周豫靜

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海200433）

微創(chuàng)治療理念已被廣泛接受并成為21世紀(jì)外科發(fā)展的重要趨勢(shì)，腔鏡技術(shù)是實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)外科的重要途徑［1］。常規(guī)單孔胸腔鏡肺葉切除手術(shù)是將胸腔鏡經(jīng)患者肋間隙插入胸腔進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)中器械進(jìn)出胸腔，壓迫肋間神經(jīng)，以及術(shù)后留置胸腔引流管刺激肋間神經(jīng)，都會(huì)引起患者術(shù)后急性和慢性疼痛；而且疼痛患者不配合進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽咳痰，肺擴(kuò)張延遲，術(shù)后胸腔引流管拔除延遲，影響患者預(yù)后及康復(fù)。而劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，切口在劍突下，周圍無骨性結(jié)構(gòu)，術(shù)中不壓迫肋間神經(jīng)，術(shù)后患者的疼痛大大減輕，能配合積極咳嗽咳痰，促進(jìn)肺復(fù)張，縮短了術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間，改善了患者術(shù)后慢性傷口疼痛及胸腔鏡術(shù)后皮膚麻木等問題［1］，縮短了住院時(shí)間，從而減少了患者的住院費(fèi)用。2014年9月我院胸外科在全麻下實(shí)施了2例劍突下胸腔鏡右上肺葉切除手術(shù)，現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共2例，其中，男性1例，55歲，女性1例，56歲。男性患者于2014年9月17日收住入院，診斷為：右上葉異影，入院后充分術(shù)前準(zhǔn)備，于9月22日在全麻下行劍突下單孔胸腔鏡右上肺葉切除術(shù)，術(shù)后病理切片示：右上葉壞死性肉芽腫；女性患者于2014年9月15日收住入院，診斷為：右上葉肺癌。在充分術(shù)前準(zhǔn)備后于9月19日在全麻下行劍突下單孔胸腔鏡右上肺葉切除術(shù)，術(shù)后病理切除片示：右上葉肺原位癌。兩例患者均在術(shù)后留置劍突下胸腔引流管一根，接胸腔引流瓶；均在右側(cè)腋中線第7肋間留置胸腔微管一根接引流袋。

1.2 手術(shù)方法 2例患者均在靜脈復(fù)合麻醉下行雙腔氣管插管，健側(cè)肺通氣。右側(cè)胸腰部墊高位，于劍突下做5cm橫切口，逐層切皮下、基層，沿腹膜外間隙向上游離至右側(cè)心隔角，切開壁層胸膜，進(jìn)入胸腔。置入胸腔鏡探查肺部病變及胸腔內(nèi)情況。明確病變部位于右上葉肺，遂決定行右上肺葉切除術(shù)。打開前縱膈胸膜，游離右上肺靜脈支及右肺動(dòng)脈上干支，對(duì)于肺動(dòng)脈、肺靜脈主干均用內(nèi)鏡切割縫合器離斷。清掃支氣管周圍淋巴結(jié)，游離右上肺支氣管，平切離斷，再以切割閉合器打開水平裂、斜裂，切除右上肺組織。術(shù)畢劍突下切口處放置胸腔閉式引流管引流。

1.3 結(jié)果 2例患者手術(shù)順利，術(shù)中無轉(zhuǎn)開胸及患側(cè)肋間隙進(jìn)胸手術(shù)。術(shù)后患者自覺切口疼痛較輕，可以耐受，沒有使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑，生活自理能力較早恢復(fù)，沒有異常感覺。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與術(shù)前一樣。胸腔引流管平均拔除時(shí)間和術(shù)后平均住院天數(shù)均為3.5d。2例患者術(shù)后恢復(fù)順利，未出現(xiàn)肺不張、肺部感染、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 呼吸道護(hù)理 術(shù)前3d給予霧化吸入，2次／d。以控制感染，凈化氣道，促進(jìn)排痰，為手術(shù)做準(zhǔn)備。進(jìn)行呼吸功能鍛煉，目的是增強(qiáng)患者耐受手術(shù)的能力。做好呼吸功能鍛煉能提高呼氣期肺泡內(nèi)的壓力，預(yù)防小氣道過早陷閉，有利于肺泡氣的排出，還可使患者胸廓擴(kuò)張，有利于肺萎縮的小肺泡膨脹，增加氣體交換和彌散，在減輕癥狀與體征的同時(shí)也增加對(duì)手術(shù)的承受能力。

2.1.2 呼吸功能鍛煉 護(hù)士在患者入院時(shí)即教會(huì)患者縮唇呼吸和腹式呼吸的方法。采用示教的方法指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽咳痰。用鼻慢慢吸氣，使胸廓盡量擴(kuò)張后屏氣1～2s，魚口狀緩慢呼出氣體；護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行練習(xí)，早晚各10次。指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，協(xié)助患者采用坐位或半坐臥位，深吸一口氣然后關(guān)閉聲門，屏氣2s之后，胸腹部肌肉同時(shí)收縮，聲門突然開放，產(chǎn)生高速爆發(fā)性呼氣，將呼吸道分泌物排出，每天督促患者練習(xí)，并及時(shí)評(píng)估患者鍛煉情況。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)配血、灌腸，術(shù)前一天20∶00后禁食，手術(shù)當(dāng)日晨備皮，應(yīng)注意備皮時(shí)除劍突下皮膚準(zhǔn)備外，還應(yīng)做好常規(guī)胸腔鏡肺葉切除手術(shù)區(qū)的皮膚準(zhǔn)備，以備術(shù)中轉(zhuǎn)常規(guī)胸腔鏡肺葉切除手術(shù)時(shí)使用。在患者手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行手術(shù)標(biāo)示核查時(shí)，除應(yīng)核查劍突下手術(shù)標(biāo)示外，還應(yīng)核查患側(cè)胸部有無手術(shù)標(biāo)示。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測(cè) 常規(guī)予以48h心電監(jiān)護(hù)，特別要注意患者的意識(shí)狀況，密切觀察體溫、脈搏、呼吸（節(jié)律、頻率、幅度）、血壓、血氧飽和度的變化，注意維持血氧飽和度（SpO2）＞95%，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，予以處理。

2.2.2 臥位護(hù)理 患者手術(shù)后在全身麻醉尚未完全清醒之前取平臥位，將頭偏向一側(cè)，使口腔內(nèi)的分泌物順利流出，防止患者舌根后墜及分泌物排出不暢引起氣道阻塞?；颊咄耆逍蜒獕悍€(wěn)定后，一般采用半臥位，根據(jù)患者的舒適度抬高床頭15°～30°，6h后可取45°，協(xié)助其坐起咳嗽。劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除手術(shù)后，患者可以左右半側(cè)臥位交替變化，有利于呼吸，能減輕傷口疼痛，又不影響引流效果，同時(shí)增加患者臥位舒適度，減輕臀部皮膚壓力。而這些都是常規(guī)胸腔鏡手術(shù)所不具備的。

2.2.3 術(shù)后呼吸道護(hù)理 劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除手術(shù)創(chuàng)傷小，全麻清醒后即開始鼓勵(lì)患者自行深呼吸。待病情穩(wěn)定后，協(xié)助患者坐位或半臥位，叩擊胸背后，囑患者深呼吸一口氣，將痰咳出，防止痰液滯留，避免氣道感染及肺不張。痰液粘稠時(shí)，給予霧化吸入。術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸鍛煉，促進(jìn)肺復(fù)張。相較于常規(guī)胸腔鏡手術(shù)，劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)因無胸腔引流管刺激肋間神經(jīng)，患者疼痛減輕，術(shù)后有效咳嗽咳痰依從性好，術(shù)后肺復(fù)張良好。

2.2.4 胸腔引流管護(hù)理 相較于由脅間隙放置胸腔引流管，從劍突下放置胸腔引流管不易被壓迫、扭曲或阻塞，引流通暢?；颊卟∏榉€(wěn)定后采取半臥位，以利于引流。為便于徹底引流出胸腔積液，2例患者術(shù)后均于右側(cè)腋中線第7肋間放置胸腔微管引流，準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色及性質(zhì)。

2.2.5 鼓勵(lì)并協(xié)助患者早期活動(dòng) 由于此手術(shù)的創(chuàng)傷性?。?］，疼痛較輕，所以應(yīng)鼓勵(lì)患者術(shù)后第1天上午在床上活動(dòng)四肢，下午在血壓平穩(wěn)、無不適的情況下下床活動(dòng)，防止肺部并發(fā)癥和靜脈血栓的發(fā)生。

2.2.6 術(shù)后康復(fù)鍛煉 常規(guī)胸腔鏡肺葉切除手術(shù)為防止術(shù)后患側(cè)胸腔肌肉粘連，患者術(shù)側(cè)上肢應(yīng)每天進(jìn)行功能鍛煉，每天定時(shí)進(jìn)行上舉、外展、內(nèi)收、后伸等運(yùn)動(dòng)；而由于常規(guī)胸腔鏡肺葉切除手術(shù)后肋間放置胸腔引流管的原因，術(shù)側(cè)上肢活動(dòng)勢(shì)必會(huì)牽拉傷口且引流管壓迫肋間神經(jīng)而加重疼痛，所以對(duì)于術(shù)后術(shù)側(cè)上肢活動(dòng)，患者依從性差，不配合護(hù)士的護(hù)理；因此又增加了患者患側(cè)胸腔肌肉粘連、肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直及廢用性萎縮等的發(fā)生率。而進(jìn)行劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的2例患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與術(shù)前一樣，患者依從性較好。

3 小結(jié)

劍突下單孔胸腔鏡右上肺葉切除術(shù)護(hù)理，要注意加強(qiáng)術(shù)前宣教，做好術(shù)后病情的觀察，保持胸腔閉式引流通暢，鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者正確咳嗽、排痰等。從而讓患者術(shù)后恢復(fù)快、下床活動(dòng)早、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短。

［1］車國衛(wèi)，劉倫旭.單孔電視胸腔鏡手術(shù)臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19（2）：181-184.

［2］汪凈，周晨.單孔胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)的手術(shù)配合及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（2）：164-165.