廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院 何向青

在2009年，國家在《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確規(guī)定了醫(yī)療改革的指導思想、改革內容以及改革需要達到的目標[1]。五年多的改革實踐充分顯示，改革方向正確、路徑清晰、措施有力，看病難、看病貴問題有所緩解。但是在改革的過程中，衛(wèi)生費用快速增長對優(yōu)化資源配置、擴大醫(yī)療服務供給、轉變服務模式、合理控制病人費用和提升醫(yī)院管理能力等都提出了新的要求[2]，從2013年起積極推進公立醫(yī)院改革更是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主要任務之一。

一、國內外醫(yī)院成本控制概況

(一)國外醫(yī)院成本控制實踐概況

至現在為止，西方國家的科學工作者研究開發(fā)出多個質量成本控制的方法，例如戰(zhàn)略成本管理、ISO9000質量標準、流程重組、隨機前沿面分析、作業(yè)成本法、平衡計分卡等。加上近二十年來計算機系統(tǒng)的快速發(fā)展，使醫(yī)院在優(yōu)化工作流程、及時提供準確的成本信息等提升管理水平方面起到重要的作用。

(二)國內醫(yī)院成本控制發(fā)展回顧

就目前來說，我國公立醫(yī)院的醫(yī)療服務補償主要都是在醫(yī)療項目施行之后進行，為了加快醫(yī)療改革的進程，將醫(yī)療成本的增長控制在最低，并同時提高醫(yī)療服務質量，國家已在很多地方的醫(yī)院試行依據病種分組付費的結算方式，而在很多地方的醫(yī)院采用依據單病種結算進行的成本控制方式，效果較好。

二、醫(yī)院成本控制理論分析

(一)醫(yī)院成本內涵

成本，是一個經濟學指標，其綜合性很強，描述了一個單位生產經營活動中的人力、物力及財力耗費，即是所耗費資源的貨幣表現。醫(yī)院成本是指醫(yī)院提供醫(yī)療服務過程中所消耗的一系列勞動價值的貨幣表現。醫(yī)療成本一般包括人員經費、藥品費、衛(wèi)生材料費、固定資產折舊費、無形資產攤銷費、提取醫(yī)療風險基金和其他費用。

(二)公立綜合醫(yī)院在成本控制上制約因素分析

1、同行業(yè)的競爭激烈

隨著國家加大對社會辦醫(yī)和非公立醫(yī)療機構提升服務能力的支持力度，民營醫(yī)院、外資醫(yī)院的加入必然會進一步加劇行業(yè)的競爭。

2、政府資金投入的不足

財政對醫(yī)院的資金投入占醫(yī)院全部成本的比例逐年減少，科研、教學、臨床技術支持方面的投入要加大，為了保證醫(yī)院的持續(xù)、健康地發(fā)展，醫(yī)療成本補償對市場的依賴壓力增加。

3、設備投入對成本控制的影響和制約

各種高尖技術、高端設備不斷出現，作為公立綜合醫(yī)院，主要解決臨床上的疑難雜癥，需要投入必備的高科技設備來支持各學科的均衡發(fā)展，新的醫(yī)療技術伴隨高新設備的研發(fā)而不斷推廣，同時也帶來醫(yī)療的高成本和高風險。

4、員工收入福利水平提高的壓力。

醫(yī)院要發(fā)展，人才是關鍵，如何吸引人才、留住人才，員工的薪酬福利這一最直接的激勵機制，是管理者不可忽視的因素，作為知識密集型的醫(yī)療行業(yè)，勞動強度大，醫(yī)療風險高，人員經費占全部成本的比例呈逐年增長趨勢。

三、完善公立醫(yī)院成本管理的思路與對策

(一)建立健全的組織體系，落實成本管理和控制責任

成本控制的效果不但影響醫(yī)院的經營結余，最終會影響到病人醫(yī)療費用，也是公立醫(yī)院改革目標能否實現的體現。通過建立單位負責人、財務部門、各職能科室組成的成本管理委員會、以各科室班組為成本責任中心，從上到下、再由下而上，上下結合，形成完整組織結構體系，層層負責。

(二)針對成本信息，建立成本管理信息系統(tǒng)

對于醫(yī)院中每個科室部門的成本核算工作來說，通過相應的核算系統(tǒng)做好這項工作，這個系統(tǒng)共有3個模塊，第一個模塊就是對科室直接成本的核算，第二個模塊是對行政后勤成本、醫(yī)療輔助成本、醫(yī)療技術成本進行分攤的核算，第三個模塊就是對前兩個模塊構成的總成本進行分析。

(三)建立健全成本管理控制機制

1、從成本計劃指標著手

醫(yī)院應該結合每年制定的計劃，以醫(yī)院、各科室為單位，依據近2-3年成本的歷史數據及每年的業(yè)務量變化分別編制成本計劃，成本計劃應包含兩部分：總量指標與相對數指標，行政、后勤部門一般對總成本進行控制，主要通過對成本總額預算管理進行控制,臨床業(yè)務科室和醫(yī)技科室一般對相對數指標進行控制，采用百元收入成本消耗指標，例如百元收入人力成本、職工人均提供的服務量等。

2、從主要成本項目方面著手

藥品和衛(wèi)生材料在總成本中的比重最大，要控制藥品成本，而醫(yī)院的藥品按照規(guī)定通過集中采購招標平臺采購的，采購成本降低的空間不大。而藥品收入實行零差價加成，從另一個角度思考，藥品的資金占用與其耗用量是同比增長的，所以藥品成本的控制要從使用量和儲存管理著手：醫(yī)務管理部門定期開展處方點評工作，控制不合理用藥的情況，從而達到控制藥品成本和病人費用過快增長的目的；合理制定藥品的儲存量，預測最佳采購量，降低資金占用；加強藥品的效期管理，防止失效浪費。對醫(yī)用耗材成本的控制，在科室成本核算的基礎上，定期與成本計劃中的百元收入消耗衛(wèi)生材料指標比較，差異超過10%的就要一一查明原因，及時將信息反饋，及時采取控制措施。

3、從成本發(fā)生的關鍵點著手

從關鍵點進行成本控制，往往能收到事半功倍的效果。例如：醫(yī)用耗材成本占總成本的比重較大，可收費的耗材是屬于可控成本，即可以人為控制其用量、價格，用量控制的關鍵是防止浪費，建立高值耗材的使用追溯制度，對于心血管介入材料、人工關節(jié)等高值耗材，使用科室設立臺賬專人登記，并與收費系統(tǒng)一一核對；價格控制的關鍵是加強采購管理，大批量的醫(yī)用耗材通過招標采購降低價格；對于專機專用的耗材和大型設備的維保費用，在設備采購前將其配套耗材及維保價格作為論證內容之一，掌握商務談判的主動權。總之，醫(yī)院的各成本性質不同，對其控制的關鍵點選擇也各不相同，只有從關鍵點著手，才能實實在在地控制成本。

4、從激勵機制方面著手

成本控制需要全員積極參與，應以“以病人為中心，激發(fā)員工動力”為思路，建立與成本相關的激勵機制，調動員工參與成本控制的主動性，要兼顧員工的正當利益不受損失，要認識到員工是醫(yī)院發(fā)展的原動力，任何工作脫離了員工的積極響應都是空談，使每個員工都能自覺地控制自己管轄范圍內發(fā)生的成本，把成本計劃指標的完成情況作為科室年度績效考核的指標。

5、從強化審計監(jiān)督著手

推進大型基本建設工程項目的全過程審計監(jiān)督，從工程立項、預算、驗收、結算各階段，實施事前、事中、事后審計監(jiān)督，聘請專業(yè)的社會中介機構審核工程預、結算，防止多付、超付工程費用。

對于醫(yī)院管理者來說，要充分認識成本管理在醫(yī)院經濟管理中的重要作用，努力探索實施成本控制的有效途徑，通過建立成本管理信息系統(tǒng)，健全成本管控機制，提高醫(yī)院經濟效益，降低醫(yī)療服務成本，實現醫(yī)院持續(xù)、高效，低耗、優(yōu)質地發(fā)展，醫(yī)院在做好成本管理控制的同時，還應樹立正確的效益觀念，處理好提高醫(yī)療質量、降低病人就醫(yī)費用、促進醫(yī)院健康發(fā)展的關系，提高醫(yī)院運營效率，積極控制醫(yī)藥費用不合理上漲，為患者提供價格適宜、質量優(yōu)良的醫(yī)療服務，切實履行醫(yī)院的公益職能，尋求醫(yī)院效益、員工收入福利和患者療效之間在成本上的平衡。加強成本管理是公立醫(yī)院管理永恒的主題。

[1]《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號），2009年3月17日

[2]《國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)[2012]11號），2012年3月14日

[3]馬瑞霞，曹克奇.國外醫(yī)療保險一體化立法對我國的啟示[J].中共山西省委黨校學報，2013，36(1)：72-73