胡聲斌 劉鵬 潘力 劉昊

1)河南信陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 信陽(yáng) 4640002)廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院神經(jīng)外科 武漢 430070

基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤夾閉的手術(shù)體會(huì)

胡聲斌1)劉鵬2)△潘力2)劉昊1)

1)河南信陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 信陽(yáng) 4640002)廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院神經(jīng)外科 武漢 430070

目的 分析兩種不同的手術(shù)入路行夾閉基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤，探討該手術(shù)入路方式、規(guī)范和改進(jìn)手術(shù)操作等措施，提高手術(shù)成功率和改善患者預(yù)后。方法 回顧性分析10例基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤在顯微鏡下經(jīng)兩種不同手術(shù)入路夾閉治療的臨床資料。結(jié)果 10例患者術(shù)后存活9例，1例患者術(shù)前患合并多種并發(fā)疾病，全身狀況差,術(shù)后1個(gè)月因多器官功能衰竭死亡。結(jié)論 根據(jù)基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤的形態(tài)、位置采用不同的手術(shù)入路進(jìn)行規(guī)范夾閉術(shù)操作，能提高手術(shù)成功率，改善患者預(yù)后。

基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤；夾閉術(shù)

基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤發(fā)生于基底動(dòng)脈頂端分為兩側(cè)大腦后動(dòng)脈的分叉部。約占腦動(dòng)脈瘤的5%和后循環(huán)動(dòng)脈瘤的50%,常采用血管內(nèi)介入和動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)兩種方式治療。血管內(nèi)介入治療創(chuàng)傷小,但術(shù)后易復(fù)發(fā)、手術(shù)費(fèi)用高[1]。雖然由于動(dòng)脈瘤所處顱底較深位置, 臨近腦干及多組顱內(nèi)神經(jīng)，手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤術(shù)暴露瘤體困難，術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂可增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但療效肯定且手術(shù)費(fèi)用低[2-3]，故臨床應(yīng)用仍具有一定優(yōu)勢(shì)。動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)入路常根據(jù)動(dòng)脈瘤本身的形態(tài)、瘤頂?shù)闹赶蚺c后床突的關(guān)系選擇。我們通過(guò)分析翼點(diǎn)入路(或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路)和瘤顳下入路兩種不同的手術(shù)入路及操作特點(diǎn),旨在為合理選擇手術(shù)入路及規(guī)范手術(shù)操作提高手術(shù)效果提供一定依據(jù)，現(xiàn)分別敘述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011-01—2013-12間信陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科行基底動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的10例患者，其中男7例，女3例;年齡38～62歲，平均43.64歲。蛛網(wǎng)膜下腔出血者6例、頭痛3例、體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)1例。均經(jīng)MRA、CTA、DSA檢查，清晰明確動(dòng)脈瘤的形態(tài)、瘤體的指向、與后床突的關(guān)系。動(dòng)脈瘤直徑：6例<6 mm、3例6～15 mm、1例>15 mm。動(dòng)脈瘤形態(tài)：囊狀6例、不規(guī)則3例、寬頸1例。動(dòng)脈瘤頂指向：前方5例、上方3例、后方2例。術(shù)前患者Hunt-Hess 0級(jí)3例,Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)1例，無(wú)明顯神經(jīng)功能缺失情況。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 動(dòng)脈瘤瘤頸高于后床突水平 采取翼點(diǎn)入路或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路?；颊哳^部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，但不要>30～35°,向下切開(kāi)顳肌盡可能靠下，以便手術(shù)過(guò)程中能盡量向外牽拉顳葉暴露手術(shù)空間，解剖外側(cè)裂，牽開(kāi)額葉、顳葉,進(jìn)一步打開(kāi)頸動(dòng)脈池和視交叉池放出腦脊液使腦組織松解、顱內(nèi)壓降低。一般選擇視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈間隙即第二間隙進(jìn)入,再打開(kāi)Liliequest膜即進(jìn)入腳間池顯露動(dòng)脈瘤。如第二間隙間距較小(<5 mm)不利于手術(shù)操作。可選擇第三間隙即頸內(nèi)動(dòng)脈-動(dòng)眼神經(jīng)間隙進(jìn)行顯露。如兩間隙間距均可，則靈活運(yùn)用兩間隙。術(shù)中瘤頸顯露仍不滿意，可切開(kāi)顱底硬膜暴露后床突并將其磨去，以擴(kuò)大手術(shù)空間。在此過(guò)程中要小心、謹(jǐn)慎，磨除后床突的過(guò)程中用橡皮膜將周圍重要腦組織隔開(kāi)加以保護(hù)，充分止血。顯露瘤頸后分離瘤頸和雙側(cè)大腦后動(dòng)脈及基底動(dòng)脈之間的蛛網(wǎng)膜粘連,選取直型或微彎動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤。穿刺證明動(dòng)脈瘤夾閉完全后，翻起動(dòng)脈瘤看是否誤夾基底動(dòng)脈向后發(fā)出的穿支。充分止血后觀察無(wú)異常后，用棉條包裹動(dòng)脈瘤頸,沖洗無(wú)異常后關(guān)顱,術(shù)后抗感染、抗癲癇、抗血管痙攣對(duì)癥支持治療。1.2.2 動(dòng)脈瘤瘤頸低于后床突水平 采用顳下入路,患者頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)90°、下垂20°。骨窗盡量咬低靠近顱中窩,如感覺(jué)向上抬起顳葉仍顯露困難可顯露顴弓,顴弓兩端鋸開(kāi)連同顳肌一起盡量向下掀開(kāi)。緩慢抬起顳葉至小腦幕切跡游離緣,注意牽拉過(guò)程中不要損傷大腦皮層向后下方橫竇、乙狀竇回流的Labbe靜脈。暴露小腦幕切跡游離緣后，為進(jìn)一步暴露動(dòng)脈瘤頸，可在滑車神經(jīng)進(jìn)入小腦幕后方垂直剪開(kāi)小腦幕并向外上方懸吊,注意不要損傷進(jìn)入硬膜的滑車神經(jīng)。剪開(kāi)環(huán)池蛛網(wǎng)膜進(jìn)入腳間池可見(jiàn)基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤,同側(cè)大腦后動(dòng)脈、動(dòng)眼神經(jīng)、基底動(dòng)脈均可顯露,對(duì)側(cè)大腦后受遮擋顯露不佳,小心分離動(dòng)脈瘤頸與大腦后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈之間的蛛網(wǎng)膜粘連。暴露瘤頸后予以?shī)A閉,術(shù)后對(duì)癥處理。

2 結(jié)果

本組10例患者中，9例術(shù)后CTA、DSA檢查示動(dòng)脈瘤夾閉完全,患者一般情況尚可。1例術(shù)后昏迷時(shí)間較長(zhǎng),且既往心、肺功能差,因墜積性肺炎反復(fù)發(fā)作,術(shù)后1個(gè)月左右器官功能衰竭死亡。

3 討論

實(shí)施基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，應(yīng)根據(jù)術(shù)前檢查及術(shù)中的實(shí)際情況選擇手術(shù)入路。選擇翼點(diǎn)入路時(shí)，如第二間隙較窄，可將頸內(nèi)動(dòng)脈向外牽拉由第三間隙作為進(jìn)入?yún)^(qū)域。兩個(gè)間隙需靈活運(yùn)用,后床突有遮擋時(shí)可將顱底硬模切開(kāi)暴露后床突后磨去。顳下入路必要時(shí)可將顴弓鋸斷后連同顳肌一起盡量向下掀開(kāi),顳骨向顱中窩咬除,輕柔將顳葉抬起至小腦幕切跡游離緣,必要時(shí)將小腦幕于滑車神經(jīng)進(jìn)入部后方垂直切開(kāi)。手術(shù)過(guò)程中如一側(cè)后交通動(dòng)脈細(xì)小,同側(cè)大腦后動(dòng)脈遠(yuǎn)端主要由同側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段供血時(shí),可用兩枚銀夾夾閉后，交通動(dòng)脈后從中間切斷，以清晰暴露手術(shù)視野以換來(lái)動(dòng)脈瘤夾閉有良好的手術(shù)空間。在此過(guò)程中不要損傷后交通動(dòng)脈發(fā)出的穿支[4]?；讋?dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)需注意：(1)術(shù)前檢查要完善: DSA、CTA、MRA檢查非常重要,要對(duì)動(dòng)脈瘤的大小、瘤頸的寬窄、瘤體的指向、瘤頸與后床突之間的關(guān)系、供血?jiǎng)用}及周圍穿支情況要做到心中有數(shù),這將直接關(guān)系到手術(shù)入路的選擇,決定手術(shù)的成敗[5]。(2)腦組織松解充分:手術(shù)開(kāi)始要打開(kāi)腦頸內(nèi)動(dòng)脈池、視交叉池等腦池，緩慢釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓,以便在手術(shù)中安全、有效的牽開(kāi)腦葉、神經(jīng)、血管,取得對(duì)手術(shù)空間的良好暴露及對(duì)腦組織的保護(hù)。如減壓效果不理想可行側(cè)腦室外引流釋放腦脊液,減壓到一定程度時(shí)夾閉外引流管,也可在手術(shù)前行腰椎置管外引流釋放腦脊液減壓[4]。(3) 重要腦組織的保護(hù):由于動(dòng)脈瘤部位置較深且周圍腦組織重要者,在術(shù)中注意保護(hù)重要腦組織,如翼點(diǎn)入路時(shí)在牽拉視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，把握適當(dāng)?shù)牧Χ?。在行顳下入路切開(kāi)小腦幕時(shí)對(duì)滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)的保護(hù)。磨去后床突時(shí)用橡皮膜隔離周圍重要腦組織加以保護(hù)，分離瘤頸時(shí)小心、謹(jǐn)慎,注意勿傷兩側(cè)的大腦后動(dòng)脈及基底動(dòng)脈以及其發(fā)出的向后的分支。夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)防止誤夾基底動(dòng)脈發(fā)出的向后的穿支等等[6]。(4) 臨時(shí)阻斷的必要性:夾閉動(dòng)脈瘤必要時(shí)臨時(shí)阻斷雙重大腦后動(dòng)脈、雙側(cè)后交通動(dòng)脈、基底動(dòng)脈頂端。但實(shí)際做到并不容易,有條件的醫(yī)院可采用深低溫停循環(huán)技術(shù),但絕大多醫(yī)院無(wú)法做到[4]。(5) 瘤體的指向: 瘤體的指向很大程度上影響手術(shù)成敗。瘤頂指向前方，甚至瘤體和鞍背有粘連，這種類型相對(duì)好處理。瘤頂指向上方或后方時(shí)瘤體可能與第三腦室、下丘腦等重要腦組織或基底動(dòng)脈向后的穿支動(dòng)脈有粘連。分離瘤頸時(shí)要特別小心,夾閉時(shí)不要損傷周圍血管及重要腦組織，夾閉后翻開(kāi)瘤體看是否誤夾穿支動(dòng)脈然后調(diào)整瘤夾位置做到夾閉完全。注意不要反復(fù)調(diào)整瘤夾造成損傷[7]。(6)動(dòng)脈瘤較大、瘤體內(nèi)有血栓:可將動(dòng)脈瘤暫時(shí)夾閉后剪開(kāi)動(dòng)脈瘤體,取出血栓后瘤體癟塌后再調(diào)整瘤夾位置與方向使夾閉完全[8]。(7)做好圍術(shù)期良好的醫(yī)護(hù)間配合。

綜上所述，基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)做好術(shù)前檢查,術(shù)者不斷提高嫻熟的顯微技術(shù)和扎實(shí)的解剖知識(shí)，術(shù)中操作規(guī)范、細(xì)致,并做好醫(yī)護(hù)間良好配合,可有效提高手術(shù)成功率，改善患者預(yù)后。

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(收稿 2014-12-29)

Experience of basilar artery bifurcation aneurysm clipping

HuShengbing,LiuPeng,PanLi,LiuHao.

DepartmentofNeurosurgery,XinyangCentralHospital,Xinyang, 464000,China

Objective To study two different approaches for clip basilar artery bifurcation aneurysm, explore the surgical approach, improve the methods of operation, improve patient outcome. Methods Totally 10 cases of basilar artery bifurcation aneurysm through two different approaches under a microscope clip treatment, and 10 cases of patients were retrospectively analyzed. Results 9 cases postoperative survival, 1 case died.The cause of death: the patient suffered from various diseases, poor physical condition, postoperative 1 month or so organ failure.Conclusion According to the basal artery bifurcation aneurysm shape, location, using different approaches to clip treatment can improve the success rate of surgery, and improve patient outcomes.

Basilar artery bifurcation aneurysm; Clipping

R732.2

B

1077-8991(2015)02-0003-02

△通信作者：劉鵬 Email: 5564793@qq.com