朱雪清 車向陽 王麗婷

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科導(dǎo)管室，北京100730）

經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)斑塊旋磨術(shù)（Percutaneous transluminal coronary totational atherectomy，PT-CRA）是根據(jù)“差異性切割”及“直角旋轉(zhuǎn)取代摩擦”原理，采用超高速（8萬～22萬轉(zhuǎn)／min［1］）的旋磨頭將動脈粥樣硬化斑塊磨成許多細小的微粒（5μm，約為紅細胞直徑的1／2）而起到清除冠脈阻塞、擴大管腔的目的［2］。其原理與骨科的石膏鋸相似，既能切開堅硬無彈性的石膏固定，又不損傷下部富有彈性的皮膚組織。

這項技術(shù)在20世紀90年代初已應(yīng)用于冠心病介入治療領(lǐng)域。2012年1月我院引進美國波士頓科學(xué)公司的（Rotablator）旋磨治療儀系統(tǒng)，目前已在冠心病介入治療中廣泛應(yīng)用，現(xiàn)將護理支持介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院于2012年1月-2014年7月診治了因冠脈鈣化導(dǎo)致常規(guī)PCI失敗后行PTCRA的患者32例，其中男性20例，女性12例，年齡44～84（69.5±7.9）歲；術(shù)中介入時間45～173（90.3±33.5）min，大于120min 6例；單支病變2例，雙支病變6例，三支病變24例，合并左主干病變7例；經(jīng)橈動脈入路完成旋磨手術(shù)12例，經(jīng)股動脈入路完成旋磨手術(shù)20例；旋磨部位：LAD 25例，LXC 2例，RCA 5例。

1.2 手術(shù)方法 入選的患者采用橈動脈或股動脈途徑，選擇6F（大腔）或7F指引導(dǎo)管，經(jīng)橈動脈或股動脈入路將指引導(dǎo)管送至冠狀動脈開口，將旋磨導(dǎo)絲送過狹窄病變至冠狀動脈遠端，再沿導(dǎo)絲將鉆磨頭推送至狹窄病變的近端，開動馬達使鉆磨頭高速旋轉(zhuǎn)并推動其前進直到通過病變部位，超高速旋轉(zhuǎn)的磨頭將動脈粥樣硬化斑塊磨成許多細小的微粒，擴大了因鈣化而靠球囊無法擴張的狹窄管腔，最后關(guān)閉馬達。通常情況下，對嚴重狹窄而又非常堅硬的病變管腔，可采用逐級增大鉆頭的方法，即先用1.25mm的鉆頭通過病變部位，再換用大直徑的鉆頭進行鉆磨，直至達到滿意的效果。

1.3 結(jié)果 32例入選患者中，經(jīng)旋磨治療后成功植入藥物支架30例，因旋磨治療后管腔直徑仍細小（＜2.0mm）未植入支架1例，1.25mm旋磨導(dǎo)管磨頭未能通過鈣化病變處1例。30例成功植入藥物支架的患者中，6例在旋磨過程中出現(xiàn)不同事件。1例LAD近中段發(fā)生血栓，ZEEK血栓抽吸治療2次，抽吸出白色碎屑；1例發(fā)生血管痙攣慢血流，TIMI血流二級，心電圖ST段抬高伴胸痛，冠脈內(nèi)給予硝酸甘油后緩解；2例發(fā)生治療血管遠端小夾層，其中1例出現(xiàn)胸痛，嗎啡治療后癥狀緩解；1例發(fā)生心率減慢，予阿托品治療后恢復(fù)正常心率，并植入臨時起搏器保駕支持；1例發(fā)生心率、血壓下降，予靜脈注射阿托品、多巴胺藥物治療后心率恢復(fù)，但血壓仍未恢復(fù)正常水平，遂予主動脈球囊反駁泵輔助治療后，血壓逐漸恢復(fù)正常。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 訪視病人，給予心理支持 32例患者均為冠脈鈣化導(dǎo)致常規(guī)PCI失敗的病人，無疑他們的心理壓力都很大。訪視過程中我們發(fā)現(xiàn)這組病人較他們的上一次手術(shù)更為擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險、旋磨效果和經(jīng)濟問題，尤其害怕手術(shù)失敗。因此，加強心理疏導(dǎo)使患者以最佳狀態(tài)接受治療、配合手術(shù)就顯得尤為重要。首先做到手術(shù)前和患者進行充分的交流，向患者及家屬介紹診治的目的、方法，并用實物圖形講解，同時采用成功案例為教材，以解除患者的顧慮，增加患者對手術(shù)成功的信心。另外旋磨機器在工作時會發(fā)出刺耳噪音，會使患者產(chǎn)生不安情緒，護士要提前告知患者，并讓其明白在診治的全部過程都有護士和醫(yī)生陪同，以增加患者的安全感。

2.1.2 回顧造影光盤及報告 了解上次常規(guī)PCI處理失敗的血管名稱、病變部位、鈣化程度、血管的迂曲程度，重點評估術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險，并對其做好充分的急救準備，為手術(shù)保駕護航。

2.1.3 手術(shù)相關(guān)用物準備 充分準備手術(shù)耗材配件、搶救儀器及設(shè)備（除顫器、麻醉機、呼吸機、主動脈球囊反搏儀、臨時起搏器）等，核實搶救車內(nèi)的物品及藥品的狀態(tài)和數(shù)量，保證搶救藥品充足齊全，搶救設(shè)備完好率100%。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 用物準備

2.2.1.1 主機 是旋磨術(shù)所需的總體控制設(shè)備，可驅(qū)動旋磨導(dǎo)管，監(jiān)測和控制旋磨頭的轉(zhuǎn)速，為術(shù)者提供旋磨頭工作狀態(tài)的信息。

2.2.1.2 推進器 與操縱控制臺相連接，驅(qū)動和控制旋磨導(dǎo)管及旋磨頭的移動。它主要由5部分組成：（1）旋磨頭控制（移動）手柄：用于控制旋磨頭的進退。（2）光纖轉(zhuǎn)速連接纜線。（3）壓縮氣體連接軟管。（4）灌注孔：用于連接沖洗液。（5）導(dǎo)絲制動器：防止導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)和移動，在旋磨過程中保證導(dǎo)絲位置固定不變。推進器需與旋磨導(dǎo)管相連。

2.2.1.3 腳踏控制踏板 通過控制操縱器氣壓渦輪的啟動與關(guān)閉來控制旋磨頭的旋轉(zhuǎn)與停止。在腳踏板的右側(cè)有dynaglide開關(guān)，當其處于啟動狀態(tài)時，旋磨頭以50 000～90 000rpm低速旋轉(zhuǎn)，用于前進或后退旋磨導(dǎo)管。

2.2.1.4 高壓氮氣瓶 為旋磨頭提供持續(xù)旋轉(zhuǎn)的氣體動力。

2.2.1.5 旋轉(zhuǎn)磨頭導(dǎo)管 由旋磨頭、導(dǎo)管及鞘管組成。旋磨頭呈橄欖型，遠端部分帶有20～30μm大小的鉆石顆粒。旋磨頭與柔軟的螺旋型的導(dǎo)管體部（驅(qū)動軸）相連接，導(dǎo)管的中心腔為0.25mm，可通過旋磨導(dǎo)絲。在導(dǎo)管的外部為4F（1.4mm）聚四氟乙烯材料的外鞘管。

2.2.1.6 旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲 為不銹鋼材料構(gòu)成，長度325cm，導(dǎo)絲主干直徑為0.23mm，呈螺旋型纏繞的尖端柔軟部分的直徑為0.36mm。柔軟型旋磨導(dǎo)絲具有良好的可控性，但支撐能力較差；而超支撐型旋磨導(dǎo)絲的體部具有較好的支撐力。

2.2.1.7 旋磨“雞尾酒”沖洗液的準備 在500mL生理鹽水中加入肝素5 000U、硝酸甘油4mg，在旋磨時持續(xù)經(jīng)冠狀動脈加壓滴注，以減少緩慢血流和無血流現(xiàn)象的發(fā)生。

2.2.2 患者準備 認真查對病例，核實患者姓名、年齡、各項檢查結(jié)果；據(jù)醫(yī)囑準備手術(shù)體位、部位，注意為病人遮擋及保暖；連接心電監(jiān)護儀，給予患者持續(xù)低流量吸氧1～3L／min，開放靜脈通路。并與患者進行溝通，緩解患者的緊張狀態(tài)。

2.2.3 手術(shù)配合

2.2.3.1 與醫(yī)生的配合（1）護士遵醫(yī)囑根據(jù)患者體質(zhì)量準確給予肝素，并嚴格記錄時間，給予肝素5min后進行ACT檢測，確保達到肝素化（ACT應(yīng)保持在300～350s）。手術(shù)時間延長，術(shù)中每超1h提醒醫(yī)生追加肝素1 000～2 000U，以避免血栓形成。（2）旋磨開始后護士隨時讀出并告知醫(yī)生旋磨磨頭的轉(zhuǎn)速以及旋磨治療的時間。

2.3.3.2 術(shù)中指導(dǎo) 高速旋轉(zhuǎn)的旋磨治療儀會發(fā)出刺耳噪音；為了避免患者因噪音產(chǎn)生不安情緒、影響手術(shù)配合，護士要站在與患者容易對話的地方，隨時與患者溝通，及時詢問患者的自覺癥狀，了解其內(nèi)心感受，安慰其不要緊張。

2.2.3.3 嚴密觀察患者的生命體征 旋磨過程中可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥：冠狀動脈痙攣、慢血流、動脈夾層、損傷或穿孔、心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯、血壓的改變等。因此，護士應(yīng)嚴密觀察患者的血壓、心率、呼吸、神志，特別是心電圖和動脈壓力的變化。（1）持續(xù)動脈壓力監(jiān)測，這是心臟介入手術(shù)時的必須和首選。介入治療中操作導(dǎo)管的機械刺激，尤其是旋轉(zhuǎn)磨頭導(dǎo)管高轉(zhuǎn)速時對治療血管的機械性刺激，會導(dǎo)致血流動力學(xué)發(fā)生改變或血管痙攣，使監(jiān)測到的動脈壓及壓力圖形隨之變化。護士應(yīng)嚴密觀察動脈壓圖形及數(shù)值，如發(fā)生異常應(yīng)及時報告術(shù)者，爭取做到分秒不誤。（2）持續(xù)心電監(jiān)護，心電監(jiān)護可以通過心電圖波形直接了解心跳起源點、頻率快慢、傳出途徑、傳導(dǎo)順序、傳導(dǎo)比例、心律失常、心肌缺血部位等。對冠狀動脈鈣化病變進行斑塊旋磨時，機械性刺激可以引起被旋磨血管所供應(yīng)的心肌發(fā)生一過性缺血。心肌對缺血具有高度易感性，不同患者的心肌對缺血的耐受性也不一樣。心肌缺血的臨床后果包括胸痛、心律失常、呼吸困難、心力衰竭和心肌梗死。因此，護士應(yīng)密切觀察心電圖有無改變，包括心率、ST段改變、T波有無倒置、心律失常等。

2.3 術(shù)后與病房護士做好交接 術(shù)后導(dǎo)管室護士與介入醫(yī)生將患者送返病房后，立即給予病人心電、血壓、血氧監(jiān)護，并與病房護士進行術(shù)后交接。交接內(nèi)容主要包括穿刺部位及穿刺點情況（觀察有無滲血或血腫）、制動肢體（皮溫、顏色、動脈搏動）、旋磨效果、是否植入支架、植入支架血管部位及數(shù)量、術(shù)中病人的心理與配合情況，特別是術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及術(shù)后觀察要點。

3 小結(jié)

在當今支架時代，經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)斑塊旋磨技術(shù)仍然用于球囊無法擴張的病變（鈣化或纖維化）、支架內(nèi)再狹窄、分叉病變等，尤其對重度鈣化球囊無法擴張的病變?nèi)允且环N極為有效的介入治療方法，也是近年來PCI術(shù)中的一項高端技術(shù)［1］。由于經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)斑塊旋磨技術(shù)為有創(chuàng)治療，且過程復(fù)雜，并且對病變冠脈血管供血區(qū)域還可能導(dǎo)致一過性的缺血，因此它仍有一定的風(fēng)險性及潛在并發(fā)癥，手術(shù)的實施需要臺上醫(yī)生與臺下護士的緊密配合。這就對護理工作提出了更高的要求，導(dǎo)管室護士要認真做好病人的術(shù)前護理、術(shù)中配合以及術(shù)后相關(guān)指導(dǎo)，有效地減少病人術(shù)中不適及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，這是經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)斑塊旋磨術(shù)順利進行的保障。

［1］侯桂華，霍勇.心血管介入治療護理實用技術(shù)［M］.北京：人民大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009：58.

［2］劉惠亮，王發(fā)強.經(jīng)橈動脈冠心病介入診療［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006，5：36.