熊宇卿 綜述，吳 明 審校

(南華大學(xué)附屬海南省人民醫(yī)院心內(nèi)科，海南 海口 570311)

右心室間隔部心臟起搏的研究進(jìn)展

熊宇卿 綜述，吳 明 審校

(南華大學(xué)附屬海南省人民醫(yī)院心內(nèi)科，海南 ?？?570311)

右心室的心尖部位起搏會(huì)導(dǎo)致心臟的正常激動(dòng)收縮順序受到影響，出現(xiàn)心臟組織、心臟收縮、電學(xué)重塑等能力下降，導(dǎo)致心力衰竭。對(duì)右心室間隔處起搏，能促使心臟取得正常心室激動(dòng)順序，促使雙心室均可保持正常的收縮同步性、電激動(dòng)順序；經(jīng)右心室間隔部心臟起搏能對(duì)左心房及左心室收縮同步性有效改善，促進(jìn)左心室中保持足夠的舒張充盈，避免出現(xiàn)二尖瓣返流，由此可減少對(duì)心功能、心臟血流動(dòng)力學(xué)等造成影響，維護(hù)心臟正常收縮狀態(tài)。近年來(lái)，隨著右心室間隔部心臟起搏相關(guān)研究的不斷開(kāi)展，表明其可對(duì)心臟活動(dòng)取得良好同步性，對(duì)于心臟疾病患者改善心功能、促進(jìn)生活質(zhì)量提升具有重要價(jià)值。

右心室間隔；起搏；心尖部起搏

近年來(lái)，隨著心臟疾病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，越來(lái)越多的治療方案開(kāi)始應(yīng)用于臨床。其中心臟起搏是一種常用的治療方案，不僅可對(duì)心臟疾病患者改善心功能，也可以促進(jìn)生存質(zhì)量改善，減輕痛苦。目前，心動(dòng)過(guò)緩選擇心臟起搏治療為首選方案，也是目前最為有效的治療措施[1]。采取單腔心室起搏器或雙腔起搏器，以往主要實(shí)施右心室心尖部的起搏，在此部位極易牢固，因此，廣泛應(yīng)用于臨床。近年來(lái)，越來(lái)越多研究發(fā)現(xiàn)[2]，右心室心尖部起搏會(huì)導(dǎo)致心臟的激動(dòng)收縮出現(xiàn)明顯改變，由此形成心臟收縮能力下降，加重心力衰竭(心衰)。對(duì)生理性起搏的相關(guān)研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，右心室間隔部起搏是目前最為推崇的位置，能獲取心臟激動(dòng)生理順序，本文對(duì)右心室間隔起搏的相關(guān)情況進(jìn)行綜述如下：

1 心臟起搏部位的研究

1.1 心臟正常電激動(dòng)的意義 心室正常電激動(dòng)、房室同步、頻率應(yīng)答是心臟電機(jī)械活動(dòng)的主要特點(diǎn)。在心動(dòng)周期中心室與心房保持正常收縮，其心室順序必須保持希氏束下傳，確保心室同步收縮、激動(dòng)。心室的激動(dòng)經(jīng)希氏系統(tǒng)擴(kuò)散，在左右心房室中均勻分布，起到協(xié)調(diào)的舒張、收縮效果。正常狀態(tài)下的心室激動(dòng)是對(duì)患者心室舒張、收縮等功能維持的主要調(diào)整途徑[3]，可見(jiàn)心室激動(dòng)順序?qū)S持心室舒張、收縮具有重要作用，協(xié)調(diào)首速，可以促進(jìn)高效射血。

1.2 右心室心尖部起搏的缺陷 對(duì)于心動(dòng)過(guò)緩患者而言，使用心臟起搏器進(jìn)行生理性起搏可以有效針對(duì)頻率應(yīng)答、房室同步進(jìn)行恢復(fù)，但若兩心房傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，則可能出現(xiàn)左心室及左心房無(wú)法取得同步性，可見(jiàn)，其只能確保右心室及右心房同步性，左心房室不同步，是引發(fā)心二尖瓣反流的主要原因。右心室心尖部起搏為常規(guī)位置，但是會(huì)導(dǎo)致正常激動(dòng)順序異常，激動(dòng)分布不均勻，出現(xiàn)整個(gè)心室舒張、收縮喪失，引發(fā)心臟泵血能力障礙，是導(dǎo)致心力衰竭形成的主要原因[4]。單腔起搏器進(jìn)行起搏，對(duì)右心室激動(dòng)順序明顯改變，甚至?xí)霈F(xiàn)心室的機(jī)械運(yùn)動(dòng)無(wú)法同步。數(shù)據(jù)顯示，右心室、左心室的激動(dòng)延遲時(shí)間為80 ms左右，心尖、心底及室間隔部位缺乏協(xié)調(diào)性，室壁運(yùn)動(dòng)矛盾，出現(xiàn)心室血液分流情況。這類(lèi)異常情況會(huì)導(dǎo)致心臟血液輸出量降低22%左右，嚴(yán)重影響心功能。起搏導(dǎo)致心臟的左束支阻滯，導(dǎo)致心室長(zhǎng)期異常，血液無(wú)法均勻分配，機(jī)體出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)改變，心肌細(xì)胞受到嚴(yán)重破壞。目前已有研究顯示[5]，單腔起搏器長(zhǎng)期使用會(huì)直接影響心室舒張及收縮功能，也會(huì)致使心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)異常。以上病理變化會(huì)引發(fā)能力代謝及心肌代謝異常，心臟的兒茶酚胺水平上升，出現(xiàn)心室心肌組織、心室重塑異常，是形成心衰的主要因素[6]。可見(jiàn)，生理性起搏并未達(dá)到生理功能，反而破壞心臟的正常激動(dòng)順序，長(zhǎng)期會(huì)引起組織損傷，加重心臟病變，不利于預(yù)后。使用單腔起搏器會(huì)形成左束支阻滯，激動(dòng)未同步，形成心室機(jī)械收縮不均勻、延長(zhǎng)收縮時(shí)間、心腔中的血流出現(xiàn)多支分流等情況，嚴(yán)重影響心室正常收縮能力。經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[7]顯示，雙腔起搏器使用對(duì)左心室舒張功能有極為嚴(yán)重影響，長(zhǎng)期應(yīng)用則可能會(huì)出現(xiàn)舒張功能障礙。有學(xué)者研究中顯示，右心室起搏＞40%，相較于心室起搏＜40%的心衰風(fēng)險(xiǎn)高25倍以上，心室起搏每降低15%，其心室逆轉(zhuǎn)發(fā)生率降低45%。心室起搏引發(fā)心室逆轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)引發(fā)異常電激動(dòng)，產(chǎn)生心房顫動(dòng)。從以上研究中可見(jiàn)，實(shí)施右心室心尖部起搏時(shí)，盡管保持心房同步，促進(jìn)血液輸出量增加，但是心室不同步則可能引發(fā)心功能作用下降，已經(jīng)有學(xué)者[8]提出，不適當(dāng)心臟起搏是引發(fā)心房顫動(dòng)、心衰的主要預(yù)測(cè)因素。

1.3 右心室間隔部心臟起搏的效果 右心室心尖部起搏致使心室的激動(dòng)順序改變，引發(fā)心臟功能損傷、血流動(dòng)力學(xué)變化，是形成心衰的主要原因。目前，對(duì)起搏模式、生理性起搏的相關(guān)研究從未停止。從20世紀(jì)末開(kāi)始，右心室間隔部起搏的研究開(kāi)始如火如荼的進(jìn)行，研究[9]發(fā)現(xiàn)，實(shí)施右心室間隔部起搏可以減少對(duì)心臟功能損害，其電激動(dòng)接近生理順序，成為學(xué)者研究的主要方向。有學(xué)者提出室內(nèi)傳導(dǎo)組織在心內(nèi)膜起搏中應(yīng)用的可行性，其研究取得一定成功[10]。在此研究基礎(chǔ)上針對(duì)心臟不同起搏部位的研究越來(lái)越多，經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明[11]，左心室中保持正常功能，其主要為間隔部位持續(xù)起搏所致。經(jīng)將體表心電圖作為研究指標(biāo)顯示，右心室間隔部位起搏的QRS波明顯較右心室心尖部起搏短，且形態(tài)與生理性心律無(wú)明顯差異[12]。有學(xué)者對(duì)右心室間隔部起搏的使用可行性進(jìn)行分析[13]，將所取得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，患者為平均起搏QRS波時(shí)限，兩種方案存在明顯差異(P＜0.05)。提示，心室間隔部起搏是一種接近生理情況的起搏位置，能有效縮短QRS波。對(duì)右心室流出道的起搏觀察已經(jīng)證實(shí)[14]，心室間隔部相較心尖部起搏的心排血量明顯增加。有學(xué)者[15]對(duì)心室間隔部的激動(dòng)順序進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，心室間隔部起搏獲得正常QRS波，取得正常心室激動(dòng)順序。QRS波時(shí)限能在某種條件下作為心功能相關(guān)指數(shù)。對(duì)雙腔起搏器發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行分析[16]，結(jié)果顯示，其起搏QRS周期增加15 ms，心衰風(fēng)險(xiǎn)增加30%?？梢?jiàn)，起搏QRS周期為心衰的主要預(yù)測(cè)因素。間隔部心臟起搏在對(duì)左心室功能保護(hù)下，可以取得較窄起搏QRS波。經(jīng)右心室的不同起搏部位進(jìn)行分析顯示，主要在三尖瓣環(huán)中、下、上等部位獲得QRS波較窄，且從右心室的間隔部位起搏取得效果最佳。

2 右心室間隔部起搏技術(shù)的研究

2.1 右心室間隔部起搏對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的作用 心室的正常收縮、激動(dòng)順序、房室同步均有相同重要性，心室間隔部起搏能取得與生理相似的心室激動(dòng)順序，能保證最大限度雙心室電激動(dòng)順序正常，促使左心室中舒張充盈時(shí)間延長(zhǎng)，控制二尖瓣出現(xiàn)返流變形，由此能避免對(duì)心功能、血流動(dòng)力學(xué)方面所造成的影響。心室激動(dòng)順序與生理相似，能對(duì)心室收縮起到協(xié)調(diào)作用，減少心腔中血液分流形成，減輕心臟組織負(fù)荷，因此能減少起搏介導(dǎo)引發(fā)的細(xì)胞結(jié)構(gòu)、組織重塑等變化。經(jīng)學(xué)者研究[17]發(fā)現(xiàn)，心臟出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化是心衰形成的主要原因。心室間隔部位起搏能有效對(duì)血流動(dòng)力學(xué)改善，明顯較右心室心尖瓣起搏對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的改善更為顯著，從而避免形成神經(jīng)內(nèi)分泌，可減少心衰癥狀形成，避免心臟受損。根據(jù)以上研究的結(jié)論，右心室間隔部位起搏的安全性明顯較心尖部位高，起搏器的導(dǎo)線(xiàn)植入方向，需要選擇間隔部位起搏，經(jīng)起搏技術(shù)植入后，需要確保心室傳導(dǎo)最大限度獲得心室激動(dòng)的正常順序，從而減少對(duì)心功能損傷，降低心力衰竭發(fā)生率。

2.2 右心室間隔部可行性及部位選擇 右心室間隔部位具有其獨(dú)特的解剖特點(diǎn)，因此，臨床選擇起搏器植入位置時(shí)必須符合生理性起搏，減少對(duì)心臟血流動(dòng)力學(xué)改變。已有許多學(xué)者對(duì)右心室流入道間隔部起搏、流出道間隔部起搏、右心室漏斗間隔部起搏等不同間隔部位進(jìn)行實(shí)驗(yàn)[18]，以上實(shí)驗(yàn)均證實(shí)，采取右心室間隔部起搏均有一定安全性及可靠性，且有較好效果。但是不同間隔部起搏所獲得心功能指標(biāo)、右心室功能影響有明顯差異，可見(jiàn)，因不同的間隔部引發(fā)的心室激動(dòng)順序有差異。直接希氏束起搏經(jīng)標(biāo)測(cè)獲取希氏束點(diǎn)位，在三尖瓣環(huán)中固定螺旋電極，從而取得與生理傳導(dǎo)相似電軸，QRS波形也較為相似，與正常竇性節(jié)律有明顯差異。因此，直接希氏束起搏認(rèn)為是間隔起搏最為滿(mǎn)意的部位。在希氏束起搏中，電激動(dòng)傳導(dǎo)后，可將心室中的收縮、激動(dòng)同步性明顯提升，從而促使左心室功能明顯改善。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[19]表示，慢性心房顫動(dòng)、心力衰竭者使用希氏束長(zhǎng)期起搏，左心室收縮末期、左心室舒張末期的內(nèi)徑明顯下降，可促進(jìn)射血能力加強(qiáng)，降低心胸發(fā)生率。對(duì)右心室中起搏部位進(jìn)行研究顯示[20]，三尖瓣瓣環(huán)的中、上、下部位可獲取較為滿(mǎn)意的QRS波形及窄波，與正常QRS波形相似。右心室流入道間隔是經(jīng)心電圖監(jiān)測(cè)時(shí)，顯示V1～3導(dǎo)聯(lián)為QS形，因此而得名。有學(xué)者認(rèn)為，實(shí)施右心室間隔部起搏，只能從三尖瓣瓣環(huán)下方進(jìn)行，其解剖部位為右心室流入道的下方隔膜及前瓣的交界，下方是膜部室間隔。經(jīng)右心室流入道起搏，在膜部室間隔上方將導(dǎo)線(xiàn)固定，能取得較好固定作用，固定螺旋電極后不易對(duì)乳頭肌、腱索、瓣葉造成損傷。在右心室流入道間隔起搏中，做電極定位需從希氏束電極導(dǎo)管頂端實(shí)施解剖定位，該部位起搏的竇性心律QRS波形、肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波無(wú)差異，導(dǎo)聯(lián)QRS波與竇性心律QRS波形狀差異最小處則為最佳部位。右心室心尖部間隔的起搏部位位于隔緣肉柱緣與間隔部位，其顯示心電圖無(wú)明顯垂直QRS電軸。其手術(shù)操作時(shí)不需要做任何標(biāo)測(cè)，也能取得良好效果，操作簡(jiǎn)單，經(jīng)影像學(xué)定位就可以獲取準(zhǔn)確位置，對(duì)比心電圖而完成操作。在實(shí)施心尖部起搏時(shí)，參數(shù)不佳也會(huì)選擇，但是其臨床相關(guān)單獨(dú)研究數(shù)據(jù)較少。右心室漏洞間隔部起搏是右心室流出道逐漸向上延伸形成的倒置漏斗部位，其部位無(wú)明顯肉柱，呈光滑狀，也被稱(chēng)為漏斗部位，在此部位中起搏與肺動(dòng)脈瓣接近，也可接近室上嵴，經(jīng)體表心電圖顯示為左束支阻滯狀。右心室流出道間隔起搏的位置為右心室間隔的中間位置，與隔緣肉柱及間隔相接近，在室上嵴處固定電極。室上嵴處不存在肌小梁，因此，需要采取螺旋電極作有效固定。目前，已經(jīng)有研究證實(shí)[21]，此在右心室的流出道間隔部起搏的心輸出量顯著增加，但其心電圖QRS波是左束支阻滯形狀。

2.3 右心室間隔部起搏技術(shù)的發(fā)展 臨床對(duì)生理性起搏的相關(guān)研究從未停歇，主動(dòng)固定螺旋電極面世后，對(duì)于右心室間隔起搏技術(shù)發(fā)展而言是質(zhì)的飛越，技術(shù)更為嫻熟。在間隔部起搏使用螺旋電極定位器，能夠?qū)㈤g隔部起搏器的應(yīng)用難度顯著降低，使其成為臨床上認(rèn)可的起搏器植入位置[22]。雖然右心室間隔部起搏的優(yōu)勢(shì)較為明顯，但是也存在較多局限性，心臟結(jié)構(gòu)差異、個(gè)體差異等因素，在同一個(gè)位置植入起搏器，其效果并非一致，甚至可能出現(xiàn)電極定位失敗情況。短陣室速反復(fù)發(fā)作，室性早搏頻發(fā)也是常見(jiàn)現(xiàn)象。相較于實(shí)施右心室心尖部起搏，其難度大，對(duì)操作技術(shù)要求更為精準(zhǔn)。在右心室間隔部起搏植入手術(shù)中，主動(dòng)螺旋電極的操作方式與普通翼狀電極無(wú)明顯差異，因此，在進(jìn)行起搏位置更換時(shí)，需要將螺旋鋼絲收回，減少對(duì)局部相關(guān)組織的損傷。螺旋鋼絲在進(jìn)行旋出時(shí)，必須保持恰當(dāng)，避免電極脫位。隨著起搏技術(shù)的不斷發(fā)展，相信可以將目前存在的問(wèn)題一一解決，使更多患者能夠得以有效治療，減少心臟疾病對(duì)生活質(zhì)量的影響。

3 展望

目前，右心室間隔部起搏是臨床認(rèn)可的起搏植入位置，可取得與生理性相似的電激動(dòng)順序、QRS波，通過(guò)改善心臟血流動(dòng)力學(xué)，減少對(duì)心肌功能損傷，從而避免引發(fā)心力衰竭。雖然右心室間隔部起搏具有較高安全性，但是依然存在一系列問(wèn)題，對(duì)于生理性起搏的研究工作持續(xù)進(jìn)行，相信隨著臨床研究的不斷發(fā)展，可以將目前存在的問(wèn)題徹底解決，造福更多心臟疾病患者。

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R331.3+1

A

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10.3969/j.issn.1003-6350.2015.10.0526

2015-03-13)

吳 明。E-mail：wuming.hk@163.com