陸文博，樓良潮，閭少冬

復(fù)張性肺水腫12例臨床分析

陸文博，樓良潮，閭少冬

解放軍113醫(yī)院胸外科，寧波 315040

目的 探討復(fù)張性肺水腫（re-expansion pulmonary edema，RPE）的預(yù)防、診斷及治療。方法 回顧性分析12例復(fù)張性肺水腫患者的臨床資料。結(jié)果 治愈11例，死亡1例，死亡原因為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）并發(fā)全身多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）。結(jié)論 復(fù)張性肺水腫（RPE）是肺復(fù)張過程中少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，重在預(yù)防和早期的診斷治療。

復(fù)張性肺水腫；預(yù)防；診斷；治療

復(fù)張性肺水腫（RPE）是指繼發(fā)于各種原因所致的萎陷性肺在迅速復(fù)張時或復(fù)張后所出現(xiàn)的急性肺水腫，一般在肺復(fù)張24h內(nèi)發(fā)生，其特點為急性非心源性肺間質(zhì)水腫。它是一種少見而嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥，死亡率高達20％[1]。我科于2006年至2014年共收治RPE患者12例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組12例中，男9例，女3例，年齡17～68歲，平均42歲。氣胸7例，胸腔積液3例，均行胸腔閉式引流，其中2例在行胸腔閉式引流術(shù)中發(fā)生RPE，8例在行胸腔閉式引流術(shù)后10m in至4h內(nèi)發(fā)生RPE；縱隔腫瘤切除術(shù)1例，食管癌根治術(shù)1例，均在麻醉結(jié)束，肺復(fù)張過程中發(fā)生RPE。

1.2 臨床表現(xiàn)

肺復(fù)張后4h內(nèi)患者出現(xiàn)胸悶、煩躁不安、劇烈持續(xù)性咳嗽，逐漸發(fā)展為呼吸急促、紫紺、大汗淋漓，咳大量白色或粉紅色泡沫痰，血氧飽和度下降至70％～85％，肺部聽診可聞及彌漫性濕羅音伴哮鳴音。胸片顯示患側(cè)肺已復(fù)張，但有大量彌漫性點狀、片狀模糊陰影。

1.3 治療

停止胸腔閉式引流操作或夾閉胸腔閉式引流管；安慰患者，緩解患者緊張焦慮情緒，取半臥位或患側(cè)臥位；高流量吸氧（4～6L/min），必要時無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機支持；靜脈注射西地蘭、速尿、氨茶堿、腎上腺皮質(zhì)激素等。

2 結(jié)果

經(jīng)強心、利尿、平喘、抗應(yīng)激及機械輔助通氣等治療后，11例RPE患者痊愈，其中9例于6h內(nèi)癥狀緩解，呼吸循環(huán)逐漸穩(wěn)定。2例行呼吸機輔助呼吸，模式為壓力支持+呼氣末正壓（PSV+PEEP），24h后生命體征平穩(wěn)，順利拔管。1例并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），最終導(dǎo)致全身多器官功能衰竭（MOF）

3 討論

3.1 發(fā)病機制

肺萎陷的時間和程度、肺復(fù)張的速度、胸腔內(nèi)負(fù)壓吸引是RPE的主要誘因，RPE的發(fā)病機制尚未明確，一般認(rèn)為是多種因素相互作用的結(jié)果[2]。①肺萎陷時肺血管內(nèi)皮細(xì)胞的缺氧狀態(tài)、肺復(fù)張時過度伸展?fàn)坷瓕?dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞受損及缺血-再灌注損傷，以及肺組織炎癥反應(yīng)等，均可導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性增加；②肺萎陷時缺氧可導(dǎo)致Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞受損，肺泡表面活性物質(zhì)合成減少、活性降低，肺泡表面張力增高，誘發(fā)肺水腫；③大量排氣、排液或負(fù)壓吸引時，胸腔內(nèi)負(fù)壓短時間內(nèi)快速增加，使肺毛細(xì)血管與肺間質(zhì)及肺泡間濾過壓差增加，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)大量液體漏出；④胸科手術(shù)中單肺通氣時間過長、未及時清理呼吸道分泌物及復(fù)張過快等。

3.2 診斷

RPE的診斷并不困難[3]，①有肺長期萎陷以及肺急速復(fù)張史；②在復(fù)張后即刻或數(shù)小時出現(xiàn)，咳大量白色或粉紅色泡沫痰，同時伴有呼吸困難、紫紺，血氧分壓下降等缺氧表現(xiàn)，肺部聽診可聞及細(xì)濕羅音；③麻醉期間出現(xiàn)自主呼吸延遲、氣管導(dǎo)管內(nèi)有大量泡沫痰；④X線胸片示患肺復(fù)張且伴點狀、斑片狀浸潤模糊影，血氣分析可見低氧血癥、代謝性酸中毒。但部分患者臨床表現(xiàn)與影像學(xué)不完全相符，對于臨床癥狀典型但胸片表現(xiàn)不典型患者需高度重視，及時對癥處理，必要時復(fù)查胸片，避免漏診。

3.3 治療

RPE治療的重點在于保證患者的氧合及血流動力學(xué)的穩(wěn)定。（1）安慰患者，消除患者緊張情緒，取半臥位或患側(cè)臥位，以防大量分泌物吸入健側(cè)肺內(nèi)。（2）停止負(fù)壓吸引或夾閉胸腔閉式引流管。（3）高流量給氧（4～6L/min），促進氧合，提高血氧濃度。（4）靜脈注射西地蘭、速尿、氨茶堿、腎上腺皮質(zhì)激素等，促使液體自肺循環(huán)轉(zhuǎn)移到體循環(huán)。（5）重者須行氣管插管或氣管切開，清除呼吸道，建立呼吸末正壓通氣。從而降低由于肺泡表面活性物質(zhì)不足所致的肺泡表面張力過高，改善通氣/血流比例失衡并減少肺內(nèi)分流。（6）限制晶體的輸入量和速度，適當(dāng)補充膠體液，在維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下可適度保持體液的負(fù)平衡，減輕心肺負(fù)擔(dān)。（7）有報道認(rèn)為由外界向胸腔內(nèi)注入50～100ml氣體（氣胸）或生理鹽水100ml（液胸），使復(fù)張的肺再度萎陷，可能有助于肺水腫的緩解[4]。（8）如在麻醉過程中出現(xiàn)RPE，可加深麻醉，給于鎮(zhèn)靜劑及肌松劑，使已建立的自主呼吸消失，并行呼氣末正壓通氣，同時反復(fù)清理呼吸道，螺紋管內(nèi)置50％酒精消泡沫，并注意腦保護[5]。

3.4 預(yù)防

RPE預(yù)后良好，但如果未能及時診治，會造成嚴(yán)重的ARDS甚至多器官功能衰竭，從而導(dǎo)致死亡。所以RPE的預(yù)防尤為重要。①在處理大量氣胸、胸腔積液的患者時，首次穿刺排氣或排液量不宜超過1 000ml，老年患者不宜超過800ml，對于肺萎陷超過3天的患者更應(yīng)緩慢、少量、間斷排液或排氣；②在操作中嚴(yán)密觀察患者癥狀，若出現(xiàn)胸悶、氣促、持續(xù)性劇烈咳嗽，需立即停止操作，及時處理，必要時行床邊X片檢查，由于有64％的病人在肺復(fù)張后1～2h出現(xiàn)癥狀[6]，所以要求胸腔閉式引流術(shù)后監(jiān)護必須不少于2h；③盡量避免行胸腔內(nèi)負(fù)壓吸引，如需負(fù)壓吸引應(yīng)在單純引流24h后，負(fù)壓不宜超過20cmH2O，并隨時觀察調(diào)整；④對于肺萎陷時間較長的患者，行穿刺或引流時可靜脈注射氨茶堿、地塞米松預(yù)防RPE。錢何布[7]報道在復(fù)張性肺水腫并發(fā)急性呼吸衰竭時可使用烏司他丁（20萬U/次，每6～8h靜脈推注）及大劑量沐舒坦（1g/d，分次靜脈推注）治療；⑤胸腔手術(shù)中避免強力牽拉及擠壓肺臟，及時清理氣管分泌物，并注意分泌物性狀，歷時較長的手術(shù)應(yīng)爭取每30min緩慢肺復(fù)張一次，避免肺組織過度缺血、缺氧，并注意監(jiān)測尿量、血氧飽和度、中心靜脈壓，控制輸液量及輸液速度。手術(shù)結(jié)束后使萎陷肺緩慢逐步復(fù)張。

總之，復(fù)張性肺水腫雖然少見，但病情發(fā)展迅速，死亡率高，所以在臨床工作中，我們認(rèn)為早期的預(yù)防和對高?；颊叩奶幚硎欠浅Ｖ匾?，一旦出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫，只要及時診斷、正確處理，一般均可取得較好的治療效果。

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Clinicalanalysisof 12 cases with re-expansion pulm onary edem a

LUWenbo，LOU Liangchao，LU Shaodong DepartmentofThoracic Surgery，113th Hospital，PLA，Ningbo 315040，China

Objective To investigate the prevention measures，and treatment of re-expansion pulmonary edema.M ethods Clinical data of 12 patients with RPEwere retrospectively analyzed.Results 11 patientswere cured，1 patient reported dead because of acute respiratory distress syndrome（ARDS）complicated withmultiple organ failure（MOF）.Conclusion RPE is a rare and serious complication in the process of pulmonary complex，and it is important for prevention and early diagnosisand treatment.

Re-expansion pulmonary edema；Prevention；Diagnosis；Treatment

R561.3

B

2095-378X（2015）03-0184-02

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.03.012

陸文博（1981—），男，本科，主治醫(yī)師，從事胸外科工作；電子信箱：13738433481@163.com而死亡?；颊咧斡?d后復(fù)查胸片病灶均已吸收。