張利

(貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

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胸廓出口綜合征患者顯微神經(jīng)外科治療圍手術(shù)期的護(hù)理

張利

(貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

目的 總結(jié)胸廓出口綜合征顯微外科治療的臨床護(hù)理方法和觀察要點(diǎn)。方法 對2012年10月-2013年12月收治的7例胸廓出口綜合征患者術(shù)前做好心理護(hù)理，術(shù)后密切觀察氣胸、乳糜漏、淋巴積液等并發(fā)癥，制定康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理方案，促進(jìn)患者早日康復(fù)。結(jié)果 術(shù)后隨訪6～9個(gè)月：肩背部疼痛癥狀完全消失，且無肢端麻木感，恢復(fù)正常日常生活者4例；肩背部疼痛消失，患側(cè)仍伴有肢端麻木癥狀，但不影響原來工作者2例；肩背部疼痛及肢端麻木癥狀較術(shù)前有所緩解，仍影響日常正常工作、生活者1例。結(jié)論 顯微神經(jīng)外科治療胸廓出口綜合征能更充分保護(hù)臂叢神經(jīng)及其供血血管，術(shù)后臨床效果良好。

胸廓出口綜合征； 顯微外科； 治療； 圍手術(shù)期護(hù)理

Thoracic outlet syndrome； Microsurgery； Treatment； Peri-operative nursing

胸廓出口綜合征(Thoracic 0utlet SyndrOtlle；TOS)又稱臂叢神經(jīng)血管受壓征或椎孔外頸神經(jīng)卡壓綜合征，是臂叢神經(jīng)和(或)鎖骨下動(dòng)靜脈在胸廓出口處受壓而引起的一系列癥侯群，是臨床中較難診治的疾病之一[1]，因其癥狀、體征呈多樣化,造成診斷困難，常被誤診為頸椎病而延誤治療[2]。我院2012年10月-2013年12月對7例TOS患者進(jìn)行斜角肌切斷及臂叢神經(jīng)外膜松解術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共7例，女5例，男2例；年齡30～65歲，男性2例均為右側(cè)；女性右側(cè)2例，左側(cè)3例，上干型1例，血管型1例，下干型5例。臨床表現(xiàn)主要以頸肩背部疼痛不適、患肢麻木，其中1例血管受壓型女性患者右側(cè)面部及上肢厥冷、畏風(fēng)吹長達(dá)20余年；5例有夜間麻醒史，影響正常生活工作。7例患者都曾被當(dāng)作頸椎病反復(fù)針灸理療長達(dá)半年以上，無明顯效果。

1.2 手術(shù)方法 鎖骨上、胸鎖乳突肌后沿皮紋橫切口，徹底松解胸廓出口處粘連卡壓的臂叢神經(jīng)。曲安奈德5 mL加羅哌卡因5 mL，分別注入臂從神經(jīng)的神經(jīng)根、神經(jīng)干部及切斷的斜角肌處。傷口內(nèi)置橡皮引流條后縫合切口。

1.3 評價(jià)方法 術(shù)后隨訪6～9個(gè)月，根據(jù)Wood[3]及Roosldl等[4]提出的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：癥狀完全消失，能勝任原來工作，日常生活正常；良：殘留部分癥狀，不影響原來工作；中：癥狀部分緩解，影響工作；差：癥狀無緩減或加重。

1.4 結(jié)果 本組患者優(yōu)4例，良2例，中1例。術(shù)后患者頸肩麻痛短時(shí)間內(nèi)(約2～3 min)幾乎完全消失，患側(cè)肢體肌力明顯好轉(zhuǎn)；1例血管型患者自覺患肢轉(zhuǎn)暖，患側(cè)面頰出現(xiàn)潮紅。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 做好術(shù)前健康宣教，向患者講解術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合要點(diǎn)，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥，告知患者術(shù)后堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練的方法及重要性，消除患者的恐懼心理，使其以最佳狀態(tài)配合手術(shù)和術(shù)后治療護(hù)理。

2.2 舒適體位 以頭高斜坡位為宜，早期限制頭部活動(dòng)，必要時(shí)使用頸托，減少傷口出血和血腫。

2.3 氣胸護(hù)理 氣胸是該手術(shù)最常見并發(fā)癥[5]。術(shù)后床旁心電監(jiān)護(hù)，護(hù)士嚴(yán)密觀察生命體征及有無胸悶、胸痛、呼吸困難及缺氧表現(xiàn)，肺部聽診呼吸音是否減弱或消失。一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理并做好護(hù)理。本組病例無1例氣胸發(fā)生。

2.4 乳糜漏及淋巴積液護(hù)理 乳糜漏絕大多數(shù)發(fā)生在左側(cè)，損傷匯入胸導(dǎo)管的淋巴管，術(shù)后即可造成乳糜液外溢[6]。術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)呈乳糜樣引流液，提示此并發(fā)癥，立即引流抽盡乳糜液后拔除引流條，無菌紗布加壓包扎傷口，必要時(shí)佩戴頸托為傷口加壓。頸托松緊適宜，避免壓迫氣管和皮膚致局部組織缺血壞死形成壓瘡。本組患者無此并發(fā)癥發(fā)生。

2.5 保持傷口引流通暢 術(shù)后給予橡皮引流條引流，密切觀察傷口滲液、滲血情況，注意引流液量、顏色、性質(zhì)，作好記錄。保持傷口敷料清潔干燥，預(yù)防感染。本組患者無傷口血腫形成及感染發(fā)生。

2.6 有效康復(fù)訓(xùn)練 根據(jù)累及的神經(jīng)不同制訂訓(xùn)練方案。指導(dǎo)患者及家屬堅(jiān)持不懈、循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。訓(xùn)練次數(shù)由少到多，訓(xùn)練強(qiáng)度從小到大，訓(xùn)練進(jìn)度視患肢肌力而定。1～2級肌力，在主動(dòng)收縮肌肉的基礎(chǔ)上，借助外力予以幫助；3級肌力，可主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；4級肌力，可行抗阻力訓(xùn)練。(1)對上干卡壓型患者：主要指導(dǎo)以肩外展上舉和肘屈曲功能為主的訓(xùn)練， 改善累及腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)所致的患肢肱二頭肌和三角肌萎縮無力。(2)對下干卡壓型患者：主要訓(xùn)練以手指、拇指的抓、捏、屈、內(nèi)收外展及對指、對掌等精細(xì)動(dòng)作為主。指導(dǎo)患者用力伸指、握拳、抓握不同形狀物品；訓(xùn)練指腹拿捏物品，增強(qiáng)肌力，使手部動(dòng)作協(xié)調(diào)。從而改善累及尺神經(jīng)、正中神經(jīng)所指的患肢屈指肌、屈腕肌、屈拇肌、手內(nèi)在肌萎縮無力。(3)全臂叢卡壓型：除累及以上神經(jīng)外，還累及橈神經(jīng)。訓(xùn)練以屈腕、背伸活動(dòng)為主。同時(shí)指導(dǎo)肩外展上舉和肘屈曲，用力伸指、握拳、抓握不同形狀物品；鍛煉指腹拿捏物品，增強(qiáng)肌力，使手部動(dòng)作協(xié)調(diào)。

3 小結(jié)

TOS癥狀復(fù)雜，病程較長，往往多方求醫(yī)。根據(jù)TOS患者心理特點(diǎn)做好心理護(hù)理，減輕焦慮恐懼心理。術(shù)后加強(qiáng)傷口及引流液的觀察和護(hù)理，保持引流通暢，注意引流液的量、顏色及性質(zhì)，預(yù)防傷口滲血、乳糜漏及淋巴積液形成；密切觀察患者呼吸體征及SpO2，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理閉合性氣胸等并發(fā)癥。針對不同類型的TOS所累及的不同神經(jīng)制訂不同的康復(fù)訓(xùn)練方案，指導(dǎo)患者及家屬做康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患肢功能早日恢復(fù)。

[1] Maxwell-Armstrong CA, Noorpri BC, Haqua SA.Long term results ofsurgical decompression of outlet compression sysdrome[J].J R Coil Surg edinb,2001,46:35-38.

[2] Atasoy E.Combined surgical treatment of thoracic outlet sysdrome: transaxillary first rib resection and transcervical scalenectomy[J].Hand Clin,2004,20:71-82.

[3] Wood VE, Twito R, Verska JM. Thoracic outlet sysdrome: The result fist rib resection in 100 patients[J].Orthro Clin North Am,1998，19:131-146.

[4] Roos DB,Thoracic outlet sysdrome: update[J].Am J Surg,1987,154:568-573.

[5] 陳德松.關(guān)于TOS的病因和診治[J].中華手外科雜志，2005，21：321-322.

[6] 陳德松.胸廓出口綜合征[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2007：99-101.

張利(1979-),女,湖北,本科,主管護(hù)師,護(hù)士長,從事臨床護(hù)理及管理工作

R473.6

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1002-6975(2015)07-0646-02

2014-10-30)