黃美雪

(福建省醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院，福建泉州362000)

1 臨床資料

患者男，37歲，以“維持性血液透析6年，右上臂腫脹1 h”。為主訴于2014年10月8日入院。入院查體:T 36.5℃，P 64次/min，R 18次/min，BP 130/70 mmHg，神志清楚，慢性貧血病容，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，顏面無浮腫，瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，頸軟無抵抗，右上臂腫脹，壓痛明顯，局部皮膚未見水泡，右上臂穿刺口可見少許滲血，右腕部可見長約4 cm手術(shù)疤痕，動靜脈內(nèi)瘺通暢，可聞及連續(xù)性血管雜音，可捫及連續(xù)性細(xì)顫。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性羅音，HR 64次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。初步診斷:① 慢性腎衰竭(CKD5期)、慢性腎小球腎炎;②腎性高血壓;③ 腎性貧血;④ 乙肝病毒攜帶者;⑤右前臂動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后;⑥右上臂血腫形成。入院后立即予患肢制動，加壓、包扎和冰敷等處理。入院后10 h內(nèi)，患者左上肢高度腫脹、瘀紫，觸壓痛明顯，質(zhì)硬，左上肢皮膚出現(xiàn)廣泛張力性小水泡。入院后22 h內(nèi)，患者出現(xiàn)右臂全臂浮腫，皮膚暗紅，右上臂內(nèi)側(cè)可見廣泛性張力性大小不等的水泡，最大直徑約2 cm，右橈動脈仍可觸及搏動。入院后44 h患者出現(xiàn)右側(cè)上臂腫脹嚴(yán)重，并短時間內(nèi)波及右胸壁，患者右上臂疼痛、煩躁不安，予請普外科、心外科、血管外科和骨科值班醫(yī)師會診，并行右上肢血管彩超、右胸腔彩超和床旁胸片檢查，右上肢血管彩超提示右側(cè)肱動脈下端破裂并上臂、胸壁血腫形成，胸部X線可見胸腔彩超提示右側(cè)胸腔積液，予診斷性右側(cè)胸腔穿刺抽液，見黃色清亮液體，排除血胸，彩超定位下確定肱動脈破裂位置，并用彈力繃帶加壓包扎處理，并彩超定位下行血腫穿刺抽取血腫內(nèi)積血，復(fù)查彩超提示肱動脈破口處未再活動性出血，前臂可見動靜脈血流。2014年10月10日再次請血管外科和心外科會診后考慮右上臂血腫，右肱動脈破裂，骨筋膜室綜合征，經(jīng)患者及家屬同意后入手術(shù)室行左肱動脈修補(bǔ)術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 左上肢的護(hù)理

2.1.1 術(shù)前護(hù)理:入院后48 h內(nèi)予局部間斷加壓止血和冷敷，在不同的部位交替進(jìn)行冷敷，每處15～20 min/次，以減輕局部組織的充血，從而減輕上肢骨筋膜間室內(nèi)壓力，從而緩解腫脹和疼痛;同時抬高和制動患肢，并密切觀察疼痛情況和遠(yuǎn)端脈搏及毛細(xì)血管充盈時間，若無疼痛感時，提示有病情加重的可能，更應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確及時記錄疼痛發(fā)生的時間和程度，為臨床醫(yī)生提供參考資料。若脈搏消失可能是血管損傷或晚期骨筋膜間室綜合征致動脈閉塞。肢體遠(yuǎn)端的動脈雖然存在也不是安全的指標(biāo)，應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行分析。入院后12 h內(nèi)左上肢出現(xiàn)廣泛張力性水泡，予碘伏消毒后，在最低位抽出水泡內(nèi)的液體，同時保護(hù)水泡的部位，防止水泡破損;然后予新鮮的馬鈴薯薄片敷于左上肢，馬鈴薯片干燥后立即予更換，每天12 h;一旦內(nèi)瘺穿刺部位皮下血腫后，透析期間用藥物濕敷，對皮膚血管有良好的修復(fù)作用［1］，或用新鮮的馬鈴薯片敷于內(nèi)瘺上，避開穿刺點(diǎn)緩解疼痛，達(dá)到保護(hù)內(nèi)瘺，延長使用壽命的功效［2］。同時做好手術(shù)前的相關(guān)準(zhǔn)備。

2.1.2 術(shù)后護(hù)理:骨筋膜間室綜合征一旦確診，應(yīng)立即行切開加壓術(shù)［3］，否則會遺留不同程度的傷殘，甚至危及生命。術(shù)后仍予抬高患肢，且密切觀察傷口的滲血、滲液情況和引流液的顏色、性狀、量、氣味，并做好記錄;還應(yīng)密切觀察患肢血運(yùn)、感覺、運(yùn)動及皮膚溫度，疼痛及腫脹情況，如仍有疼痛、麻木、發(fā)紺進(jìn)行性加重，應(yīng)考慮減壓不徹底，及時通知醫(yī)生處理;水泡和水腫的處理方法同前;術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑予對癥處理，并做好一般護(hù)理，保持病房空氣新鮮，每日用紫外線照射消毒2次，每次30 min，注意保護(hù)患者的眼睛和皮膚，防止肺部感染和褥瘡等并發(fā)癥。

2.2 特殊用藥的護(hù)理:入院后，根據(jù)醫(yī)囑予左卡尼汀注射液1 g加入0.9%氯化鈉注射液40 mL中緩慢靜脈滴注，每日1次。此藥促進(jìn)脂類代謝，對于肌肉細(xì)胞組織的缺血、缺氧，左卡尼汀是其主要能量來源，適用于慢性腎衰長期血透病人因繼發(fā)性肉堿缺乏產(chǎn)生的一系列并發(fā)癥狀。左卡尼汀的不良反應(yīng)包括:輸液反應(yīng)、過敏性休克、低血糖和癲癇發(fā)作［5］，在輸注過程中應(yīng)密切觀察生命征、血糖、抽搐等。本例患者在用藥期間未發(fā)生酸中毒、高鉀血癥、休克等并發(fā)癥;予輸注20%人血白蛋白10 g，每日1次，共5 d，以提高血漿膠體滲透壓，在輸注過程中應(yīng)密切觀察有無過敏反應(yīng);予輸注洗滌紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿以糾正貧血和出血，應(yīng)密切觀察輸血的不良反應(yīng);使用止痛藥時應(yīng)，應(yīng)注意觀察和區(qū)分疼痛的情況;由于入院后還需每周3次的血液透析，透析過程中必須使用抗凝藥，應(yīng)注意觀察有無出血的傾向。

2.3 飲食護(hù)理:血液透析病人除了嚴(yán)格控制水分?jǐn)z入外，應(yīng)予低鹽、低脂、高蛋白(1.2～1.5 g/kg)、高維生素、低磷的清淡飲食。

2.4 對患者及家屬的心理支持:由于尿毒癥是慢性病，在生活、飲食護(hù)理上需要患者及家屬更多的付出。長期的血液透析和病情的反復(fù)，需要投入大量的人力和財力。由于該患者行血液透析已有8年，家庭經(jīng)濟(jì)和營養(yǎng)狀況比較差，給予申請慈善補(bǔ)助。同時護(hù)士耐心講解疾病的相關(guān)知識，對患者和家屬的顧慮、擔(dān)憂表示同情理解。向患者及家屬講解該病的治愈情況，并鼓勵其家屬一起參與治療與護(hù)理，關(guān)注患者，使患者處于最佳心理狀態(tài)，提高治療和護(hù)理的效果，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。出院時予家屬科室的聯(lián)系電話、隨訪醫(yī)生出診的時間、定期電話隨訪，便于隨時聯(lián)系，方便復(fù)診。

2.5 健康教育:患者出院時，告知患者及家屬左上肢的功能鍛煉，要注意休息，適當(dāng)戶外運(yùn)動，加強(qiáng)營養(yǎng)，避免感染、饑餓、疲勞及左前臂動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理。特別是就醫(yī)時應(yīng)向醫(yī)生主動說明疾病的情況，避免誤用藥物，慎用對腎功能有損害的藥物，加強(qiáng)營養(yǎng)。

3 結(jié)果

該患者上肢行切開減壓引流術(shù)后，于手術(shù)后第6天拔除引流管，傷口一期愈合;動靜脈內(nèi)瘺處血流良好，可觸及震顫和聽到吹風(fēng)樣血管雜音;上肢水腫消退、皮膚完整，上肢及右側(cè)胸壁皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑基本消退，上肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，15 d出院。

4 討論

隨著血液透析患者生存期延長，如何保持血管通路的通暢遠(yuǎn)遠(yuǎn)難于制作血管通路［5］。內(nèi)瘺使用壽命的長短不僅依賴血管條件、手術(shù)技巧，還取決于內(nèi)瘺穿刺的方法，不恰當(dāng)?shù)拇┐谭椒〞黾觾?nèi)瘺血管的損傷［6-7］，易于出現(xiàn)血管瘤、狹窄等并發(fā)癥而縮短內(nèi)瘺使用壽命［8］。血液透析過程中由于液體或血液外滲致上肢骨筋膜間室綜合征的預(yù)后情況不容樂觀，應(yīng)嚴(yán)密觀察，及早診斷，必要時行筋膜間室徹底切開減壓。同時需要跟患者及家屬做好溝通，讓患者及家屬認(rèn)識、了解疾病的過程。該患者在血液透析過程中發(fā)生因操作不慎和護(hù)理不仔細(xì)致液體或血液外滲致筋膜間室內(nèi)，使其內(nèi)容積增加，毛細(xì)血管通透性增加，組織液滲透壓上升。這些因素共同作用的結(jié)果是筋膜間室內(nèi)壓力上升，引起本綜合征。所以我們在操作時應(yīng)特別注意避免在同一部位反復(fù)穿刺，發(fā)現(xiàn)液體或血液外滲時及時處理、更換注射部位。護(hù)士在護(hù)理過程中要有高度的責(zé)任心，尤其要注意觀察患者的情況，及時報告，以免延誤診治時間，導(dǎo)致感染和截肢。

［1］ 田清，王艷茹，張國英.巧用馬鈴薯保護(hù)動靜脈內(nèi)瘺［J］.中國實用護(hù)理雜志，2006，22(2):17-18.

［2］ 向晶，馬蘭芳.三種不同動靜脈內(nèi)瘺血管護(hù)理方案的研究［J］.護(hù)理研究，2008，22(1A):20-22.

［3］ 王亦，郭子恒.骨與關(guān)節(jié)損傷［J］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1988:253-254.

［4］ 劉勇，李建成，徐元.左卡尼汀不良反應(yīng)［J］.醫(yī)藥世界，2009，1(10):612-613.

［5］ 張攀，葉朝陽.建立動靜脈內(nèi)瘺的新問題和新觀點(diǎn)［J］.中國血液凈化，2011，10(10):523-524.

［6］ Van Loon MM，Goovaerts T，Kessels AG，et al.Buttonhole needing of hemodialysis arteriovenous fistulae results in less complications and interventions compared to ropeladder technique［J］.Nephrologry Dialysis Transplantion，2010，25(1):225-230.

［7］ Ball LK.The buttonhole techunique for arteriovenous fistula cannulation［J］.Nephrology Nursing Journal，2006，33(3):1033-1035.

［8］ 吳春燕，蔣欣欣，王文娟，等.扣眼法在自體動靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2013，48(11):1033-1035.