蘇慶東 ，董建輝 ，李壯江 ，孫煦勇 ，覃音紅 ，聶 峰 ，熊 妮 ，陳寶玉

（中國(guó)人民解放軍第303醫(yī)院 a.移植醫(yī)學(xué)研究院；b.病理科；c.護(hù)理部，廣西 南寧 530021）

1～12歲兒童逝世后單只供腎腎移植33例患者的護(hù)理

蘇慶東a，董建輝a，李壯江a，孫煦勇a，覃音紅a，聶 峰b，熊 妮c，陳寶玉c

（中國(guó)人民解放軍第303醫(yī)院 a.移植醫(yī)學(xué)研究院；b.病理科；c.護(hù)理部，廣西 南寧 530021）

總結(jié)1～12歲兒童逝世后單只供腎腎移植33例患者的護(hù)理。圍術(shù)期做好液體及血壓管理，避免高灌注導(dǎo)致腎臟破裂，但是又需要適宜的血壓利于兒童腎的灌注,本組33例受者在血循環(huán)開(kāi)放后至術(shù)后腎功能恢復(fù)正常期間維持血壓在130～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（相當(dāng)于正常人110～130 mmHg的收縮壓）。本組患者發(fā)生移植腎功能延遲恢復(fù)9例，尿漏5例，移植腎周血腫2例，急性排斥反應(yīng)2例,抑制劑中毒1例，分析患者發(fā)生并發(fā)癥的原因，采取積極有效的預(yù)防護(hù)理措施。隨訪至2014年5月10日，受體腎功能、尿量均正常，人腎存活率100%。

腎移植；兒童供腎；心臟死亡器官捐獻(xiàn)；護(hù)理

由于供腎的短缺,多渠道拓展腎源逐步成為了腎移植的趨勢(shì)。隨著器官捐獻(xiàn)工作的開(kāi)展，出現(xiàn)了較多的兒童心臟死亡器官捐獻(xiàn)供腎，兒童供腎是否可以使用，效果如何？國(guó)內(nèi)外臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不多。因?yàn)閮和┠I尺寸太小，移植醫(yī)師擔(dān)心移植后會(huì)出現(xiàn)栓塞、尿道狹窄等并發(fā)癥。有學(xué)者提出兒童供腎在成人體內(nèi)面臨著高灌注和移植物過(guò)早丟失的問(wèn)題[1]。而將2個(gè)兒童供腎提供給1個(gè)成人，可以提供更多的腎單位，但面臨更大技術(shù)難度的挑戰(zhàn)。然而國(guó)外很多中心報(bào)道應(yīng)用兒童供腎取得良好效果[2-4]。為了進(jìn)一步擴(kuò)大供體來(lái)源，部分中心有將單只供腎移植給成人受體的報(bào)告[5]。本中心2013年1—12月接受了17例兒童心臟死亡器官捐獻(xiàn)的供腎，行33例兒童單只供腎腎移植,取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理措施總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院供者14例產(chǎn)生28個(gè)腎臟，外院分流5個(gè)腎臟，共有17例供者33個(gè)供腎。其中男性9例，女性8例，年齡1～12歲，平均6.1歲，導(dǎo)致死亡的疾病為腦炎4例（23%），高處跌落致顱腦損傷3例（17%），跌倒致顱腦損傷2例（12%），肺炎 2例（12%），車(chē)禍致顱腦損傷 2例（12%），癲癇 1例（6%），腦血管畸形 1 例（6%），腦瘤 1 例（6%），腦出血1例（6%）。受者33例，其中男性20例，女性13例，成人受者32例，兒童受者1例，年齡12～53歲，平均31.6歲。31例患者術(shù)前維持性血液透析，2例維持性腹膜透析，透析時(shí)間1個(gè)月至6年。

1.2 方法 17例供者經(jīng)過(guò)評(píng)估，為中國(guó)三類(lèi)供體。術(shù)前常規(guī)檢查，經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批及患者家屬知情同意，簽署相關(guān)文件。嚴(yán)格按照中國(guó)人體器官分配與共享系統(tǒng)完成器官分配。早期手術(shù)全部采用供者輸尿管—受者膀胱吻合，后期3歲以下兒童供體器官獲取時(shí)均保留雙側(cè)輸尿管帶膀胱瓣，實(shí)施供者輸尿管帶膀胱瓣—受者膀胱吻合，保留了輸尿管正常開(kāi)口及血運(yùn)，吻合術(shù)后仍然留置兒童專(zhuān)用12號(hào)的D-J管，1個(gè)月后膀胱鏡拔除。供者熱缺血時(shí)間2～5 min，冷缺血時(shí)間30～600 min。術(shù)前采用抗CD25單克隆抗體免疫誘導(dǎo)13例，巴利昔單抗免疫誘導(dǎo)8例，未使用免疫誘導(dǎo)12例。術(shù)后3～5 d方才啟用基礎(chǔ)免疫，起始劑量也較常規(guī)偏?。?.03～0.05 ng/kg·d）。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 本組患者手術(shù)成功率100%，發(fā)生移植腎功能延遲恢復(fù)（delayed renal graft function）9例,治療后腎功能恢復(fù)正常，平均恢復(fù)時(shí)間是13 d。尿漏5例，其中保守治療3例，行移植腎輸尿管修補(bǔ)術(shù)2例，治療后均痊愈。移植腎周血腫2例，行移植腎周血腫清除術(shù)后痊愈。急性排斥反應(yīng)2例,經(jīng)大劑量激素沖擊治療后，術(shù)后15 d出院時(shí)血肌酐仍在162.0～247.3 μmol/L波動(dòng)，術(shù)后21 d移植腎功能恢復(fù)至正常水平。免疫抑制劑中毒1例，經(jīng)調(diào)整免疫抑制劑劑量之后未再發(fā)生。所有受者平均住院時(shí)間為33 d，隨訪至2014年5月10日，受體腎功能、尿量均正常，人腎存活率100%。

2 護(hù)理

2.1 圍術(shù)期液體及血壓管理 因小兒腎臟血流量低,如血壓過(guò)高則可引起高灌注導(dǎo)致腎臟破裂，但又需要適宜的血壓利于兒童腎的灌注。本中心認(rèn)為受者為尿毒癥患者，多有腎性高血壓病史，過(guò)低血壓并不一定能滿足移植腎灌注，本組33例受者在血循環(huán)開(kāi)放后至術(shù)后腎功能恢復(fù)正常期間維持血壓在130～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（相當(dāng)于正常人110～130 mmHg的收縮壓），未出現(xiàn)移植腎臟高灌注破裂現(xiàn)象，24例受者尿量均達(dá)到2 000～8 000 mL/d，腎功能恢復(fù)良好。腎功能恢復(fù)正常后逐漸將血壓控制在120 mmHg以內(nèi)，減少長(zhǎng)期高灌注的腎損傷，從而提高兒童供腎的長(zhǎng)期存活率。本組患者的護(hù)理重點(diǎn)是密切監(jiān)測(cè)血壓變化，保持輸液通道固定通暢，根據(jù)中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，結(jié)合尿量、生命體征、血氧飽和度等決定受者的輸液量及輸液速度；注意單位時(shí)間內(nèi)液體的勻速輸入，防止某段時(shí)間內(nèi)體液過(guò)多誘發(fā)心力衰竭和肺水腫；遵醫(yī)囑循序漸進(jìn)調(diào)整血管活性藥物劑量。

2.2 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

2.2.1 移植腎功能延遲恢復(fù) 兒童體質(zhì)量輕，血容量小，心排出量低，在開(kāi)放移植腎血流時(shí)易導(dǎo)致低血容量和低血壓，造成移植后急性腎小管壞死[6]。密切觀察受者病情變化，是否少尿或無(wú)尿，是否并發(fā)心力衰竭、肺水腫及腦水腫；過(guò)渡期嚴(yán)格控制液體入量，維持水電解質(zhì)平衡。本組9例受者發(fā)生移植腎功能延遲恢復(fù)，過(guò)渡期均經(jīng)血液透析治療后腎功能恢復(fù)正常。此種類(lèi)型的急性腎小管壞死恢復(fù)時(shí)間快，移植腎功能逐漸恢復(fù)后輸液量少又會(huì)造成腎灌注不良，護(hù)士根據(jù)尿量的變化調(diào)節(jié)輸液量，避免腎灌注不良。本組9例移植腎功能延遲恢復(fù)受者平均恢復(fù)時(shí)間為13 d。

2.2.2 尿漏 兒童供腎有輸尿管較細(xì)、管徑小、輸尿管過(guò)短等特征，術(shù)中輸尿管吻合難度大。本組患者輸尿管的吻合早期全部采用供者輸尿管—受者膀胱吻合，因部分低齡幼兒輸尿管偏細(xì)，術(shù)后血液循環(huán)欠佳，出現(xiàn)5例尿漏，3例保守治療患者需要重新留置尿管，2例行移植腎輸尿管修補(bǔ)術(shù)。護(hù)士做好尿管的護(hù)理，保證固定通暢，避免感染。發(fā)生尿漏需要治療，會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，患者容易出現(xiàn)消極情緒、食欲下降不配合治療護(hù)理的行為。護(hù)士早期發(fā)現(xiàn)患者的情緒變化，及時(shí)開(kāi)導(dǎo)安慰患者，穩(wěn)定患者情緒，向其講解尿漏發(fā)生的原因，治療的過(guò)程、方法、注意事項(xiàng)及痊愈病例，消除不良影響，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。本組尿漏患者治療后均痊愈。此后3歲以下兒童供體器官獲取時(shí)均保留雙側(cè)輸尿管帶膀胱瓣，實(shí)施供者輸尿管帶膀胱瓣—受者膀胱吻合，保留了輸尿管正常開(kāi)口及血液循環(huán)，吻合術(shù)后仍然留置兒童專(zhuān)用12號(hào)的D—J管，1個(gè)月后膀胱鏡拔除，未再出現(xiàn)尿漏并發(fā)癥，同時(shí)也預(yù)防輸尿管—膀胱吻合口狹窄。

2.2.3 移植腎周血腫 兒童供腎腎移植技術(shù)較復(fù)雜，血管吻合難度大，易造成血管發(fā)生扭曲，形成靜脈淤血。護(hù)士在移植術(shù)中要配合醫(yī)生充分暴露受體血管，仔細(xì)吻合血管，術(shù)后密切觀察移植腎周情況，注意患者主訴，是否有移植腎區(qū)脹痛，觀察受者的出血量，警惕移植腎破裂出血，移植腎周血腫清除術(shù)后，觀察腎周引流情況，保證引流管固定通暢。本組受者發(fā)生移植腎周血腫2例，行移植腎周血腫清除術(shù)后痊愈。

2.2.4 急性排斥反應(yīng) 本組受者急性排斥反應(yīng)2例，激素沖擊治療后腎功能逐漸恢復(fù)，術(shù)后15 d出院時(shí)血肌酐仍在 162.0～247.3 μmol/L波動(dòng)，21 d后移植腎功能恢復(fù)至正常水平。受者年齡、術(shù)前群體反應(yīng)抗體（panel reactive antibodies,PRA）水平、移植腎熱缺血時(shí)間和供受者人組織相容性抗原（human leucocyte antigen,HLA）錯(cuò)配情況是術(shù)后發(fā)生急性排斥反應(yīng)的危險(xiǎn)因素。分析本組發(fā)生急性排斥反應(yīng)的原因:（1）本組受者年齡為 12～53歲，平均 31.6歲，年齡每增加1歲其相對(duì)危險(xiǎn)度下降0.024[7-8]。這可能與年輕受體機(jī)體免疫反應(yīng)強(qiáng)有關(guān)。（2）本組2例受者因服藥依從性較差，未遵醫(yī)囑服用免疫抑制劑,驍悉自行減半服用（0.75 mg/d）造成。護(hù)士提高急性排斥反應(yīng)的觀察能力，其臨床主要表現(xiàn)為血壓及體溫升高、尿量減少、移植腎區(qū)脹痛等；術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者的用藥健康宣教，指導(dǎo)其服用免疫抑制劑，提高其服藥的依從性；激素沖擊治療過(guò)程中，注意消毒房間，加強(qiáng)患者手衛(wèi)生，避免感染。

2.2.5 免疫抑制劑中毒 本組1例兒童受者發(fā)生免疫抑制劑中毒，經(jīng)調(diào)整藥物劑量，患者血清藥物濃度在穩(wěn)定水平。分析發(fā)生原因?yàn)?（1）兒童供腎發(fā)育尚未成熟，術(shù)后使用免疫抑制劑，用量稍小，又要避免發(fā)生急性排斥反應(yīng)。（2）兒童自控力差，不會(huì)表達(dá)自己的癥狀。護(hù)士配合家屬指導(dǎo)患兒每天按時(shí)按量服用免疫抑制劑，不可隨意增減或停服；告知監(jiān)測(cè)血清藥物濃度的意義，配合家屬勸服患兒配合護(hù)士留取標(biāo)本；與患兒多溝通，勤觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒藥物中毒的表現(xiàn)。

3 小結(jié)

兒童供腎腎移植在某種程度上緩解了器官短缺的情況。雖然這些腎單位不完全成熟，但本組受者移植后B超提示移植腎明顯增大，滿足成人需要。兒童單只供腎腎移植手術(shù)操作復(fù)雜，難度大，術(shù)后并發(fā)癥也較多，通過(guò)改進(jìn)手術(shù)操作，圍手術(shù)期根據(jù)兒童供腎腎移植的特點(diǎn)實(shí)施護(hù)理措施，減少并發(fā)癥，是一種有效的方法,必將改觀腎移植的現(xiàn)狀，推動(dòng)器官移植的進(jìn)展。

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R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.041

2014-05-12

蘇慶東（1982-），女，廣西南寧人,碩士研究生，主管護(hù)師。

董建輝（1980-），男，河北石家莊人，碩士，主治醫(yī)師。

[本文編輯:吳艷妮]