葉天惠，熊曉菊，陳錦秀，韓玲芝，朱慧云

早產(chǎn)兒照護(hù)模式的應(yīng)用現(xiàn)狀

葉天惠，熊曉菊，陳錦秀，韓玲芝，朱慧云

摘要：對早產(chǎn)兒以家庭為中心的護(hù)理、發(fā)展性照顧、家庭參與式護(hù)理3種照護(hù)模式應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行分析和比較，認(rèn)為家庭參與式護(hù)理既有利于早產(chǎn)兒的生長發(fā)育，促進(jìn)父母身心健康，又可節(jié)省醫(yī)療資源。

關(guān)鍵詞：早產(chǎn)兒；以家庭為中心的護(hù)理；發(fā)展性照顧；家庭參與式護(hù)理

AbstractIt analyzed and compared the application status quo of three kinds of nursing models including family-center care，developmental care，family integrated care for premature infants．It thought that family integrated care was not only benefit to the growth and development of premature infants and promote physical and mental health of parents，but also can save medical resources．

中圖分類號：R473．72

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：碼：A

doi：10．3969/j．issn．1009-6493．2015．33．004

文章編號：號：1009-6493(2015)11C-4105-04

基金項目湖北省衛(wèi)生計生委科研項目，編號：WJ2015HB010。

作者簡介葉天惠，副主任護(hù)師，本科，單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院；熊曉菊、陳錦秀、韓玲芝、朱慧云(通訊作者)單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院。

收稿日期：(2015-01-20；修回日期：2015-10-26)

Application status quo of care model for premature infants

Ye Tianhui，Xiong Xiaoju，Chen Jinxiu，et al(Affiliated Tongji Hospital of Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430030 China)

Key wordspremature infants；family-center care，F(xiàn)CC；developmental care，DC；family integrated care,FIC

早產(chǎn)兒是指胎齡<37周(<259 d)的新生兒[1]。由于各器官發(fā)育不成熟，免疫功能不完善，大部分早產(chǎn)兒出生后即被送入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)，造成父母和嬰兒長時間的分離。當(dāng)父母感知自己不能給嬰兒提供有意義的照護(hù)時會給他們帶來巨大的心理壓力，同時會影響母嬰之間正常關(guān)系形態(tài)的建立[2]，對嬰兒和父母雙方的身心健康造成嚴(yán)重影響[3-6]。由于缺乏有效的知識儲備和外界支持系統(tǒng)，父母對早產(chǎn)兒相關(guān)知識了解不夠，護(hù)理經(jīng)驗缺乏，通常的想法是“我無能為力、孩子不需要我而更需要醫(yī)護(hù)人員”，最終表現(xiàn)為消極行為(不愿意或無法照護(hù)孩子)，造成早產(chǎn)兒生命體征平穩(wěn)后仍滯留于醫(yī)院的現(xiàn)象，使不必要的住院時間延長、醫(yī)院與家庭照護(hù)銜接不及時及出院后再次入院的情況[7]。經(jīng)查閱文獻(xiàn)和臨床調(diào)查，目前臨床對早產(chǎn)兒的照護(hù)主要有3種護(hù)理模式，以家庭為中心的護(hù)理(family-center care，F(xiàn)CC)、發(fā)展性照顧(developmental care，DC)、家庭參與式護(hù)理(family integrated care，F(xiàn)IC)，3種模式在臨床應(yīng)用中因各具特色，受到不同區(qū)域、不同醫(yī)院的實踐，現(xiàn)報道如下。

1以家庭為中心的護(hù)理

20世紀(jì)60年代由美國醫(yī)學(xué)界提出對新生兒照護(hù)應(yīng)以家庭為中心的概念，1985年開始在美國的醫(yī)學(xué)界、聯(lián)邦基金機(jī)構(gòu)以及私人基金會中得以推廣，1993年成立以家庭為中心的護(hù)理研究所[8]。以家庭為中心的護(hù)理其核心思想是通過醫(yī)護(hù)人員對家屬進(jìn)行指導(dǎo)，從而讓家屬協(xié)助提供護(hù)理行為。北美多個國家應(yīng)用以家庭為中心的護(hù)理模式，在臨床應(yīng)用中提倡包括袋鼠抱、皮膚撫觸、父母的教育、給父母提供心理社會支持、提供發(fā)展式護(hù)理的教育等，注重于增加父母的知識和照護(hù)嬰兒的信心。然而在實施這種護(hù)理模式時僅限于醫(yī)護(hù)專業(yè)人員，沒有讓父母參與到早產(chǎn)兒護(hù)理中的全過程中[9，10]。父母經(jīng)常被動地接受醫(yī)護(hù)人員提供的各項信息，在參與嬰兒的日常護(hù)理活動時受到一定的限制[11，12]，父母更多的是作為一個旁觀者，被允許參觀或摟抱自己的嬰兒，從而導(dǎo)致父母在面對出院的嬰兒時感到焦慮和緊張[13]。國內(nèi)以家庭為中心的護(hù)理模式更注重早產(chǎn)兒對家庭的需求，多應(yīng)用于兒科母嬰同室的病房，父母或其他家庭成員24 h陪伴，讓早產(chǎn)兒感知家庭人員給予的親情。因此，以家庭為中心的護(hù)理模式已顯現(xiàn)父母的參與對于早產(chǎn)兒照護(hù)的重要性，但父母仍然不是主要照護(hù)者，更多的是嬰兒護(hù)理的旁觀者或醫(yī)護(hù)人員的協(xié)同者。

2發(fā)展性照顧

發(fā)展性照顧也稱為發(fā)育支持護(hù)理，是20世紀(jì)80年代發(fā)展起來的一種新生兒護(hù)理理念；是通過減少NICU不良的環(huán)境刺激對早產(chǎn)兒生長發(fā)育的影響，使早產(chǎn)兒能更好地適應(yīng)環(huán)境，促進(jìn)其生長、發(fā)育并取得生理、肢體活動互動間的平衡[14]。發(fā)展性照顧重點關(guān)注早產(chǎn)兒的生理需求，注重早產(chǎn)兒所處的環(huán)境，強(qiáng)調(diào)模擬母親子宮內(nèi)環(huán)境，避免噪音、強(qiáng)光，把每個早產(chǎn)兒視作一個獨特的生命個體，強(qiáng)調(diào)護(hù)理過程中應(yīng)注重早產(chǎn)兒需要的個別性，重視環(huán)境及行為上的呼喚對生長發(fā)育的影響。要求照護(hù)人員(護(hù)士)根據(jù)早產(chǎn)兒的情況及需求及時調(diào)整照顧計劃，實施個性化的體位放置、喂養(yǎng)計劃、聲音呼喚、暗室環(huán)境及皮膚撫觸等，提高早產(chǎn)兒和家庭的舒適性[15]。著重強(qiáng)調(diào)護(hù)理中幾個方面：①維持早產(chǎn)兒合適的體溫，如袋鼠抱、輻射臺、體溫的監(jiān)測等；②合理喂養(yǎng)，提倡盡早母乳喂養(yǎng)；③體位護(hù)理，如為早產(chǎn)兒提供類似鳥巢式的體位支持，由柔軟的毛巾包繞其手腳及軀干，讓其更有安全感；④集中進(jìn)行各種治療和護(hù)理，減少睡眠打擾，保證完整的睡眠時段；⑤撫觸，滿足早產(chǎn)兒皮膚饑渴；⑥呼喚式護(hù)理，操作護(hù)理前喚醒早產(chǎn)兒；⑦非營養(yǎng)性吸吮，給予安撫奶嘴，緩解早產(chǎn)兒焦躁；⑧給家屬提供健康教育等。國內(nèi)發(fā)展性照顧理論對早產(chǎn)兒的照護(hù)起到了里程碑的引領(lǐng)作用，被大多數(shù)護(hù)理同仁認(rèn)可接受，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。目前發(fā)展性照顧已開始逐漸納入家庭人員參與到部分早產(chǎn)兒的日常護(hù)理當(dāng)中，但早產(chǎn)兒大部分的日常照護(hù)仍是由護(hù)理人員來完成。因此，在早產(chǎn)兒照護(hù)模式的發(fā)展中，發(fā)展性照顧更多地強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員為早產(chǎn)兒提供適宜其生長的、合適的、個性化的照護(hù)，父母此時仍然只是協(xié)同者。相比于以家庭為中心的照護(hù)，其父母的角色更為淡化。

3家庭參與式護(hù)理

家庭參與式護(hù)理由國際著名的新生兒學(xué)專家、WHO衛(wèi)生政策指導(dǎo)專家、加拿大健康衛(wèi)生研究院母嬰健康研究分院院長Lee博士于2011年3月—2012年5月在加拿大多倫多醫(yī)院率先開展，讓家長進(jìn)入NICU參與早產(chǎn)兒住院期間的生活護(hù)理。該研究共納入42組父母及他們的早產(chǎn)兒，對父母每天進(jìn)行教育培訓(xùn)，要求父母每天陪伴在早產(chǎn)兒身邊的時間不少于6 h～8 h。結(jié)果表明，家庭參與式護(hù)理能使父母的焦慮減少、早產(chǎn)兒體重增長明顯、經(jīng)口母乳喂養(yǎng)率更高[16]。Lee博士認(rèn)為，家庭參與式護(hù)理是指經(jīng)過有效培訓(xùn)的新生兒?？谱o(hù)士對家長進(jìn)行足夠的教育和指導(dǎo)的前提下，允許家長進(jìn)入NICU參與早產(chǎn)兒住院期間非醫(yī)學(xué)性常規(guī)生活護(hù)理的一種模式。吸取以家庭為中心的護(hù)理模式和父母照護(hù)模式兩種方法的有價值的內(nèi)涵并將其引申和發(fā)展。

3．1家庭參與式護(hù)理支持和鼓勵父母成為早產(chǎn)兒日常護(hù)理的核心家庭參與式護(hù)理強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員不能單純地把早產(chǎn)兒作為一種臨床病例看待，僅重視醫(yī)療問題，更應(yīng)考慮到父母的需求以及幫助父母減輕壓力和焦慮。家庭參與式護(hù)理更多地支持和鼓勵父母成為早產(chǎn)兒日常護(hù)理的核心，醫(yī)務(wù)人員尤其是護(hù)理人員通過知識及技能培訓(xùn)，建立一種以早產(chǎn)兒-父母為中心的持續(xù)的護(hù)理模式，讓父母適時介入、主動護(hù)理早產(chǎn)兒，并參與調(diào)整護(hù)理計劃，不僅滿足早產(chǎn)兒的生理和心理需要，也有利于提高早產(chǎn)兒的治療效果[16]。相對于以家庭為中心的護(hù)理和發(fā)展性照顧，家庭參與式護(hù)理更多的將父母或早產(chǎn)兒的主要照護(hù)者納入NICU進(jìn)行日常護(hù)理，強(qiáng)調(diào)父母才是早產(chǎn)兒照護(hù)的核心力量。家庭參與式護(hù)理作為以家庭為中心的護(hù)理和發(fā)展性照顧內(nèi)涵延伸的一種護(hù)理模式，一經(jīng)提出便顯示出明顯的優(yōu)點，不僅幫助、鼓勵父母參與到NICU的照護(hù)模式中，并在考評合格后成為嬰兒日常照護(hù)的主要實施者[17]。

3．2家庭參與式護(hù)理可以幫助早產(chǎn)兒適應(yīng)宮外環(huán)境并調(diào)試壓力隨著胎兒在母體內(nèi)逐漸發(fā)育，至出生后他們的嗅覺和聽覺系統(tǒng)漸具功能，伴隨著生長發(fā)育逐漸對母親的聲音和氣味產(chǎn)生意識，適應(yīng)母親的存在[18]，并在進(jìn)食和生理調(diào)節(jié)方面起著積極的促進(jìn)作用。研究顯示，母親的聲音可刺激早產(chǎn)兒，提高經(jīng)口喂養(yǎng)率、增加喂奶量以及每天的喂奶次數(shù)[19，20]，有利于早產(chǎn)兒心率穩(wěn)定，提高血氧飽和度[21]，降低呼吸暫停、心動過速等緊急癥狀的發(fā)生[22]，維護(hù)保持他們處于安靜的警覺狀態(tài)[23]。同時，經(jīng)鼻飼喂養(yǎng)早產(chǎn)兒嗅聞母乳的氣味可減少由鼻飼法過渡至經(jīng)口母乳喂養(yǎng)的時間，促進(jìn)消化，提早回到家庭[24]。NICU內(nèi)的燈光、噪音、疼痛性操作等，都會打斷早產(chǎn)兒的正常睡眠和進(jìn)食、產(chǎn)生直接的壓力反應(yīng)，并對神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生長期不良影響[25]。而父母的存在則能有效地監(jiān)督不必要的燈光和過量的聲音刺激。

3．3家庭參與式護(hù)理能減少醫(yī)院感染發(fā)生率家庭參與式護(hù)理提倡父母在早產(chǎn)兒床邊陪伴，可以通過減少不必要接觸早產(chǎn)兒的次數(shù)及人數(shù)，對周圍環(huán)境更好的控制以及持續(xù)提供有效的手衛(wèi)生及規(guī)范操作，有效降低早產(chǎn)兒醫(yī)院感染發(fā)生率[11]。而這一觀點也為進(jìn)行開放式病房模式提供了理論支撐，不用再過分的擔(dān)心由于勤勉探視造成交叉感染的幾率增高的影響。

3．4家庭參與式護(hù)理能促進(jìn)并發(fā)展母嬰之間的互動父母的存在有助于母嬰之間建立緊密的聯(lián)系，從而正向地影響早產(chǎn)兒的行為和情感發(fā)展。研究表明，嬰兒期是小兒體格、動作和認(rèn)知能力發(fā)育最迅速的時期，也是嬰兒通過和父母的互動開始建立對外界的信任感、構(gòu)建人際關(guān)系的基礎(chǔ)[26]。研究表明，母嬰之間的交流充滿溫暖、互動敏感及時，能促進(jìn)早產(chǎn)兒的行為發(fā)展[27]。反之，母親的抑郁和焦慮會影響交流和互動，且對嬰兒遠(yuǎn)期的行為產(chǎn)生負(fù)性作用[28]。因此，在NICU提供各種方法減輕父母的壓力，創(chuàng)建良好的父母-嬰兒互動機(jī)會和氛圍，對早產(chǎn)兒的行為和情感發(fā)展有著非常積極的作用。

3．5家庭參與式護(hù)理能減少早產(chǎn)這一壓力事件對母嬰的創(chuàng)傷研究表明，早產(chǎn)兒在出生后最初幾天至幾周的照護(hù)模式直接決定由于早產(chǎn)給嬰兒和父母帶來的創(chuàng)傷的程度[29]。而家庭參與式護(hù)理對于父母和嬰兒來說是最好的護(hù)理模式，既能減少早產(chǎn)兒在院期間父母的焦慮、抑郁情緒，同時又能提高父母對出院后家庭護(hù)理的信心。

家庭參與式護(hù)理模式應(yīng)用于臨床效果令人鼓舞，在NICU實施家庭參與式護(hù)理，讓父母陪伴在早產(chǎn)兒的床邊，給嬰兒和父母雙方帶來的有利影響被大多數(shù)人接受和肯定。家庭參與式護(hù)理采用整體分析方法轉(zhuǎn)變常規(guī)的NICU護(hù)理模式，讓父母成為早產(chǎn)兒的主要護(hù)理承擔(dān)者[17]，父母每天在NICU至少陪伴早產(chǎn)兒6 h～8 h，同時參加日常護(hù)理培訓(xùn)和小組討論會議學(xué)習(xí)至少3周的時間，直到出院。日常護(hù)理的培訓(xùn)學(xué)習(xí)由有豐富臨床經(jīng)驗的護(hù)士和(或)有相似的早產(chǎn)兒在NICU住院經(jīng)歷的父母在床邊或教室內(nèi)授課，幫助父母學(xué)習(xí)早產(chǎn)兒的日常護(hù)理。授課內(nèi)容包括NICU的相關(guān)制度、各類工作人員介紹，具體的臨床護(hù)理措施包括正確的給早產(chǎn)兒提供喂養(yǎng)、更換尿布、洗澡、穿衣、擁抱、體位擺放、口服藥物、皮膚撫觸、完整記錄家屬在NICU的學(xué)習(xí)護(hù)理過程、觀察早產(chǎn)兒的恢復(fù)進(jìn)展、參加醫(yī)療查房、參與制訂照護(hù)計劃等[30]。但是，父母不執(zhí)行任何技術(shù)性、侵入性的操作，如置入管道、輸液及調(diào)節(jié)輸液速度、吸痰、調(diào)整用氧鼻塞和氧濃度等，且由醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)所有的護(hù)理責(zé)任。在實施家庭參與式護(hù)理中，護(hù)士從照護(hù)者轉(zhuǎn)變?yōu)楦改傅慕逃笇?dǎo)者，與父母建立合作關(guān)系，因此護(hù)士需要接受如何有效支持早產(chǎn)兒父母的心理，如何與父母一起承擔(dān)臨床護(hù)理工作等方面的培訓(xùn)[31]。與此同時，早產(chǎn)兒父母需要接受來自社會心理上的支持，尤其是有著相似經(jīng)歷的父母的建議[32]。家庭參與式護(hù)理模式中一個重要的組成部分是為父母提供一個合適的環(huán)境，如在床邊設(shè)置舒適的靠椅，預(yù)留車位和提供家屬使用的通道，家屬休息區(qū)和就餐區(qū)等便利措施。通過參與臨床護(hù)理，父母將獲得更多有益于早產(chǎn)兒的護(hù)理決策權(quán)，有效降低父母的壓力，促進(jìn)父母-嬰兒之間的情感交流。可見，家庭參與式護(hù)理的實施需要一系列硬軟件的相應(yīng)配備，包括確保患兒醫(yī)療隱私、病情隱私及附加的家屬隱私所需要制訂的規(guī)章制度(查房制度、院感制度、母乳喂養(yǎng)制度、操作制度)及面對各項可能發(fā)生的緊急事件的預(yù)案，都是需要完善和考慮的問題。

4小結(jié)

目前國內(nèi)關(guān)于以家庭為中心的護(hù)理和發(fā)展性照顧開展的研究較多，如通過保持合適的環(huán)境溫度、合理喂養(yǎng)、“鳥巢”護(hù)理、非營養(yǎng)性吸吮等措施幫助早產(chǎn)兒適應(yīng)宮外的環(huán)境[33]；探討發(fā)展性照顧對于促進(jìn)早產(chǎn)兒消化功能、體重、奶量、睡眠的研究[34，35]；于早產(chǎn)兒出院前3 d在病房內(nèi)對父母進(jìn)行早產(chǎn)兒相關(guān)知識和沐浴、更衣等日常護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)[36]。家庭參與式護(hù)理模式下的護(hù)理研究僅見于湖南地區(qū)[37]，報道是對162例早產(chǎn)兒采用隨機(jī)對照的方法來驗證家庭參與式護(hù)理模式對早產(chǎn)兒照護(hù)者知識和技能的掌握情況，結(jié)果表明家庭參與式護(hù)理提高了家長對早產(chǎn)兒基本護(hù)理知識的認(rèn)知水平和護(hù)理技能。這一現(xiàn)象的產(chǎn)生可能要歸因于我國具體國情。NICU封閉式的護(hù)理模式在此前相當(dāng)長的醫(yī)療進(jìn)程中起到了重要作用，但已不適合早產(chǎn)兒對父母及家庭的需要。家庭參與式護(hù)理是以家庭為中心的護(hù)理、發(fā)展性照顧延伸和發(fā)展后的更為先進(jìn)的護(hù)理理念。家庭參與式護(hù)理是第一個通過系統(tǒng)分析法使父母完全參與NICU的臨床護(hù)理模式，已取得良好效果。在臨床應(yīng)用過程中，應(yīng)結(jié)合我國醫(yī)療資源匱乏、醫(yī)患關(guān)系緊張的國情，通過對父母(照護(hù)者)的培訓(xùn)，使之完全參與到早產(chǎn)兒的臨床護(hù)理工作，能提高父母照顧早產(chǎn)兒的技能和信心，有效緩解早產(chǎn)兒父母的心理焦慮，保證早產(chǎn)兒盡早安全順利回到家庭，縮短住院時間，提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量，緩解醫(yī)患矛盾，提升護(hù)理品質(zhì)。

通過對3種早產(chǎn)兒照護(hù)模式臨床應(yīng)用比較和分析，家庭參與式護(hù)理更有利于早產(chǎn)兒的生長發(fā)育，促進(jìn)父母身心健康，減少住院日，節(jié)省醫(yī)療資源，也更加適合我國NICU的臨床現(xiàn)狀。家庭參與式護(hù)理的實施需要環(huán)境及人員的相關(guān)配備，也需要醫(yī)護(hù)及醫(yī)院各部門的合作。在具體實施時應(yīng)根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知水平、早產(chǎn)兒及其家屬的需求加以改進(jìn)和調(diào)整，使其盡早應(yīng)用到臨床，讓更多的早產(chǎn)兒、家庭及護(hù)理同仁受益。

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(本文編輯蘇琳)

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