【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1008-7044(2015)01-0045-02

DOI: 10．14126/j．cnki．1008－7044．2015．01．022

【作者單位】蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，安徽蚌埠233040

【作者簡介】左金曼(1983－)，女，安徽潁上縣人，醫(yī)師，大學(xué)。

脊髓亞急性聯(lián)合變性(SCD)是由于維生素B 12缺乏引起的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，其臨床表現(xiàn)以脊髓后索和側(cè)索損害出現(xiàn)深感覺缺失、感覺性共濟(jì)失調(diào)及痙攣性癱瘓為主，常伴周圍神經(jīng)損害而出現(xiàn)的周圍性感覺障礙。我院診治1名維生素B 12缺乏所至巨幼細(xì)胞性貧血并發(fā)脊髓亞急性聯(lián)合變性患者，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)報告如下。

1　病歷資料

患者男，52歲。系“間斷乏力10余年，加重伴肢體活動障礙，反應(yīng)遲鈍，面色蒼白半個月”入院?；颊哂?0余年始出現(xiàn)間斷性乏力。開始癥狀不重，未予重視及規(guī)范診治，乏力呈進(jìn)行性加重。入院前半月患者出現(xiàn)納差、厭油及頭暈，下肢無力漸有肢體活動障礙，反應(yīng)遲鈍，活動障礙，四肢間歇性顫抖，腹脹，不能進(jìn)食，睡眠差。查體: BP: 96/70 mm Hg，T: 37．5℃。神智恍惚，精神萎靡，慢性病容，重度貧血面容，被動臥位，淺表淋巴結(jié)未觸及。瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，瞳孔等大同圓，光反射靈敏，口唇蒼白，舌乳頭萎縮，舌面呈“牛肉樣舌”，心、肺、無明顯異常，腹平軟，肝脾肋下未及，肝區(qū)叩擊痛可疑陽性，移動性濁音(－)。雙下肢被動屈曲、被迫伸直時疼痛，四肢間歇性顫抖，無關(guān)節(jié)腫脹，深淺感覺消失，雙下肢肌力2－3級，巴士征(+ )。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī): WBC1．56×10 9/L，PLT36×10 9/L，RBC1．41×10 12/L，HB55 g/L。生化提示: ALT41 U/L，AST92/L，LDH1710/L，CK187 U/L，A/G1．91，TBIL40．7 mmol/L，GLU5．54 mmol/L，K4．66 mmol/L，Na142 mmol/L，CL101 mmol/L，CO 229．7 mmol/L，H－CRP1．27 mg/ L，貧血四項(xiàng)示:葉酸3．66 ng/ml;維生素B 12: 70 ng/ml，外周血圖片:紅細(xì)胞體積明顯增大，粒細(xì)胞有分葉過多可見七葉、八葉核。彩超示:慢性肝炎，膽囊炎，膽結(jié)石。頭顱CT示:腔隙性腦梗死。骨髓常規(guī):紅系統(tǒng)增生明顯活躍，以早幼紅中幼紅增多為主，胞形態(tài)不規(guī)則，胞體較大，核染質(zhì)細(xì)密，成老漿幼核現(xiàn)象提示巨幼細(xì)胞性貧血。脊髓MRI示胸髓后索及側(cè)索高信號影?？紤]巨幼細(xì)胞性貧血并發(fā)脊髓亞急性聯(lián)合變性，給予維生素B 120．5 mg，肌肉注射，隔日1次，葉酸片10 mg/次，口服，3次/d，10 d后血常規(guī)提示: WBC2．96×10 9/L，PLT 157 ×10 9/L，RBC 2．31×10 12/L，HB 74 g/L。雙下肢疼痛明顯改善。癥狀改善血細(xì)胞上升，提示治療有效，巨幼細(xì)胞性貧血并發(fā)脊髓亞急性聯(lián)合變性診斷成立。長期隨訪患者肌力改善不明顯，本病神經(jīng)系統(tǒng)損害恢復(fù)慢或不明顯。

2　討論

脊髓亞急性聯(lián)合變性(SCD)是維生素B 12吸收和代謝障礙導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。主要累及脊髓后索側(cè)索及周圍神經(jīng)，嚴(yán)重時大腦白質(zhì)及聽神經(jīng)均可受累 [1]。臨床表現(xiàn)雙下肢感覺缺失、感覺共濟(jì)失調(diào)、痙攣性截癱及周圍性神經(jīng)病變等。本病與維生素B 12缺乏有關(guān)。維生素B 12是核蛋白合成及髓鞘形成必需的輔酶，其缺乏可引起髓鞘合成障礙導(dǎo)致神經(jīng)病損。多在中年以上發(fā)病，多數(shù)患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀前有、倦怠、腹瀉和舌炎等，伴有血清維生素B 12降低。早期癥狀為雙下肢乏力、發(fā)硬和手動作笨拙，足趾、手指末端持續(xù)性對稱性刺痛、麻木和燒灼感等。可出現(xiàn)雙下肢不完全性痙攣，肌張力增高。病情重和病程長的患者還可出現(xiàn)膀胱括約肌功能障礙和精神癥狀 [2]。常見精神癥狀如幻覺、激惹、抑郁、認(rèn)知功能減退甚至癡呆。維生素B 12的缺乏是引起SCD的主要原因，所以早期診斷和及早期規(guī)范應(yīng)用大劑量VitB 12是治療的關(guān)鍵 [3]。

到目前為止，維生素B 12所致SCD的發(fā)病機(jī)制還不清楚，現(xiàn)在比較公認(rèn)的觀點(diǎn)是維生素B 12是體內(nèi)兩個重要甲基化酶促反應(yīng)必需的輔酶。(1)維生素B 12促進(jìn)同型半胱氨酸(HCY)甲基化，經(jīng)甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)化成蛋氨酸和四氫葉酸，后者是所有細(xì)胞核酸合成所必需，蛋氨酸合成障礙，致S－腺苷甲硫氨酸下降，以致髓鞘脂質(zhì)甲基化障礙，會使過量單鏈脂肪酸反常插入細(xì)胞膜脂質(zhì)中，引起髓鞘損害。(2)維生素B 12促使甲基丙二酰輔酶A轉(zhuǎn)變成琥珀酸輔酶A，此反應(yīng)障礙導(dǎo)致甲基丙二酸(MMA)水平升高，后者影響正常脂肪酸合成或其本身誤插入脂肪酸中，這種不正常的脂肪酸組成的髓鞘或髓鞘磷脂的甲基化障礙，則合成的髓鞘太脆弱，就會發(fā)生脫髓鞘及軸索變性，導(dǎo)致病變的發(fā)生。但目前認(rèn)為血清維生素B 12