鄭智慧，王金湖，樓曉芳

（浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003）

股靜脈置管（femoral venous catheter，F(xiàn)VC）是一種經(jīng)皮膚直接自股靜脈進行穿刺至腔靜脈的置管術，在危重患者搶救、圍術期輸血輸液、監(jiān)測中心靜脈壓、全胃腸外營養(yǎng)支持和化療中都有重要作用，在兒科臨床應用較為廣泛［1］。其并發(fā)癥主要有感染、出血、血腫和深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）。導管相關性DVT 因其可能導致的嚴重后果成為最受關注的嚴重并發(fā)癥［2－5］。2011年1月 至2013年10月 本 院PICU發(fā)生導管相關性DVT 共57例，采用回顧性分析的方法對57例患兒的臨床資料進行分析。現(xiàn)將發(fā)生特點及護理報告如下。

1 臨床資料

本組57例，其中男40例、女17例；年齡5d～15歲9個月，其中＜1歲26例、1～3歲14例、＞3歲17例?；純夯A疾?。?0例為嚴重中樞系統(tǒng)感染，11例為重癥呼吸系統(tǒng)感染，9例為重癥腸炎伴不同程度脫水，4 例為自身免疫性疾病，5 例為腫瘤化療，8例為外科術后（其中復雜先天性心臟病術后2例、神經(jīng)外科術后3例、肛門直腸畸形矯治術后1例、腎積水術后2例）。使用18～20G 單腔深靜脈導管行FVC，右側股靜脈DVT 37例，左側股靜脈DVT 20例。DVT 發(fā)生時間在FVC 后1～12d，平均（5.4±2.8）d。置管后第1 天發(fā)生9例，置管后第6天發(fā)生11例，第7天發(fā)生12例，第7天之后發(fā)生25例。57例患兒中，1例患兒由于基礎疾病惡化死亡，沒有機會進行溶栓治療；1例患兒在FVC拔管后發(fā)現(xiàn)DVT，對癥處理后血栓自行溶解，未予溶栓治療；1例5日齡新生兒，由于存在一定出血傾向，未行溶栓治療，后血栓自行溶解；54例行溶栓治療，治療后1～8d，DVT 全部溶解，平均治療時間為（3.3±1.9）d，其中44 例DVT 在溶栓治療4d后完全溶解。

2 小兒FVC導管相關性DVT的特點分析

2.1年齡分布 血管內(nèi)皮損傷、靜脈導管局部湍流、血流緩慢及血液成分的改變等因素被認為是靜脈導管相關性DVT 發(fā)生的主要原因［6－7］。嬰兒因其血管內(nèi)徑較小，一次性穿刺成功率相對較低，靜脈壁損傷機會較大；成功置管后，靜脈導管占血管腔比例相對也較大，對局部血流形態(tài)影響較明顯，因此，嬰兒是靜脈導管相關性DVT 的高危因素［6］。本 組＜1 歲患 兒26 例，1～3 歲 患 兒14例。

2.2 基礎疾病 長時間臥床、脫水、重癥感染等可以引起血流速度減慢以及血液成分的改變，故患兒的基礎疾病對DVT 的發(fā)生有一定影響。本組患兒中最常見的基礎疾病為重癥中樞系統(tǒng)感染（20例），其次為重癥呼吸系統(tǒng)感染（11例）及腸炎（9例），此外自身免疫性疾病、腫瘤以及外科術后患兒也有發(fā)生，與之前的報道基本一致［8］。

2.3 置管時間 有報道導管相關性DVT 多在深靜脈置管后48h 內(nèi)形成［9］，本文作者也曾報道11例股靜脈導管相關性DVT 中有6例發(fā)生在置管后3d以內(nèi)［8］，也有研究得到的結果為靜脈導管相關性DVT 平均發(fā)生在置管后兩周［6］。本組9例患兒DVT 發(fā)生在置管后第1天，置管后第6、7天分別發(fā)生11 例和12 例，在置管后的第1 天及第6、7天出現(xiàn)了兩個DVT 發(fā)生的高峰。分析原因可能與DVT 的形成機制不同有關，血管內(nèi)皮損傷較重的病例可能在早期即有DVT 形成，于是術后第1天第1個DVT 高峰形成，而由于血流緩慢、局部血流形態(tài)改變等原因形成的DVT 可能發(fā)生較為緩慢，這可能是第2 個DVT 高峰形成機制；也可能與臨床觀察和監(jiān)測的技術不同導致DVT 被發(fā)現(xiàn)的時間不同有關。這表明提高穿刺置管技術，減少血管損傷是降低DVT 發(fā)生的關鍵之一；FVC后應全程注意下肢的護理和監(jiān)測，尤其是穿刺置管后第1天及1周左右。

3 護 理

3.1 FVC后的觀察與護理 股靜脈中心靜脈導管置管后，測量雙側大腿周長并在監(jiān)護記錄單準確記錄。為保證測量部位的一致性，要求在導管兩翼繞大腿1周，并標記測量部位，之后每6～8h在相同部位測量大腿周長1次。測量時觀察雙下肢腫脹、皮膚顏色、肢端溫度等并詳細記錄。發(fā)現(xiàn)穿刺側大腿周長增加l cm 和（或）肉眼見肢體較對側腫脹、皮膚發(fā)紺、肢端溫度偏低等情況及時報告醫(yī)生。通常年齡越小的患兒臨床表現(xiàn)越明顯，年長患兒早期表現(xiàn)可能不明顯。對有可疑征象的患兒常規(guī)行床邊超聲檢查以明確有無DVT 發(fā)生。

3.2 溶栓治療的護理

3.2.1 及時行溶栓治療 確診導管相關性DVT后，遵醫(yī)囑進行溶栓治療，首次尿激酶溶栓劑量為3 000～4 400U／kg，在同側股靜脈導管內(nèi)緩慢推注，時間15～30min，然后拔除該側股靜脈導管；再用尿激酶靜脈維持，劑量500～2 400U／（kg·h），用等滲鹽水稀釋。為避免溶栓后脫落的小血栓引發(fā)栓塞及臟器損傷，需聯(lián)合應用肝素鈉注射液，劑量每小時5～20U／kg，等滲鹽水稀釋后靜脈內(nèi)維持；或應用速碧林0.01ml／kg，每12h1次，皮下注射。溶栓治療期間，每日行床邊超聲檢查DVT溶解情況，完全溶解后結束治療。本組54例按方案行溶栓治療，1～8d后DVT 全部溶解。

3.2.2 動靜脈通路的建立 替代靜脈通路的建立：首劑尿激酶在患側股靜脈內(nèi)緩慢推注有利于提高血栓周圍的藥物濃度，但股靜脈導管的繼續(xù)存在會影響血液回流，故在首劑尿激酶后應盡快拔除，建立替代靜脈通路，保證后續(xù)藥物的應用，首選中心靜脈通路，有困難時也可以嘗試外周靜脈溶栓。橈動脈穿刺置管：整個溶栓過程中，需要監(jiān)測凝血功能等指標，由于靜脈持續(xù)給藥，靜脈內(nèi)采血檢測凝血功能指標欠準確，故常規(guī)橈動脈置管。需要注意的是動靜脈通路的建立應在溶栓治療開始前完成，以減少穿刺操作引起出血不止及血腫的機會。

3.2.3 凝血功能監(jiān)測及出血征象的觀察 溶栓藥物的最常見不良反應是出血，故常規(guī)監(jiān)測紅細胞壓積、血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（APTT）等指標。溶栓治療開始前檢測1次，治療開始后l h復查，以后每6～8h測定1次，并及時調(diào)整尿激酶和肝素劑量，保持PT、APTT 在參考值的2倍以內(nèi)。同時密切注意觀察胃腸道、呼吸道、泌尿道、皮膚黏膜出血以及顱內(nèi)出血等的發(fā)生，有異常征象及時報告醫(yī)生并配合處理。

3.3 腫脹肢體的護理 對出現(xiàn)肢體腫脹的患兒，適當抬高患肢，促進靜脈回流；為降低血栓脫落的風險，注意患肢制動；外涂肝素鈉軟膏或多磺酸粘多糖乳膏（喜遼妥）對消腫也有幫助。本組患肢腫脹多在導管拔除后1～2d恢復。

4 小 結

小兒FVC導管相關性DVT 的發(fā)生特點是年齡分布以3歲以下患兒發(fā)生率較高，重癥感染患兒FVC 后易引發(fā)DVT。FVC 后的第1 天 及第6、7天出現(xiàn)兩個DVT 發(fā)生高峰。加強FVC 后的觀察與護理，發(fā)生DVT 后及時行溶栓治療，做好DVT 溶栓的護理，促進患兒康復。

［1］Haas NA.Clinical review：vascular access for fluid infusion in children［J］.Crit Care，2004，8（6）：478－484.

［2］Schiffer CA，Mangu PB，Wade JC，et al.Central venous catheter care for the patient with cancer：American society of clinical oncology clinical practice guideline［J］.J Clin Oncol，2013，31（10）：1357－1370.

［3］Faustino EV，Spinella PC，Li S，et al.Incidence and acute complications of asymptomatic central venous catheter－relateddeep venous thrombosis in critically ill children［J］.J Pediatr，2013，162（2）：387－391.

［4］魏紅梅，徐慶娜，趙禮香，等.速碧林治療婦科術后深靜脈血栓的護理［J］.護理與康復，2010，9（7）：630－631.

［5］林敏，孫秋華，楊郁文，等.中心靜脈置管后遲發(fā)性深靜脈血栓1例的護理［J］.護理與康復，2011，10（3）：274－275.

［6］Gray BW，Gonzalez R，Warrier KS，et al.Characterization of central venous catheter－associated deep venous thrombosis in infants［J］.Journal of Pediatric Surgery，2012，47（6）：1159－1166.

［7］中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.ICU 病人深靜脈血栓形成預防指南［J］.中國實用外科雜志，2009，29（10）：793－797.

［8］樓曉芳，謝王芳，蔣敏.11例股靜脈導管相關性血栓形成患兒的護理［J］.中華護理雜志，2010，45（8）：716－717.

［9］Sandoval JA，Sheehan MP，Stonerock CE，et al.Incidence，risk factors，and treatment patterns for deep venous thrombosis in hospitalized children：an increasing population at risk［J］.Journal of Vascular Surgery，2008，47（4）：837－843.