王祖根

河南溫縣人民醫(yī)院 溫縣 454850

脛骨骨折多由于直接暴力如重物壓砸、沖撞、打擊致傷，骨折線多為橫斷或粉碎型，是長管狀骨骨折中較為常見的一種類型。由于脛骨中下端直接位于皮下，周圍軟組織少，血液供應(yīng)較差，骨折后易出現(xiàn)感染。傳統(tǒng)開放復(fù)位時，由于剝離骨膜易損壞骨膜動脈血管等組織，導(dǎo)致愈合緩慢且并發(fā)癥多。2012 -08—2013 -08，我科采用交鎖髓內(nèi)針固定術(shù)治療36 脛骨骨折患者，固定牢靠、骨折愈合率高，并發(fā)癥少?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例患者中男24例，女12例;年齡22～57 歲，平均38.68 歲。損傷原因:交通傷18例，高處墜落傷10例，暴力擊打傷8例，閉合性骨折33例，開放性骨折3例。骨折類型:橫行骨折12例，斜形骨折10例，螺旋形骨折8例，粉碎性骨折6例。骨折部位:中上1/3:12例，中1/3:18例，下1/3:6例，無合并腓骨骨折。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉，取仰臥位，患肢屈髖45°，屈膝90°。采用正中直行劈開髕韌帶入路或髕韌帶內(nèi)側(cè)切口，長約4 cm。切開皮膚及皮下組織，將髕腱向外側(cè)牽開。顯露脛骨結(jié)節(jié)上端，可不切開關(guān)節(jié)囊。首先在X 線電視透視下閉合手法復(fù)位。對開放性骨折行徹底清創(chuàng)后實施骨折復(fù)位。復(fù)位后用三棱錐在脛骨節(jié)平面近髕骨韌帶處沿脛骨縱軸鉆孔，直到脛骨骨干髓腔內(nèi)。再將一鈍頭導(dǎo)針插入骨髓腔通過骨折處至脛骨骨干遠(yuǎn)端，導(dǎo)針應(yīng)居于髓腔中心。此時應(yīng)進(jìn)行X 透視核實導(dǎo)針是否在髓腔中心。先將彈性髓腔銼拔出，將導(dǎo)針保留于髓腔內(nèi)，沿導(dǎo)針導(dǎo)入髓內(nèi)針。部分患者手術(shù)中為保證髓內(nèi)針打入順暢，需采用彈性髓腔銼適度擴(kuò)大脛骨終端狹窄部位的髓腔。導(dǎo)入髓內(nèi)針后更換導(dǎo)管，使骨折復(fù)位。當(dāng)髓內(nèi)針遠(yuǎn)端接近骨折處時，應(yīng)在X 線透視下再次整復(fù)骨折，確保整復(fù)準(zhǔn)確到位。最后在X 線電視透視下，選擇合適交鎖螺絲釘與髓內(nèi)針側(cè)孔對應(yīng)的兩端擰入，注意擰轉(zhuǎn)力度適當(dāng)。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素5～7 d，丹參等活血化瘀藥物預(yù)防深靜脈血栓形成及脂肪栓塞。開放性骨折術(shù)后切口內(nèi)可放置引流條1～2 d。術(shù)后即可進(jìn)行患肢膝、踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，以利于減輕腫脹，通過骨折端的刺激促進(jìn)骨痂生長。術(shù)后第3天復(fù)查X 線，術(shù)后6～8 周復(fù)查有骨痂形成后，即可逐漸行患肢負(fù)重練習(xí)。術(shù)后6～8個月可行拔釘。

1.3 療效評定 按Johner -Wruhs 標(biāo)準(zhǔn)［1］，優(yōu):骨折處無疼痛，無明顯成角和旋轉(zhuǎn)畸形，膝、踝屈伸功能正常，無感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。良:骨折處無疼痛或偶有輕度疼痛，旋轉(zhuǎn)及成角畸形≤10°膝、踝屈伸活動基本正常，無感染、有輕度神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥?？?骨折處有輕度疼痛，旋轉(zhuǎn)或成角畸形≤15°，膝、踝屈伸活動度受限較多，影響正常行走或活動。差:骨折處疼痛，畸形明顯，關(guān)節(jié)活動及行走明顯受限。

2 結(jié)果

本組均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間(60.28 ±10.36)min，術(shù)中出血量(70.28 ±11.44)mL。術(shù)后無感染、下肢靜脈血栓并發(fā)癥。骨折愈合時間(20.02 ±4.56)周。術(shù)后隨訪6～12個月，根據(jù)Johner- Wruhs 方法評定，優(yōu)28例，良5例，中3例，優(yōu)良率91.67%(33/36)。未發(fā)生髓內(nèi)針斷裂。

3 討論

既往對脛骨骨折常采用鋼板和螺釘?shù)裙潭ㄐg(shù)，骨膜剝離范圍大，導(dǎo)致復(fù)位時對位、對線困難。特別對于較長區(qū)域的骨折，固定穩(wěn)定性減弱，導(dǎo)致鋼板螺釘松動變形甚至斷裂、術(shù)后多需輔以超關(guān)節(jié)的石膏等外固定，延長骨折愈合時間，推遲功能鍛煉，影響鄰近關(guān)節(jié)的功能。交鎖髓內(nèi)針固定術(shù)由于鎖釘技術(shù)，最大限度避免剪力、扭曲力等有害應(yīng)力。其微動態(tài)特性有助于骨折端的軸向加壓，使骨痂快速形成［2］。同時具有彈性固定牢固，保持骨長度，對骨骼的血液供應(yīng)與生物力學(xué)環(huán)境干擾小，術(shù)后可早期關(guān)節(jié)活動減少關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，縮短骨折愈合時間，并克服傳統(tǒng)鋼板或外固定易引起骨質(zhì)疏松、骨缺損等發(fā)生。

實施交鎖骨內(nèi)針固定術(shù)應(yīng)注意:(1)該治療方法對操作技術(shù)要求高，需要施術(shù)醫(yī)生熟悉交鎖型髓內(nèi)釘內(nèi)固定的原理、手術(shù)適應(yīng)證、熟練掌握手術(shù)操作及術(shù)后康復(fù)鍛煉指導(dǎo)要領(lǐng)，并且手術(shù)中需要C-臂X 線電視透視監(jiān)視。(2)功能康復(fù)訓(xùn)練要遵循適度、適時、適量的原則，可盡早開始練習(xí)，但慎重負(fù)重，并結(jié)合影像檢查調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案［3］。(3)感染是交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致手術(shù)失敗、延遲愈合等的主要原因［4］。術(shù)中應(yīng)徹底結(jié)創(chuàng)，用抗生素鹽水沖洗切口，開放性骨折達(dá)Ⅲ°則不主張使用交鎖釘，防止感染擴(kuò)散。

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