王 曉

（廈門市第二醫(yī)院人力資源部，福建 廈門 361021）

我國醫(yī)療告知義務(wù)法律規(guī)定缺陷研究

王 曉

（廈門市第二醫(yī)院人力資源部，福建 廈門 361021）

現(xiàn)行醫(yī)療制度下醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)履行情況已成為評定醫(yī)療質(zhì)量的一個重要標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)法律法規(guī)的不完善會帶來執(zhí)行過程中的困境。筆者就當(dāng)前有關(guān)醫(yī)療告知規(guī)定的缺陷進(jìn)行梳理，從醫(yī)療告知的主體、對象、內(nèi)容、形式等方面著手，旨在為立法部門下一步的修正工作提出參考性的意見。

醫(yī)療告知義務(wù)；法律規(guī)定；缺陷

當(dāng)前醫(yī)患矛盾尖銳、醫(yī)療糾紛日益增多，原因是多方面的，其中醫(yī)患溝通不足、醫(yī)生履行告知義務(wù)不充分是其中之一[1，2]，據(jù)中國醫(yī)學(xué)會等有關(guān)權(quán)威部門統(tǒng)計，全國每年數(shù)以萬計的醫(yī)療糾紛案件中，超過一半是患方訴醫(yī)方未履行告知義務(wù)、侵犯其知情同意權(quán)的。在眾多未履行醫(yī)療告知義務(wù)的案件中，除了個別是和醫(yī)師素質(zhì)有關(guān)，其余絕大部分歸結(jié)于當(dāng)前法律法規(guī)的不完善，如相關(guān)條款對醫(yī)療告知的內(nèi)容只是概括性的抽象表述，僅勾勒出了醫(yī)療告知的法律框架，并未對醫(yī)療告知的法定形式、具體內(nèi)容和不同情況的處理等作出可操作化的規(guī)定，從而使得醫(yī)務(wù)人員在履行醫(yī)療告知義務(wù)過程中感到無所適從，影響了告知的效果。本文擬深入挖掘當(dāng)前醫(yī)療告知相關(guān)規(guī)定的缺陷，結(jié)合國外的立法經(jīng)驗，給出有針對性的意見，為立法部門進(jìn)一步完善法律法規(guī)提供參考意見。

1 國內(nèi)相關(guān)法律規(guī)定概況

目前為止，我國包含醫(yī)療告知條文的法律法規(guī)主要有八部[3]，即《侵權(quán)責(zé)任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例及其實施細(xì)則》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度》、《病歷書寫規(guī)范》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，共計14條。2002年實施的《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》（以下簡稱《管理條例》）等法律法規(guī)都從醫(yī)方角度規(guī)定了醫(yī)療告知義務(wù)，但過于抽象，在實踐中產(chǎn)生了不少爭議。2010年正式施行的《侵權(quán)責(zé)任法》，在第55條中除了規(guī)定醫(yī)療告知義務(wù)，還指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員未履行相應(yīng)義務(wù)時應(yīng)承擔(dān)法律責(zé)任，使醫(yī)療損害的責(zé)任明確化[4]，標(biāo)志著我國對醫(yī)師告知義務(wù)的重視達(dá)到了歷史的頂峰[5]。

2 國外相關(guān)法律規(guī)定概況

國際上，無論是英美法系還是大陸法系，醫(yī)師的告知義務(wù)與患者的知情同意權(quán)已被普遍認(rèn)為是醫(yī)療活動中醫(yī)方必須遵循的一項基本法律原則。許多國家普遍在其司法和立法中，對醫(yī)療告知義務(wù)做了規(guī)定。美國的醫(yī)療告知法律來源于各個醫(yī)療判例中，其《醫(yī)院法》規(guī)定醫(yī)師應(yīng)使用病人能懂的語言向病人傳達(dá)關(guān)于其目前診斷、治療及已知的預(yù)后全部資料，如在醫(yī)學(xué)上不宜對病人提供這些資料，則應(yīng)向一位有合法關(guān)系的家屬提供；在《病人權(quán)利法案》中確定了醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的診斷、治療及愈后情況、替代方法等的告知說明義務(wù)。關(guān)于醫(yī)療告知的標(biāo)準(zhǔn)，美國醫(yī)學(xué)會建議的內(nèi)容涵蓋了患者已知的診斷、擬定醫(yī)療方案的性質(zhì)、目的、風(fēng)險及效益、替代醫(yī)療方案及其風(fēng)險和效益、不接受醫(yī)療建議的風(fēng)險和效益等方面[6]。

在日本，醫(yī)師的告知義務(wù)被譯為“充分說明與同意”或“告知同意”。日本法學(xué)界將醫(yī)療告知義務(wù)分成兩類，一類是為取得患者有效同意的說明義務(wù)，另一類是為回避不良結(jié)果的說明義務(wù)。日本最高裁判所在關(guān)于“‘耶和華證人’患者拒絕輸血案”的判決中認(rèn)為，即便關(guān)系到患者生命喪失，醫(yī)師的自由裁量權(quán)也不能代替患者的意思決定權(quán)[6，7]。

總之,國外大多數(shù)國家都以法律的形式將醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)確定下來，并在實踐中不斷地細(xì)化、完善相關(guān)的規(guī)定，以更好地指導(dǎo)醫(yī)師的告知行為。

3 我國醫(yī)療告知法律法規(guī)存在問題分析

3.1 醫(yī)療告知的主體不明確

根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療告知義務(wù)的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，但法律條文對于醫(yī)療告知主體的陳述過于概括、籠統(tǒng)，未結(jié)合醫(yī)療活動的實際情況進(jìn)行說明。如對住院病人的醫(yī)療告知，何種情形由主任、副主任等高級別醫(yī)師告知，何種情形由主治、住院等低級別醫(yī)師告知，皆沒有相關(guān)描述。規(guī)定的模糊和不明確帶來實際操作的混亂，導(dǎo)致現(xiàn)實中本應(yīng)由高年資醫(yī)師告知的，卻由低年資醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師在行使，而由于后者有限的醫(yī)學(xué)技術(shù)水平和和臨床經(jīng)驗，較易出現(xiàn)不完全告知、錯誤告知等情況，從而帶來糾紛。同時，告知主體規(guī)定的不明確還易造成醫(yī)務(wù)人員間互相推諉責(zé)任，影響工作的效率。

3.2 保護(hù)性醫(yī)療規(guī)定缺失

保護(hù)性醫(yī)療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員為保護(hù)病人健康利益, 在某些特定情況下，采取對病人隱瞞病情真相或其他相關(guān)措施，以避免對病人形成不良身心刺激，從而妨礙治療效果的醫(yī)療措施。公認(rèn)針對的對象是重癥末期、心理脆弱患者等。關(guān)于保護(hù)性醫(yī)療原則，《侵權(quán)責(zé)任法》第55條、《實施細(xì)則》第62條、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中的第26條，以及《醫(yī)療事故處理條例》第11條等均作了原則性的規(guī)定，基本內(nèi)容是，醫(yī)師應(yīng)如實向患者或家屬介紹病情[8]，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。

以上法律法規(guī)對保護(hù)性醫(yī)療的規(guī)定筆墨不多，只強(qiáng)調(diào)必要時醫(yī)方需采取保護(hù)性醫(yī)療，但對保護(hù)性醫(yī)療的適用范圍、方式、操作規(guī)范、措施的種類等缺乏具體規(guī)定，也沒有統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)供參考，導(dǎo)致不具備法律專業(yè)知識的醫(yī)師只有憑借自身經(jīng)驗來判斷是否不宜向患者說明，極易出現(xiàn)糾紛。另外，實施保護(hù)性醫(yī)療措施后可能會侵犯患者本人知情同意權(quán)，其責(zé)任歸屬及解決機(jī)制問題，現(xiàn)行規(guī)定中也只字未提，如若沒有專門的立法對這些問題進(jìn)行詳細(xì)的解釋說明，醫(yī)患之間會陷入無休止的糾葛之中，必定會分散醫(yī)師有限的精力、打消其工作的積極性，最終損害患者的利益。

3.3 告知的對象及其順位不明確

在臨床實踐中，醫(yī)師的醫(yī)療告知對象主要是患者本人，但以下兩種情況是患者的近親屬或其他，遵循告知本人為常規(guī)，告知近親屬為例外的原則[9，10]。第一，在對患者進(jìn)行保護(hù)性醫(yī)療時。第二，患者本人病情危重，不具備完全民事行為能力、無法簽署知情同意書時。對于第一種情況若告知對象是非患者本人，則存在以下兩個矛盾和困境。首先，保護(hù)性醫(yī)療與患者知情權(quán)的矛盾。保護(hù)性醫(yī)療是為保護(hù)病人健康利益, 在某些特定情況下,采取對患者隱瞞病情真相或其他相關(guān)措施，但顯然侵犯了患者的知情權(quán)。其次，知情同意權(quán)與隱私權(quán)的矛盾。在醫(yī)療實踐中，若告知不是對患者本人，而是患者的家屬，一旦把患者的病情告知了其他人就可能侵犯患者的隱私，同時由于患者和家屬的利益并不總是一致，家屬做出的選擇有可能對患者是不利的，由此發(fā)生的糾紛并不少見，法律法規(guī)對這兩類矛盾缺乏解釋說明[11]。

此外，患者以外的告知對象包括患者的法定代理人、患者授權(quán)人、患者近親屬或關(guān)系人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，前述法律法規(guī)對未界定患者近親屬，對近親屬的順位問題也缺乏規(guī)定，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員在履行告知義務(wù)時, 主要憑經(jīng)驗來判斷向哪些近親屬說明以及選擇近親屬說明的順序, 容易帶來不必要的紛爭, 其行為也不能得到法律的保護(hù)[12]。

3.4 醫(yī)療告知形式缺乏規(guī)范性

法律法規(guī)規(guī)定了三種醫(yī)療告知的形式：即口頭告知、書面告知和公示告知。但對于各形式的適用情形、書面告知的規(guī)范文本等都無進(jìn)一步的說明。

在實際的臨床告知中，除了手術(shù)、麻醉治療方案等需患者簽署知情同意書外，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員多采用口頭告知的形式?？陬^告知雖方便但難以獲得證據(jù)，遇到糾紛時往往會因無書面證據(jù)而處于被動地位。此外，即使是書面告知，不少醫(yī)務(wù)人員也只是單純地讓患者簽署知情同意書，并無必要的、通俗的解釋、說明和交流，使得患者處于形式上的知情、同意但并不理解醫(yī)方的處理意見，糾紛一觸即發(fā)。

3.5 醫(yī)療告知的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)并無界定

醫(yī)方的告知內(nèi)容主要包括患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等，以及對患者咨詢的及時解答等?，F(xiàn)行法律法規(guī)只作了一個框架式的規(guī)定，不能適用醫(yī)療活動中的各種情形，亟需具體可參照的法規(guī)條文來引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員判斷各種情形下的告知內(nèi)容，增加告知的準(zhǔn)確性，降低發(fā)生醫(yī)療糾紛的危險。

同時，尚無標(biāo)準(zhǔn)來判定醫(yī)務(wù)人員是否盡到了法定的說明義務(wù)以及是否構(gòu)成侵權(quán)，缺乏告知標(biāo)準(zhǔn)也使得作為醫(yī)療告知的外在表現(xiàn)形式——醫(yī)療知情同意書千篇一律，無法體現(xiàn)對患者個體的差異性和醫(yī)療行為的具體性。

4 建議

4.1 明確履行告知義務(wù)的主體

現(xiàn)行規(guī)定指出履行醫(yī)療告知義務(wù)的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，并未區(qū)分不同的醫(yī)療情形的告知主體[13]，建議：第一次向患方告知病情由患者的管床醫(yī)師；病情復(fù)雜、或存在潛在糾紛患者的病情由患者管床醫(yī)師的上級醫(yī)師或主任醫(yī)師；患者突發(fā)變癥大搶救時由現(xiàn)場職務(wù)最高的醫(yī)師；特殊檢查、治療或者手術(shù)前談話告知由主刀醫(yī)師或主要操作者。

4.2 加強(qiáng)保護(hù)性醫(yī)療方面的告知規(guī)定

保護(hù)性醫(yī)療行為會使醫(yī)方承擔(dān)醫(yī)療活動的風(fēng)險加大。在此提出建議：明確規(guī)定保護(hù)性醫(yī)療的概念；劃定保護(hù)性醫(yī)療的適用范圍、措施；明確保護(hù)性醫(yī)療告知中醫(yī)方和患方各需承擔(dān)的責(zé)任、義務(wù)等。常規(guī)性的醫(yī)療活動對于醫(yī)務(wù)人員來說已駕輕就熟，但對于這些尚被制度和法律遺漏的特殊情況，醫(yī)務(wù)人員亟需法律法規(guī)的指引。4.3 明確醫(yī)療告知的對象

對輸血、手術(shù)、特殊檢查治療、貴重藥品的使用等醫(yī)療行為，法律法規(guī)應(yīng)將告知的對象具體化、細(xì)節(jié)化。當(dāng)患者無法行使知情同意權(quán)時，需在其法定代理人、授權(quán)人、近親屬或關(guān)系人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人范圍內(nèi)進(jìn)一步說明，且闡述其順位細(xì)節(jié)問題。同時總結(jié)各類醫(yī)療活動的告知對象及其效果，推廣有利經(jīng)驗，必要時形成文件，作為醫(yī)療告知實踐的重要參考[14]。

4.4 規(guī)范醫(yī)療告知的形式及其書面范本

法律法規(guī)有必要對醫(yī)療告知各種形式的適用情況進(jìn)行補(bǔ)充說明。一般而言，口頭告知適用于常識性、簡單易懂的的醫(yī)療知識的告知；而書面告知適用于手術(shù)、輸血、麻醉、特殊檢查和治療等醫(yī)療風(fēng)險較大的醫(yī)療行為告知；公示告知適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)信息、疾病信息等公共宣傳信息的告知。

此外，書面告知往往需要患方知情同意的書面材料，但目前尚沒有一個統(tǒng)一的知情同意書范本，建議由衛(wèi)生行政部門部門牽頭，組織有經(jīng)驗的醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)院管理專家和法律界專家，共同探討醫(yī)療告知的規(guī)范性問題，結(jié)合實際醫(yī)療活動，制定出針對不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同病種的知情同意書范本，以尊重患者個體的差異性和醫(yī)療行為的具體性。

4.5 擴(kuò)大醫(yī)療告知的具體內(nèi)容

當(dāng)前對醫(yī)療告知內(nèi)容的規(guī)定較籠統(tǒng)和不明確，需進(jìn)一步擴(kuò)展和細(xì)化。一方面，關(guān)于疾病診斷與治療的醫(yī)療信息，涉及到患者的生命健康權(quán)、人格權(quán)以及財產(chǎn)權(quán)，足以影響患者的醫(yī)療選擇和決定，醫(yī)師應(yīng)詳盡告知。另一方面，不同醫(yī)療行為的告知信息有差異性，可參考?xì)W美發(fā)達(dá)國家和我國臺灣地區(qū)的相關(guān)經(jīng)驗，結(jié)合現(xiàn)行司法審判和醫(yī)學(xué)診療的實際狀況，進(jìn)一步予以明確[15]。

4.6 構(gòu)建告知監(jiān)督檢查機(jī)制

有了醫(yī)療告知的規(guī)范，還需明確醫(yī)療告知的歸責(zé)問題并貫徹執(zhí)行下去，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)法律的條文建立適合本機(jī)構(gòu)實際情況的監(jiān)督機(jī)制和獎罰制度，把醫(yī)療告知的相關(guān)內(nèi)容納入質(zhì)量管理的范圍，將其常規(guī)化、規(guī)范化。

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（本文編輯：謝碧鈺）

Study on the legal rule defect of medical disclose obligations

WANG Xiao
( Human Resource Department of Xiamen Second Hospital, Xiamen Fujian 361021, China)

The medical staffs’ medical disclose obligations has become an important standard of evaluating medical quality under present medical system. The imperfection of relating law and regulation brings trouble in the process of implementation. From several aspects like subject, object, content, form and so on ,this paper reviews current regulation of doctor’s informing obligations in order to offer reference opinions for the next step amendment working for legislation branch.

medical informing obligations, legal provisions, defect

R19-019;R192

：A

1003-2800（2015）11-0702-03

2015-10-13

王 曉（1979-），女，湖北石首人，碩士，經(jīng)濟(jì)師，主要從事健康心理學(xué)方面的研究。