朱文波，劉 蕓，方俊華，胡 兵

(1.荊門市康復(fù)醫(yī)院超聲科，湖北 荊門 448001；2.三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 宜昌 443002；3.枝江市中醫(yī)院放射科，湖北 枝江 443200；4.三峽大學(xué)仁和醫(yī)院超聲科，湖北 宜昌 443001)

超聲檢查在風濕性炎關(guān)節(jié)炎診斷中的應(yīng)用價值

朱文波1，劉 蕓2，方俊華3，胡 兵4

(1.荊門市康復(fù)醫(yī)院超聲科，湖北 荊門 448001；2.三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 宜昌 443002；3.枝江市中醫(yī)院放射科，湖北 枝江 443200；4.三峽大學(xué)仁和醫(yī)院超聲科，湖北 宜昌 443001)

類風濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一類慢性炎癥性疾病，其可導(dǎo)致多關(guān)節(jié)受累，甚至致殘。RA的早診斷、早治療可明顯改善該病的臨床預(yù)后。然而，X線、CT、MRI對于RA的早期診斷均具有一定的局限性。近年來，隨著超聲設(shè)備與技術(shù)的不斷改良，超聲檢查對RA的早期診斷可達到相當高的特異度和靈敏度，現(xiàn)對超聲在診斷RA中的運用進行一綜述。

類風濕性關(guān)節(jié)炎；超聲檢查；診斷；進展

類風濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一類常見的多指間關(guān)節(jié)滑膜受累的自身免疫性疾病，早期主要侵犯手腕關(guān)節(jié)。RA病理基礎(chǔ)為滑膜炎癥反應(yīng)，在炎癥的反復(fù)刺激下滑膜增厚、血管翳形成，形成的血管翳不斷的侵蝕關(guān)節(jié)軟骨，使其損害、變薄，嚴重者可致骨關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)被破壞或關(guān)節(jié)功能喪失，最終甚至致殘。因此，RA的早診斷、早治療可明顯改善其臨床預(yù)后。腕關(guān)節(jié)是早期發(fā)現(xiàn)RA病變較為敏感的部位[1]。隨著超聲儀器設(shè)備的快速發(fā)展與改良，不同類型的超聲檢查也在風濕性關(guān)節(jié)炎的研究探索及診療應(yīng)用中暫露頭角。本文現(xiàn)對超聲在診斷風濕性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用做一綜述。

1 超聲在診斷風濕性關(guān)節(jié)炎中的優(yōu)勢

目前國際上公認的RA影像學(xué)診斷金標準為X線平片。RA改變在平片上顯示為關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟組織腫脹等，而這些改變大多不發(fā)生于RA病變的早期。有數(shù)據(jù)指出：X線平片對RA腕關(guān)節(jié)病變的早期診斷率僅為15%～30%[2]。故而X線平片在RA早期診斷中的應(yīng)用仍具有相當大的局限性。

CT較X線平片能更好地發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞，其三維重建技術(shù)可清晰地顯示關(guān)節(jié)面各個結(jié)構(gòu)，也可顯示出關(guān)節(jié)外側(cè)及關(guān)節(jié)間隙較為細微的骨質(zhì)改變，Canella等[3]通過對232例RA患者進行CT診斷，結(jié)果顯示：CT對RA診斷的敏感性和特異性分別為77.6%、89.9%，該數(shù)據(jù)提示了CT在RA診斷中具有一定的優(yōu)越性。然而CT對于RA病變所引起的軟組織、滑膜和肌鍵等的判斷卻并非為最佳選擇。因而，CT檢查并不能對RA的臨床狀態(tài)做出全面地評估。

MRI具有良好的軟組織分辨力，MRI除了能明確顯示RA活動期滑膜改變、血管翳生成、炎性滲出外，其對早期關(guān)節(jié)滑膜及骨質(zhì)侵蝕等病變的顯示也具有一定的優(yōu)勢。Duer-Jensen等[4]將MRI骨關(guān)節(jié)的改變作為預(yù)測類風濕性關(guān)節(jié)炎的一項指標，實驗發(fā)現(xiàn)MRI對判斷關(guān)節(jié)性疾病的發(fā)展具有相當高的預(yù)測價值，Duer-Jensen等對27位存在骨水腫的患者提示其可能轉(zhuǎn)歸為風濕性關(guān)節(jié)炎，而其追蹤1年后結(jié)果顯示，MRI預(yù)測符合率可達87%。MRI相較與CT、X線平片而言，其對RA診斷的靈敏性和特異性均有大幅提高。然而，在RA急性炎癥期由于患者關(guān)節(jié)表面腫脹和部分容積效應(yīng)，使得小關(guān)節(jié)的微小骨質(zhì)侵蝕在MRI成像中很難顯示出來。

近年來，隨著超聲高頻體表探頭的應(yīng)用，超聲在肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)中的應(yīng)用價值越來越得到重視，超聲檢查對于判斷RA早期改變，如：滑膜炎、關(guān)節(jié)周圍炎性滲出及早期骨破壞均具有其特定的聲像圖表現(xiàn)[5]。同時，超聲檢查也具有以下優(yōu)點：無X線輻射、無金屬移植物、幽閉恐懼癥等相對禁忌證；能夠動態(tài)觀察人體解剖結(jié)構(gòu)，并可方便地對健側(cè)與患側(cè)肢體進行對比；是一項非侵入性的檢查方式，具有很高的患者依從性。以上這些特點使得超聲檢查在RA診療過程中具有一定的優(yōu)勢。

2 超聲評價風濕性關(guān)節(jié)炎的主要監(jiān)測指標

2.1滑膜改變 正?；そM織很薄，超出了超聲檢查的最大分辨力，故正?；ず穸韧ǔＪ菬o法進行測量的[6]。而在RA病變早期，滑膜出現(xiàn)不同程度增厚，回聲減低甚至表現(xiàn)為無回聲或內(nèi)部回聲分布不均；滑膜表面不平整，可見絨毛樣或結(jié)節(jié)狀凸起突向關(guān)節(jié)腔；使用探頭對關(guān)節(jié)施壓時，滑膜出現(xiàn)不可移動，或難以壓縮等特點[7]。同時，在炎性反復(fù)刺激下血管翳生成，在超聲聲像圖中表現(xiàn)為：增厚的滑膜上及關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)較多血流信號，彩色多普勒能量圖或彩色多普勒血流圖像模式下血流呈亮點狀、棒狀、條狀，甚至交織成網(wǎng)狀。同時，滑膜厚度與血流信號等級之間呈正相關(guān)關(guān)系，其病理基礎(chǔ)為：滑膜越厚，其內(nèi)形成新生血管的機會也越大，也更可能檢測到血流信號[8]。

2.2 腱鞘炎 正常人手腕部肌腱的回聲較滑膜及肌肉組織的要高，腱鞘薄，厚度均勻，紋理清晰，呈均勻的低回聲。而Botar-Jid等[9]研究發(fā)現(xiàn)大部分RA患者腕關(guān)節(jié)肌腱明顯增厚，肌纖維間回聲降低且間隙增寬，肌腱輪廓模糊、紋理紊亂；腱鞘呈局限性或彌漫性非對稱性增厚，能量多普勒超聲下顯示肌腱腱鞘內(nèi)血流增多。Rahmani等[10]實驗顯示：應(yīng)用超聲和MRI檢測RA患者手伸肌鍵撕裂情況，結(jié)果表明兩種檢查方法對RA的診斷具有較高的一致性，對于RA所引起的伸肌肌鍵部分斷裂的診斷，超聲甚至稍優(yōu)于MRI。

2.3 骨侵蝕 正常骨皮質(zhì)于超聲下顯示為軟骨后方光滑連續(xù)的線樣強回聲，后方回聲衰減。而骨侵蝕時超聲表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨厚薄不均，一處或多處軟骨局部變薄或消失，骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，甚至出現(xiàn)大小、深淺不一的凹陷，呈蟲蝕樣。凹陷處可見滑膜組織充填，彩色多普勒超聲可顯示其內(nèi)點狀或棒狀血流信號，此為RA血管翳侵入骨組織的特異表現(xiàn)[11]。Baillet等[12]針對掌指關(guān)節(jié)的研究發(fā)現(xiàn)：超聲對關(guān)節(jié)破壞侵蝕判斷的敏感性是X線平片的6.5倍；而在疾病早期確診關(guān)節(jié)破壞的概率較放射線高7.5倍。

3 不同超聲類型在風濕性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用

3.1 二維超聲 二維超聲最早于1978應(yīng)用于對類風濕性膝關(guān)節(jié)病變進行釔-90滑膜切除術(shù)后的治療效果評估，Cooperberg發(fā)現(xiàn)通過二維超聲也可顯示RA關(guān)節(jié)病變中關(guān)節(jié)軟骨、肌腱組織、滑膜積液等大量信息，但其對于提示疾病炎癥活動性、顯示新生血管形成等仍具有一定缺陷[13]。

3.2 彩色多普勒血流成像(Color Doppler Flow Imaging，CDFI)CDFI是基于多普勒頻移及其變化原理的應(yīng)用，可為RA患者關(guān)節(jié)病變提供了更多的血流信號信息。如炎癥可導(dǎo)致血管舒張期血流速度增加，血管阻力減低等特點，便可通過測得滑膜內(nèi)PSV、EDV、RI等指標用于評估疾病炎癥活動性[14]。Carotti等[15]的研究還發(fā)現(xiàn)，RI=0.79可以作為區(qū)分RA患者與健康人關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)血流阻力的臨界值，而其診斷的敏感性和特異性可達89.6%、78.8%。然而，在通過CDFI測量RI值，就必須在圖像中捕獲至少一處真實的動脈血流信號的前提下進行[16]。

3.3 能量多普勒超聲(Power Doppler Ultrasound，PDUS)PDUS是利用多普勒信號的強度作為信息來源，可探測到微血管水平的低速血流信號，對微血管水平的低容量、低速血流的敏感性明顯高于CDFI，故其特別適合于測量和觀察關(guān)節(jié)和軟組織有炎癥反應(yīng)時出現(xiàn)的血流變化[17]。Fukuba等[18]對55位類風濕性關(guān)節(jié)炎患者的220例指間關(guān)節(jié)進行了不同的影像學(xué)檢查，并以動態(tài)MRI檢出的RA腕關(guān)節(jié)病變作為金標準，PDUS對該病的特異性和靈敏度可達94%、95%，其對風濕性關(guān)節(jié)炎的診斷與MRI檢查結(jié)果相當，將PDS檢查結(jié)果與RA患者和骨性關(guān)節(jié)炎(OA)患者的指間關(guān)節(jié)組織病理學(xué)進行比較，以及與RA患者掌指關(guān)節(jié)的動態(tài)MRI增強作了比較，結(jié)果表明PDS可用于評估RA炎癥的活動性并被用來監(jiān)視治療效果。

3.4 超聲造影 超聲造影是繼二維超聲、多普勒超聲之后的又一重大創(chuàng)新，它是利用了超聲造影劑(超聲微泡)的作用，最大限度地提高了組織空間分辨率，增強信噪比，從而使血管成像水平進一步提高。Klauser等[19]研究者發(fā)現(xiàn)，相比于二維超聲和能量多普勒超聲，超聲造影能顯著增強RA患者關(guān)節(jié)增生滑膜內(nèi)過度血管化的能力，從而加強區(qū)別活動性滑膜炎和非活動性滑膜炎的能力，并且造影劑的使用還可明顯改善炎癥滑膜地的顯像，幫助滑膜厚度的測量。Stramare等[20]應(yīng)用超聲造影劑對活動期和非活動期風濕性疾病患者進行診斷評估，結(jié)果顯示：多普勒超聲聯(lián)合超聲造影劑對活動期類風濕性關(guān)節(jié)炎和非活動期類風濕性關(guān)節(jié)炎的診斷率分別可達100%、96%。造影劑濃度峰值時間，廓清時間與類風濕性關(guān)節(jié)炎的活動性具有一定相關(guān)性，超聲造影劑的應(yīng)用更有助于對RA病情的判斷。

4 展望

超聲檢查具有無創(chuàng)、簡便、多方位性、可重復(fù)性等優(yōu)點，并可通過局部追蹤動態(tài)觀察滑膜、腱鞘、骨骼等組織結(jié)構(gòu)特點，從而獲得與疾病診斷相關(guān)的重要信息。同時，隨著超聲微泡的研究發(fā)展，其在類風濕性關(guān)節(jié)炎中的診斷與治療中也具有良好的應(yīng)用前景。然而超聲檢查也具有以下缺點：比如，在受到超聲聲束本質(zhì)特性的影響，超聲對骨骼的觀察存在一定限制；該技術(shù)對操作醫(yī)師的依賴性較強，同時，在對類風濕性疾病嚴重程度判斷時尚無統(tǒng)一的標準。

[1]Mandl P,Balint PV,Brault Y,et al.Clinical and ultrasound-based composite disease activity induces in rheumatoid arthritis:results from a multicenter andomized study[J].Arthritis Care Res(Hoboken),2013,65(6):879-887.

[2]van der Heijde DM,van Leeuwen MA,van Riel PL,et al.Biannual radiographic assessments of hands and feet in a three-year prospective follow-up of patients with early rheumatoid arthritis[J].Arthritis and Rheumatism,1992,35(1):26-34.

[3]Canella C,Philippe P,Pansini V,et al.Use of tomosynthesis for erosion evaluation in rheumatoid arthritic hands and wrists[J].Radiology,2011,258(1):199-205.

[4]Duer-Jensen A,Horslev-Petersen K,Hetland ML,et al.Bone edema on magnetic resonance imaging is an independent predictor of rheumatoid arthritis development in patients with early undifferentiated arthritis[J].Arthritis and Rheumatism,2011,63(8):2192-2202.

[5]宋海霞,王全師.高頻超聲在類風濕性關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)早期病變中的診斷價值[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(7):809-815.

[6]Terslev L,Ellegaard K,Christensen R,et al.Head-to-head comparison of quantitative and semi-quantitative ultrasound scoring systems for rheumatoid arthritis:reliability,agreement and construct validity[J].Rheumatology,2012,51(11):2034-2038．

[7]Farrant JM,O'Connor PJ,Grainger,AJ.Advanced imaging in rheumatoid arthritis.Part 1:synovitis[J].Skeletal Radiol,2007,36(4): 269-279.

[8]Carotti F,Salaffi J,Morbiducci A,et al.Colour Doppler ultrasonography evaluation of vascularization in the wrist and finger joints in rheumatoid arthritis patients and healthy subjects[J].European Journal of Radiology,2012,81(8):1834-1838.

[9]Botar-Jid C,Bolboaca S,Fodor D,et al.Gray scale and power Doppler ultrasonography in evaluation of early rheumatoid arthritis[J]. Med Ultrason,2010,12(4):300-305.

[10]Rahmani M,Chegini H,Najafizadeh SR,et al.Detection of bone erosion in early rheumatoid arthritis:ultrasonography and conventional radiography versus non-contrast magnetic resonance imaging [J].Clin Rheumatol,2010,29(8):883-891.

[11]McQueen FM.Bone marrow edema and osteitis in rheumatoid arthritis:the imaging perspective[J].Arthritis Research&Therapy, 2012,14(5):224.

[12]Baillet A,Gaujoux-Viala C,Mouterde G,et al.Comparison of the efficacy of sonography,magnetic resonance imaging and conventional radiography for the detection of bone erosions in rheumatoid arthritis patients:a systematic review and meta-analysis[J].Rheumatology(Oxford),2011,50(6):1137-1147.

[13]Cooperberg PL,Tsang I,Truelove L,et al.Gray scale ultrasound in the evaluation of rheumatoid arthritis of the knee[J].Radiology, 1978,126(3):759-763.

[14]Dohn UM,Terslev L,Szkudlarek M,et al.Detection,scoring and volume assessment of bone erosions by ultrasonography in rheumatoid arthritis:comparison with CT[J].Annals of the Rheumatic Diseases,2013,72(4):530-534.

[15]Carotti M,Salaffi F,Morbiducci J,et al.Colour Doppler ultrasonography evaluation of vascularization in the wrist and finger joints in rheumatoid arthritis patients and healthy subjects[J].Eur J Radiol, 2012,81(8):1834-1838.

[16]Andersen M,Ellegaard K,Hebsgaard JB,et al.Ultrasound colour Doppler is associated with synovial pathology in biopsies from hand joints in rheumatoid arthritis patients:a cross-sectional study [J].Ann Rheum Dis,2014,73(4):678-683.

[17]Kamishima T,Sagawa A,Tanimura K,et al.Semi-quantitative analysis of rheumatoid finger joint synovitis using power Doppler ultrasonography:when to perform follow-up study after treatment consisting mainly of antitumor necrosis factor alpha agent[J].Skeletal Radiol,2010,39(5):457-465.

[18]Yoshizako T,Kitagaki H,Murakawa Y,et al.Power Doppler ultrasonography for assessment of rheumatoid synovitis:comparison with dynamic magnetic resonance imaging[J].Clinical Imaging,2013, 37(1):134-137.

[19]Klauser AS1,Franz M,Bellmann Weiler R,et al.Contrast-enhanced ultrasonography for the detection of joint vascularity in arthritis—subjective grading versus computer-aided objective quantification [J].Ultraschall Med,2011,32:31-37.

[20]Stramare R,Raffeiner B,Ciprian L,et al.Evaluation of finger joint synovial vascularity in patients with rheumatoid arthritis using contrast-enhancedultrasound with water immersion and a stabilized probe[J].J Clin Ultrasound,2012,40(3):147-154.

Application value of ultrasonography in diagnosis of rheumatoid arthritis.

ZHU Wen-bo1,LIU Yun2,FANG Jun-hua3,HU Bin4.1.Department of Ultrasound,Jingmen Rehabilitation Hospital,Jingmen 448001,Hubei,CHINA; 2.Medical School of Sanxia University,Yichang 443002,Hubei,CHINA;3.Department of Radiology,Zhijiang TCM Hospital,Zhijiang 443200,Hubei,CHINA;4.Department of Ultrasound,Renhe Hospital of Sanxia University,Yichang 443001,Hubei,CHINA

Rheumatoid arthritis(RA)is a chronic inflammatory disease with potential to cause severe joint damage and disability.Early diagnosis and treatment of RA can obviously improve the clinical prognosis of this disease. However,there are limitations of X ray,CT and MRI in diagnosing RA in the early stage.In recent years,with the improvement of ultrasonography,ultrasound examination for early diagnosis of RAcan achieve a very high degree of specificity and sensitivity.This review makes a summary on the application of ultrasound in the diagnosis of RA.

Rheumatoid arthritis;Ultrasonography;Diagnosis;Progress

R593.21

A

1003—6350（2015）04—0547—03

2014-06-07)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.04.0197

胡 兵。 E-mail：hubing32@163.com