陳贏贏，胡曉靜，吳麗曉，林 堅(jiān)

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 新生兒科，浙江 溫州325027）

※兒科護(hù)理

4例脊髓栓系綜合征行脊髓栓系松解術(shù)患兒術(shù)后護(hù)理

陳贏贏，胡曉靜，吳麗曉，林 堅(jiān)

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 新生兒科，浙江 溫州325027）

報(bào)道4例脊髓栓系綜合征行脊髓栓系松解術(shù)患兒術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。本組4例患兒靜脈全麻下行脊髓栓系松解術(shù)，術(shù)后安置患兒俯臥位，頭偏向一側(cè)，抬高臀部防止腦脊液漏；加強(qiáng)大小便管理，保持切口周圍皮膚的清潔干燥，預(yù)防顱內(nèi)感染；新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞未發(fā)育完善，需注意保暖；加強(qiáng)疼痛護(hù)理，減少患兒哭吵，減輕切口張力；注意腦脊液漏、顱內(nèi)壓增高、下肢活動(dòng)障礙等并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。本組4例脊髓栓系患兒，1例術(shù)后并發(fā)腦脊液漏，經(jīng)俯臥位、切口加壓包扎及延遲拆線等方法，切口愈合良好。4例患兒經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，切口愈合良好，未出現(xiàn)下肢功能障礙，無(wú)大小便失禁，病情好轉(zhuǎn)，順利出院。

新生兒；脊髓栓系綜合征；護(hù)理

脊髓栓系綜合征 (tethered cord syndrome，TCS)是由于多種原因引起脊髓縱向牽拉、圓錐低位導(dǎo)致脊髓傳導(dǎo)束及低位中樞缺血缺氧病變，產(chǎn)生一系列神經(jīng)功能障礙的癥候群，主要表現(xiàn)為下肢的功能障礙、畸形和大小便功能障礙[1]。文獻(xiàn)報(bào)道臨床確診為脊髓栓系綜合征患兒，應(yīng)及早采取手術(shù)治療[2]，以防神經(jīng)進(jìn)行性損傷[3]，手術(shù)是否成功直接影響患兒的生長(zhǎng)、發(fā)育以及預(yù)后生存質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)外已開展孕期宮內(nèi)手術(shù)修補(bǔ)硬膜,通過(guò)手術(shù)可以降低患兒出生后大小便障礙發(fā)生率、腦疝及腦積水的出現(xiàn)，但宮內(nèi)手術(shù)對(duì)于下肢運(yùn)動(dòng)障礙的改善不理想[4]。我科于2012年6月—2014年3月收治4例脊髓栓系綜合征行脊髓栓系松解術(shù)患兒，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

我科收治脊髓栓系綜合征行脊髓栓系松解術(shù)患兒4例，男 2例，女2例,年齡2～24d;體質(zhì)量2.5～3.7 kg。2例女性患兒尾骶部裂口伴感染，裂口面積0.5 cm×0.5 cm，脊髓脊膜膨出，脂肪瘤。1例男性患兒尾骶部局部皮膚凹陷，皮膚凹陷面積1.5 cm×1.5 cm，皮膚菲薄，輕微波動(dòng)，無(wú)膨出。1例男性患兒尾骶部皮膚缺損，皮膚缺損面積3 cm×4 cm，骶脊膜膨出，先天性脊柱裂伴感染合并腦積水。4例患兒均行腰骶部MRI檢查，臨床診斷脊髓栓系綜合征。本組患兒靜脈全麻下手術(shù)探查脊髓，行脊髓栓系松解術(shù)+硬脊膜修補(bǔ)術(shù)。1例合并腦積水患兒3周后二期行腦室—腹腔分流術(shù)。本組1例術(shù)后并發(fā)腦脊液漏，經(jīng)俯臥位并加壓包扎，延遲拆線等方法，切口愈合良好。術(shù)后1例女性患兒大便失禁出現(xiàn)臀紅、尿布皮炎，予造口護(hù)膚粉外涂，并噴灑3 M皮膚保護(hù)膜，臀紅、尿布皮炎消退。4例患兒經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，切口愈合良好，未出現(xiàn)下肢功能障礙，無(wú)大小便失禁，病情好轉(zhuǎn)，順利出院。

2 護(hù)理

2.1 妥善安置體位及加強(qiáng)大小便管理 脊髓栓系松解術(shù)后最常見的并發(fā)癥為腦脊液漏，可并發(fā)顱內(nèi)感染，術(shù)后正確的體位和大小便管理至關(guān)重要。本組患兒采用靜脈麻醉方式行脊髓栓系松解術(shù)，術(shù)后麻醉清醒拔除氣管插管送入新生兒監(jiān)護(hù)病房，安置患兒俯臥位，頭偏向一側(cè)，減少呼吸道阻塞的危險(xiǎn)[5]。本組1例患兒返回病房時(shí)膚色微紺，血氧飽和度維持在85%～90%，予清除呼吸道分泌物后膚色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，血氧飽和度升至92%。臀部墊軟枕以致抬高臀部，并抬高床尾20°～30°，防止腦脊液外漏。在患兒膝蓋、肘部等受壓部位粘貼水膠體敷料做前瞻性保護(hù)[6]，避免壓瘡發(fā)生，本組患兒住院期間骨突處皮膚完整，未出現(xiàn)破損。術(shù)后5～7 d后俯臥位與側(cè)臥位交替，每2～4 h更換體位。側(cè)臥位時(shí)，臀部、背部和前胸各墊小枕，防止患兒轉(zhuǎn)動(dòng)成平臥姿勢(shì)，并始終保持臀部抬高位。為了減少尿布對(duì)切口的摩擦，本組患兒術(shù)后均采取尿布低位包裹，盡量暴露臀部，排便后及時(shí)清洗臀部，保持切口周圍的清潔干燥。并在手術(shù)切口敷料下端近肛門處粘貼靜脈敷貼，將敷料下端密封起來(lái)，避免大便污染。如敷料被污染，立即予更換。本組1例術(shù)后出現(xiàn)大便失禁，患兒術(shù)后第3天發(fā)生尿布皮炎，每次更換尿布后予造口護(hù)膚粉外涂，并噴灑3 M皮膚保護(hù)膜，4 d后尿布皮炎消退。有文獻(xiàn)報(bào)道[7]，術(shù)后易出現(xiàn)尿潴留，常規(guī)留置導(dǎo)尿管。李桂萍等[8]則認(rèn)為侵入性操作可增加醫(yī)院內(nèi)感染機(jī)會(huì)。為減少感染的發(fā)生，本組患兒均未予留置導(dǎo)尿，均未發(fā)生尿潴留。

2.2 注意保暖及加強(qiáng)疼痛護(hù)理 患兒由于體溫調(diào)節(jié)中樞未發(fā)育完善，體表面積相對(duì)較大，有效調(diào)節(jié)和保持恒溫能力差，且手術(shù)期麻醉藥物干擾體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，因此術(shù)后低體溫發(fā)生率較高，可能導(dǎo)致病死率及并發(fā)癥增加[9]，對(duì)術(shù)后康復(fù)影響較大。本組患兒術(shù)后入住新生兒監(jiān)護(hù)病房時(shí)測(cè)量體溫為34.8℃～36.8℃，將患兒置于輻射床保暖，妥善固定體溫監(jiān)測(cè)的傳感器探頭，保持患兒皮膚溫度在36.3～36.8℃，每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化。2例低體溫患兒予頭部戴帽子減少散熱，2～4 h后體溫上升至36.5～37.5℃，且肢端皮膚溫暖。監(jiān)測(cè)患兒呼吸、心率、血氧飽和度，保持血氧飽和度在95%以上。術(shù)后患兒常由于創(chuàng)口疼痛引起哭鬧，疼痛不僅會(huì)造成新生兒近期生理、行為改變，還可能導(dǎo)致遠(yuǎn)期神經(jīng)功能損害[10]。術(shù)后予非營(yíng)養(yǎng)性吸吮緩解疼痛，并盡早開奶。遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，減少患兒哭鬧，減輕切口張力，以利切口愈合[11]。本組1例患兒術(shù)后哭鬧安撫無(wú)效，遵醫(yī)囑予魯米那針靜脈推注后患兒表現(xiàn)安靜。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 加強(qiáng)脊髓栓系松解術(shù)后患兒病情監(jiān)測(cè)，對(duì)患兒術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥給予相應(yīng)護(hù)理措施。（1）腦脊液漏：Huang等[12]報(bào)道脊髓栓系松解術(shù)后最常見的并發(fā)癥是腦脊液漏。嚴(yán)密觀察傷口滲出液的顏色、量及性狀，若發(fā)現(xiàn)傷口敷料有腦脊液滲出需及時(shí)通知醫(yī)生，更換敷料并加壓包扎。合理使用抗菌藥物，加強(qiáng)切口護(hù)理。本組1例患兒因局部皮膚及皮下組織缺損，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，在加強(qiáng)預(yù)防感染的同時(shí)，采用常規(guī)俯臥位，局部加壓包扎，減少腦脊液外漏，促進(jìn)創(chuàng)口愈合，并適當(dāng)延長(zhǎng)拆線時(shí)間，患兒創(chuàng)口愈合良好，未發(fā)生顱內(nèi)感染。（2）顱內(nèi)壓增高：脊髓栓系松解術(shù)后患兒，由于神經(jīng)管閉合不良或缺損導(dǎo)致腦脊液回流，少數(shù)患兒可并發(fā)腦積水。密切監(jiān)測(cè)患兒頭圍及前囟張力，及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、視力障礙及視乳頭水腫等。本組1例患兒術(shù)前合并腦積水，術(shù)后每天監(jiān)測(cè)頭圍，觀察前囟張力、嘔吐，并做好記錄。該患兒術(shù)后第3周行二期腦室一腹腔分流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。（3）下肢活動(dòng)障礙：密切觀察患兒雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及足端的血運(yùn)情況，尤其是觀察足趾和踝關(guān)節(jié)的伸曲活動(dòng)情況，若發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生處理。本組患兒住院期間未出現(xiàn)下肢功能障礙。

[1]Kothbauer K F,Novak K.Intraoperative Monitoring for Tethered Cord Surgery:An Update[J].Neurosurgical Focus,2004,16(2):8.

[2]尚愛(ài)加,張遠(yuǎn)征,程?hào)|源,等.兒童脊髓栓系綜合征的臨床分型、手術(shù)治療及療效分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2012,28(6):606-610.

[3]崔志強(qiáng),修 波,孫振興,等.顯微手術(shù)治療脂肪瘤型脊髓栓系綜合征的療效分析（附611例報(bào)告）[J].中華神經(jīng)外科雜志,2011,27(11):1128-1131.

[4]李義榮,夏立豐,王連平,等.脊柱裂脊髓脊膜膨出的顯微手術(shù)治療[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24（6）:1001-1002.

[5]王建平,吳瑤瑤,王逸揚(yáng),等.新生兒結(jié)腸造口術(shù)術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(10):960-961.

[6]陳贏贏,張 靜,陳曉春,等.水膠體敷料在早產(chǎn)兒氣管插管中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19（9A):65-66.

[7]王春燕.脊髓脊膜膨出患者的術(shù)后護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(11):192-193.

[8]李桂萍,辛 英.新生兒病房醫(yī)院感染的原因分析及對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(3):442.

[9]胡超群,雷鳳瓊.先天性肛門閉鎖患兒手術(shù)期低體溫的預(yù)防[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011,17(12):1410-1411.

[10]苑 靜.糖水緩解新生兒足跟采血所致疼痛的研究[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014,20(12):1373-1375.

[11]Gourcerol G,Gallals F,Michot F,et al.Sacral Nerve Stimulation in Fecalincontinence:Are There Factors Associated with Success[J].Dis Colon Rectum,2007,50(1):3-12.

[12]Huang S L,Shi W,Zhang L G.Characteristics and Surgery of Cervical Myelomeningocele[J].Childs Nerv Syst,2010,26(1):87-91.

R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.053

2014-08-07

陳贏贏（1981-），女，浙江溫州人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

方玉桂 謝文鴻]