馬錦濤

河南睢縣人民醫(yī)院普外科 睢縣 464300

脾是腹腔臟器最容易受損的器官之一，脾臟損傷的發(fā)生率在腹部創(chuàng)傷中高達40%～50%，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20%～40%［1］。如果脾破裂發(fā)生在臟面，尤其是鄰近脾門者，往往撕裂脾蒂而發(fā)生大出血，若不能及時診治，可威脅到患者的生命。2011 -01—2014 -05，我們共收治48例閉合性脾臟損傷患者。根據(jù)脾損傷的分級，選擇相應的治療方法和術式，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例患者中，男32例，女16例;年齡12～71 歲，其中8例為12～14 歲的兒童。致傷原因:鈍性暴力打(撞)擊傷21例，跌傷19例，墜落傷8例。受傷至確診時間4～48 h。入院時伴不同程度休克28例。11例合并左側肋骨骨折，13例合并血胸，11例合并左腎挫傷;9例合并顱腦損傷，7例合并小腸系膜破裂，13例合并胰尾挫裂傷，單純脾損傷31例。經B超及CT 檢查確診37例，經診斷性腹腔穿刺確診45例。根據(jù)術前影像學檢查及術中探查結果，依照美國創(chuàng)傷外科學會(AAST)脾損傷分級標準［2］，本組I 級8例，Ⅱ級10例，Ⅲ級16例，Ⅳ級14例。

1.2 非手術治療方法 本組6例。

1.2.1 適應證 (1)生命體征穩(wěn)定，影像學檢查(B 超、CT)提示脾裂傷比較局限、表淺，未合并其他臟器損傷。(2)腹膜炎癥狀和體征較輕且局限。

1.2.2 措施 (1)絕對臥床休息至少1 周。期間禁飲食、持續(xù)胃腸減壓。補充血容量、應用止血藥物和抗生素。營養(yǎng)支持及糾正水、電解質紊亂和維持酸堿平衡。(2)嚴密動態(tài)觀察患者的血壓、脈搏、腹部體征，血細胞比容，1 次/1～2 h，24 h 后平穩(wěn)后改為1 次/4 h。對于脈搏＜100 次/min、收縮壓＞100 mm Hg 的患者，暫不給予輸血。(3)非手術治療過程中，結合患者生命體征的變化，隨時進行床邊B 超檢查，若患者生命體征不穩(wěn)定，或腹部體征加劇，或發(fā)現(xiàn)有其他臟器的合并傷，應及時中轉手術治療，以防延誤病情。

1.3 手術治療

1.3.1 脾破裂修補術 本組2例I～Ⅱ級脾損傷的患者，給予脾破裂修補術。以3 -0 不吸收合成縫線縫合裂口。1例較淺的裂口僅用3 -0 薇喬線作單純間斷縫合，1例裂口較深的用2 -0 薇喬線作間斷水平褥式縫合，縫線下墊明膠海綿并噴灑生物醫(yī)用膠后打結，用小敷料塊按壓5～10 min 觀察無出血后方可行后續(xù)手術。

1.3.2 脾臟部分切除術 本組2例I～Ⅱ級脾損傷的患者，經脾破裂修補術不能有效止血，隨改行不規(guī)則脾臟部分切除術。大紗墊包裹脾損傷處暫時止血。將部分脾周韌帶游離、結扎、切斷。向前托出脾臟。仔細分離脾節(jié)段血管。將脾臟損傷的部分切除。注意保留脾臟的體積不可少于25%。用7 號線縫扎保留側斷面的血管并將斷面交鎖縫合，縫線下墊明膠海綿并噴生物醫(yī)用膠后打結，用小敷料塊按壓5～10 min，確定止血良好、殘脾血運好后方可行后續(xù)手術。

1.3.3 全脾切除及全脾切除加脾組織移植術 對脾中心部碎裂，脾門撕裂或有大量失活組織，縫合修補無效，高齡及多發(fā)傷情況嚴重者(Ⅲ級以上的損傷)迅速行脾切除術(32例)。對于兒童患者(6例)，為防止發(fā)生脾切除后兇險性感染(OPSI)，切除脾臟后，將1/3 正常脾臟的包膜去除，切成2 cm ×1 cm ×0.3 cm的薄片，縫合包埋于大網膜囊內行自體脾織移植，可有效保留脾臟的功能［3］。成人OPSI 發(fā)生率極低，多無此必要［4］。

1.3.4 后續(xù)手術 (1)對癥處理腹腔其他器官或組織的損傷。(2)溫生理鹽水清洗腹腔內的血液及凝血塊。在左膈下、胰尾及盆腔均放置引流管，留置3～5 d，引流量連續(xù)3 d 不足5 mL/d時，拔除。(3)請相關專業(yè)處理合并傷。

2 結果

手術治療患者住院10～25 d。術后出現(xiàn)胰瘺2例，引流液量150～180 mL/d，3 周后拔管痊愈。行B 超檢查脾窩積液3例，1個月后消失，未發(fā)生脾梗塞及脾周圍膿腫。脾靜脈血栓1例，血栓無繼續(xù)蔓延，隨訪6個月無明顯癥狀。非手術治療患者住院20～30 d，均痊愈出院。

3 討論

因脾臟解剖位置固定、組織較脆及血供豐富，在受到暴力打擊后，更易破裂損傷。脾臟一旦破裂，大量血液進入腹腔，凝血塊聚集在脾臟周圍，可引起血性腹膜炎、胃泡鼓音區(qū)消失及失血性休克表現(xiàn)等。據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)和診斷性腹腔穿刺及影像學檢查，診斷并不困難。但被膜下破裂和中央型破裂，受傷初期可無任何癥狀或僅有左上腹隱痛。傷后2～14 d 脾被膜突然破裂時，才出現(xiàn)臨床癥狀，特別是伴有其他器官損傷時，脾破裂的癥狀和體征可能被掩蓋，對此必須要足夠重視，必要時可有選擇的把腹腔鏡技術作為腹部損傷的診治方法應用于腹部損傷的早期救治［5］。

脾臟是人體最大的外周淋巴器官，含有豐富淋巴細胞、B 淋巴細胞、樹突狀細胞、巨噬細胞、NK 細胞、LAK 細胞等，可產生抗體、P 因子、內源性細胞毒因子。具有儲血、造血、濾血、毀血、免疫調控、合成凝血因子及抗腫瘤等多種功能。加之脾除術后明顯增加兒童對感染的易感性，甚至有發(fā)生OPSI 的危險，所以應堅持“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則下，根據(jù)患者的年齡、生命體征、腹部體征、輔助檢查結果、術中脾損傷分級及本院的重癥監(jiān)護條件等，選擇非手術保脾治療、脾修補、脾部分切除，脾切除術加脾組織移植術。需強調指出，非手術治療過程中，應密切觀察患者的生命體征。若患者生命體征不穩(wěn)定，或腹部體征加劇，或發(fā)現(xiàn)有其他臟器的合并傷，應及時中轉手術治療，以防延誤病情。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:337.

［2］Marmery H，Shanmuganathan K，Alexander M T，et al.Optimization of selection for nonoperative management of blunt splenic injury:comparison of MDCT grading systems［J］.AJR Am J Roentgenol，2007，189(6):1 421 -1 427.

［3］王毅鑫，蘇文利，吳堅，等. 脾片移植對嚴重創(chuàng)傷脾破裂患者細胞免疫功能的影響［J］.中國綜合臨床，2005，21(10):918 -920.

［4］韓輝.外傷性脾破裂43例診療體會［J］.河南外科學雜志，2012，18(3):96.

［5］黃顯凱，張連陽，王濤，等. 腹腔鏡在腹部創(chuàng)傷早期診治中的作用［J］. 中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志，2010，5(1):25 -27.