,甚至需要終身治療,期間受社會(huì)、軀體多因素的影響,心理反應(yīng)也是錯(cuò)綜復(fù)雜的,引發(fā)的心理痛苦是多維度的,不局限于常見(jiàn)的焦慮、抑郁,還包括沮喪、恐懼、社交孤立、精神信仰沖突等表現(xiàn),這些癥狀?；旌铣霈F(xiàn)。因此,探討有效的心理治療及心理干預(yù)以滿足病人需求，降低癌癥病人心理痛苦，改善生活質(zhì)量是癌癥治療的重點(diǎn)。

3展望

隨著生物基因技術(shù)應(yīng)用及生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,癌癥進(jìn)入從單一的手術(shù)治療發(fā)展到結(jié)合生物學(xué)行為綜合治療的嶄新階段。癌癥護(hù)理從傳統(tǒng)的單一癥狀護(hù)理向癥狀群護(hù)理發(fā)展,治療呈現(xiàn)長(zhǎng)期性及復(fù)雜性特點(diǎn),病人產(chǎn)生焦慮、抑郁、沮喪等錯(cuò)綜復(fù)雜的心理痛苦癥狀,心理癥狀群是癌癥病人常見(jiàn)的重要癥狀群,對(duì)癌癥的治療、預(yù)后及生活質(zhì)量產(chǎn)生巨大影響；而對(duì)生活、疾病治療充滿希望及信心是促進(jìn)病人身心健康、提高治療積極性的關(guān)鍵因素。心理痛苦是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化過(guò)程,且病人對(duì)希望的感知及體驗(yàn)存在個(gè)體差異,不同癌癥或同一癌癥在疾病的不同階段心理痛苦存在差異,而癌癥病人心理痛苦具有與疾病發(fā)生、發(fā)展相關(guān)的波動(dòng)變化特征；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注不同時(shí)期病人的波動(dòng)情況及其影響因素,采取相應(yīng)的心理干預(yù),目前有關(guān)癌癥病人心理干預(yù)以單一癥狀(如焦慮、抑郁)干預(yù)為主,而心理痛苦的系統(tǒng)干預(yù)研究較少,癌癥病人心理痛苦的篩查、影響因素的縱向研究及干預(yù)性研究有待進(jìn)一步探索。

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(本文編輯孫玉梅)