肖適崎，范　玲

慢性病延伸護(hù)理領(lǐng)域中奧馬哈系統(tǒng)的應(yīng)用進(jìn)展

肖適崎，范玲

摘要：介紹了奧馬哈系統(tǒng)在慢性病延伸護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用，并提出可嘗試將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于建立標(biāo)準(zhǔn)化的慢性病出院指導(dǎo)方案，探索符合我國慢性病防控需求的延伸護(hù)理路徑。

關(guān)鍵詞：慢性病；延伸護(hù)理；奧馬哈系統(tǒng)

AbstractIt introduced the application of Omaha system in the field of chronic diseases extended care，and put forward that the Omaha system could be used to establish standardized chronic disease discharge guidance program，so as to explore the extended care pathway which met the need of the prevention and control of chronic diseases in China．

中圖分類號(hào)：R473．2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：碼：A

doi：10．3969/j．issn．1009-6493．2015．33．003

文章編號(hào)：號(hào)：1009-6493(2015)11C-4102-04

作者簡介肖適崎，副教授，副主任護(hù)師，碩士研究生，單位：110004，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院；范玲(

通訊作者)單位：110004，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院。

收稿日期：(2015-01-04；修回日期：2015-10-25)

Application progress on Omaha system in field of chronic disease extended care

Xiao Shiqi，F(xiàn)an Ling(Shengjing Hospital of China Medical University，Liaoning 110004 China)

Key wordschronic disease；extended care；Omaha system

伴隨工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進(jìn)程的加快，我國慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，現(xiàn)有確診病人2．6億人。慢性病病程長、流行廣、費(fèi)用貴、致殘致死率高，若不及時(shí)有效控制，將帶來嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題。面對日益嚴(yán)重的慢性病流行趨勢，如何有效防控慢性病，是面臨的新的挑戰(zhàn)[1]。慢性病病人不僅住院時(shí)有護(hù)理需求，出院時(shí)及出院后仍有護(hù)理需求，即需要延伸護(hù)理服務(wù)。奧馬哈系統(tǒng)作為一個(gè)科學(xué)的護(hù)理實(shí)踐分類系統(tǒng)對于高質(zhì)量地做好慢性病病人的延伸護(hù)理有著重要的意義，值得進(jìn)一步研究與探索。

1我國慢性病防控現(xiàn)狀

1．1慢性病防控的政策支持2012年5月國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)等15個(gè)部門關(guān)于印發(fā)《中國慢性病防治工作規(guī)劃(2012—2015年)》[衛(wèi)疾控發(fā)[2012]34號(hào)]的通知中指出，應(yīng)以控制慢性病危險(xiǎn)因素為干預(yù)重點(diǎn)，以健康教育、健康促進(jìn)和病人管理為主要手段。影響我國人民群眾身體健康的常見慢性病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等。而國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)表明，慢性病是可以有效預(yù)防和控制的疾病。

1．2慢性病防控切入點(diǎn)隨著慢性病發(fā)病率的逐年升高，越來越多的人認(rèn)識(shí)到慢性病對自身、家庭和社會(huì)帶來的危害，這使人們對慢性病的防范和自身的健康更為關(guān)注[2]。由于大多數(shù)慢性病與病人的個(gè)人觀念及生活行為習(xí)慣密切相關(guān)，因此在慢性病的防治過程中，除醫(yī)護(hù)人員提供的醫(yī)療服務(wù)之外，病人的主動(dòng)參與和自我管理就顯得尤為重要[3]。健康教育是促進(jìn)慢性病病人自我管理的重要方式，能引導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，提高服藥等醫(yī)囑的依從性，提高病人生活質(zhì)量，提高衛(wèi)生服務(wù)利用率[4]。如何有效做好健康教育工作成為慢性病防控的一個(gè)重要切入點(diǎn)，而健康教育需要從住院延伸到出院才能充分發(fā)揮作用，延伸護(hù)理是做好慢性病防控的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2我國延伸護(hù)理工作現(xiàn)狀

2．1延伸護(hù)理的政策支持2014年6月國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳《關(guān)于開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)工作的通知》[國衛(wèi)辦醫(yī)函[20]522號(hào)]中優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)工作的重點(diǎn)內(nèi)容包括延伸護(hù)理部分，具體指積極開展延伸護(hù)理服務(wù)，將醫(yī)院內(nèi)護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，為病人提供用藥指導(dǎo)、健康教育、慢病管理等服務(wù)。延伸護(hù)理通常是指從醫(yī)院到家庭的延伸，包括制訂出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、病人回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)，主要是幫助病人有效應(yīng)對出院后面臨的健康問題。延伸護(hù)理是整體護(hù)理的一部分及住院護(hù)理的延伸，使出院病人仍能得到持續(xù)的衛(wèi)生保健，促進(jìn)康復(fù)，降低再住院率及衛(wèi)生服務(wù)成本，具有良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益[5]。

2．2開展延伸護(hù)理的必要性延伸護(hù)理通過對病人采取系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，最大限度地提高病人及其家屬參與護(hù)理的能力和對相關(guān)知識(shí)的掌握程度[6]。通過延伸護(hù)理，病人接受了大量與疾病相關(guān)的知識(shí)，并使其認(rèn)識(shí)到自己在疾病康復(fù)過程中的重要作用[7]。剛出院的一段時(shí)間當(dāng)慢性病病人重返社區(qū)為自己的健康負(fù)責(zé)時(shí)，對個(gè)人是挑戰(zhàn)，其自我護(hù)理常規(guī)可能會(huì)因?yàn)樗幬锱c治療而改變[8]，護(hù)理缺乏延伸性，急診就診率及再住院率增高[9]。很多病人在出院30 d內(nèi)再次住院，有3/4的非計(jì)劃性再住院是可以潛在避免的[10]。無論從臨床工作或是病人意愿的角度出發(fā)，開展延伸護(hù)理勢在必行[11]。

2．3慢性病延伸護(hù)理面臨的挑戰(zhàn)慢性病管理中面臨的困難是在管理過程中如何不斷進(jìn)行過程的“評(píng)價(jià)-干預(yù)”循環(huán)，護(hù)士不論是在院內(nèi)還是院外均是承擔(dān)這項(xiàng)工作最適合的人選[12]。再住院經(jīng)常與延伸護(hù)理的差距有關(guān)[13]。研究發(fā)現(xiàn)，包括家訪及電話隨訪的集束化干預(yù)可以更有效地降低再住院率[14]，而基于電話的延伸護(hù)理方案比家訪方案更能夠被大多數(shù)病人所接受[15]。遠(yuǎn)程管理為延伸護(hù)理提供了一個(gè)溝通平臺(tái)，且不受時(shí)間及空間的限制，醫(yī)護(hù)人員可以通過病人反饋的信息給予有針對性的指導(dǎo)[16]。目前基于醫(yī)院的延伸護(hù)理服務(wù)實(shí)施的規(guī)范性還有待加強(qiáng)，同時(shí)也存在服務(wù)能力有限和服務(wù)形式單一等問題。系統(tǒng)評(píng)估有利于明確病人是否有延伸護(hù)理服務(wù)需求和需求程度，可減少延伸護(hù)理對象選擇的主觀性，同時(shí)也能根據(jù)病人的能力和需求內(nèi)容，選擇適宜的服務(wù)形式，制訂個(gè)體化的服務(wù)計(jì)劃[17]。出院指導(dǎo)作為住院期間護(hù)理與延伸護(hù)理范疇的交叉領(lǐng)域，是使慢性病病人得到有效連續(xù)護(hù)理的基礎(chǔ)保證。

3奧馬哈系統(tǒng)框架與應(yīng)用

3．1奧馬哈系統(tǒng)框架奧馬哈系統(tǒng)是20世紀(jì)70年代美國奧馬哈訪視護(hù)士協(xié)會(huì)發(fā)展的，一個(gè)以社區(qū)護(hù)理實(shí)踐為對象的新型護(hù)理實(shí)踐分類系統(tǒng)，是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化工具，能夠使用有意義的臨床數(shù)據(jù)去支持及改進(jìn)以病人為中心的臨床實(shí)踐[18]。有助于護(hù)理人員促進(jìn)臨床實(shí)踐、語言記錄和信息管理，應(yīng)用于社區(qū)護(hù)理、延伸護(hù)理、臨床護(hù)理、護(hù)理教育、護(hù)理研究等多個(gè)領(lǐng)域，包含問題分類、處置干預(yù)、結(jié)局評(píng)價(jià)3個(gè)子系統(tǒng)[19]。奧馬哈系統(tǒng)是一種根據(jù)病人存在的癥狀和體征提出護(hù)理問題，通過干預(yù)系統(tǒng)制訂護(hù)理措施，隨之對病人的護(hù)理問題是否改善做出動(dòng)態(tài)的評(píng)價(jià)和監(jiān)測的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言[20]。奧馬哈系統(tǒng)有完整的問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)及結(jié)局的評(píng)價(jià)尺度，可以對病人進(jìn)行不同時(shí)間點(diǎn)的評(píng)估，記錄病人連續(xù)、完整的改變，真正實(shí)現(xiàn)病人從醫(yī)院到社區(qū)到家庭的延伸[21]。

3．2奧馬哈系統(tǒng)的應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)可以連續(xù)、完整地反映出病人健康問題的動(dòng)態(tài)變化過程，為護(hù)理人員制訂相關(guān)干預(yù)措施提供了一定的依據(jù)[22]。黃金月等[23]對其進(jìn)行翻譯并應(yīng)用，認(rèn)為護(hù)理人員可靈活地應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)有效地解決多種研究問題。使用奧馬哈問題分類系統(tǒng)評(píng)估病人時(shí)問題指向性較好，利于護(hù)士掌握病人護(hù)理問題的發(fā)生規(guī)律，為建立評(píng)估流程指引和提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理提供依據(jù)[24]。奧馬哈系統(tǒng)可以作為一種護(hù)理干預(yù)方法來促進(jìn)健康[25]。應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)進(jìn)行居家護(hù)理，最常用的處置干預(yù)類別為健康教育、指導(dǎo)和咨詢[26]。奧馬哈系統(tǒng)為描述護(hù)理價(jià)值的有意義的數(shù)據(jù)提供了一個(gè)框架，如病人結(jié)局評(píng)價(jià)方面的數(shù)據(jù)[27]。信息化奧馬哈系統(tǒng)可以簡化記錄過程，可促進(jìn)管理及數(shù)據(jù)分析[28]。電子健康記錄中的接口術(shù)語應(yīng)被重新評(píng)估及修訂以反映當(dāng)前的健康實(shí)踐與知識(shí)，從目標(biāo)的正式語義結(jié)構(gòu)及概念重復(fù)性方面為今后奧馬哈系統(tǒng)干預(yù)方案的發(fā)展提出建議[29]。奧馬哈系統(tǒng)多用在出院病人的隨訪領(lǐng)域，指導(dǎo)健康教育的有效進(jìn)行，在慢性病出院指導(dǎo)范疇的應(yīng)用有待于進(jìn)一步研究。

4做好慢性病出院指導(dǎo)的意義及展望

4．1慢性病健康教育現(xiàn)狀在臨床護(hù)理工作中，慢性病健康教育現(xiàn)狀并不理想，很多慢性病病人出院后需要長期服藥且藥物種類繁多，病人不清楚藥物的作用和副反應(yīng)、藥物服用時(shí)間和藥物作用之間的關(guān)系，出現(xiàn)停服、漏服、不按時(shí)服藥的情況[30]。在從住院到流動(dòng)的隨訪之間的過渡期間，病人經(jīng)常誤解藥物指導(dǎo)而陷入藥物劑量過低及過高的危險(xiǎn)中[31]。延伸護(hù)理服務(wù)的起始環(huán)節(jié)存在未認(rèn)真評(píng)估病人情況、未明確病人健康需求、出院準(zhǔn)備服務(wù)不到位等問題，病人在出院后將無法獲得有效持續(xù)的健康照護(hù)，需要修訂出院康復(fù)教育計(jì)劃，體現(xiàn)以病人為中心[32]。

4．2做好慢性病出院指導(dǎo)的意義做好慢性病病人的健康教育有著深遠(yuǎn)的意義，而出院指導(dǎo)是健康教育的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，出院過程作為病人體驗(yàn)的一個(gè)維度是衡量護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵點(diǎn)[33]，應(yīng)積極探索如何做好慢性病病人的出院指導(dǎo)。出院指導(dǎo)既是住院期間護(hù)理的重要內(nèi)容，也是延伸護(hù)理的重要組成部分，做好出院指導(dǎo)利于慢性病病人安全的從醫(yī)院轉(zhuǎn)移至家庭，具有良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益。優(yōu)化病人出院準(zhǔn)備能夠提升病人滿意度，出院準(zhǔn)備充分及積極主動(dòng)的出院后隨訪有降低再住院率的潛能[34]。有效地出院教育能提高病人生活質(zhì)量、降低焦慮與抑郁、減少急診就診率及再住院率[35]。提升知識(shí)及關(guān)注病人心理需求的健康活動(dòng)能提升病人健康相關(guān)生活質(zhì)量[36]。在康復(fù)中病人教育是一個(gè)重要的部分，以病人為中心的健康教育計(jì)劃能夠增強(qiáng)疾病知識(shí)及身體活動(dòng)[37]。需要促進(jìn)出院教育的過程，做好出院指導(dǎo)利于病人在住院期間盡可能全面地掌握疾病相關(guān)知識(shí)，為出院后的自我管理做好準(zhǔn)備[7，38]，此期間的系統(tǒng)評(píng)估利于明確病人是否有護(hù)理服務(wù)需求和需求程度，可減少主觀性，進(jìn)行有針對性的出院指導(dǎo)。完善出院指導(dǎo)護(hù)理模式，有計(jì)劃地向病人提供適當(dāng)?shù)慕】嫡兆o(hù)，并整合其所需的健康資源，使病人能安心出院，讓病人得到完整且持續(xù)性的照護(hù)，使護(hù)理工作從醫(yī)院延伸到家庭，利于提升病人滿意度，改善病人預(yù)后，提高生存質(zhì)量，減低并發(fā)癥發(fā)生率和再住院率，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。

5小結(jié)

目前國外對慢性病延伸護(hù)理領(lǐng)域的研究大多數(shù)集中在出院后的干預(yù)與隨訪，對出院指導(dǎo)的研究較少，國內(nèi)剛開始關(guān)注慢性病延伸護(hù)理的研究，以開展現(xiàn)狀及需求調(diào)查為主。教育經(jīng)常是醫(yī)療程序中一個(gè)被遺忘的部分，教育的重要性經(jīng)常只有發(fā)生了不良事件后才會(huì)被認(rèn)識(shí)到，建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的循證教育草案可以提升護(hù)理質(zhì)量及滿意度[39]。時(shí)代的發(fā)展改變了醫(yī)院的管理方式，也賦予了護(hù)理工作新的內(nèi)涵，需要結(jié)合時(shí)代的發(fā)展趨勢應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化工具開展延伸護(hù)理工作，可以嘗試將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于建立標(biāo)準(zhǔn)化的慢性病出院指導(dǎo)方案，探索符合我國慢性病防控需求的延伸護(hù)理路徑，不斷提升護(hù)理質(zhì)量，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵。

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(本文編輯蘇琳)