汪紅英，秦秀蘭，王紅艷，劉立林

（南京明基醫(yī)院 血透室，江蘇 南京210029）

1例急性重度地高辛中毒并發(fā)多器官功能衰竭患者的護(hù)理

汪紅英，秦秀蘭，王紅艷，劉立林

（南京明基醫(yī)院 血透室，江蘇 南京210029）

報道1例急性重度地高辛中毒并發(fā)多器官功能衰竭患者的護(hù)理體會。本例患者因口服地高辛50余粒致急性重度地高辛中毒、心律失常并發(fā)多器官功能衰竭，其護(hù)理要點包括：密切觀察患者生命體征，意識不清患者為防止其嘔吐致窒息，及時清理嘔吐物保持呼吸道通暢；為快速清除體內(nèi)的地高辛，加強(qiáng)連續(xù)性血液凈化的護(hù)理；控制感染病灶，加強(qiáng)患者胃管、氣管插管、右頸深靜脈置管、左下肢動靜脈置管、回腸造瘺管等管道護(hù)理；患者因家庭矛盾口服地高辛自殺，加強(qiáng)其心理護(hù)理。經(jīng)2個月精心治療和護(hù)理，患者血液地高辛藥物濃度監(jiān)測正常為<0.3 ng/mL，日常生活能自理，病情好轉(zhuǎn)出院。

地高辛中毒；多器官功能衰竭；護(hù)理

地高辛是臨床常用的強(qiáng)心甙類藥物，治療指數(shù)低，安全范圍窄，個體差異大，藥物的有效劑量接近藥物中毒劑量的60%[1]，藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)27%[2]，心臟病患者服用不當(dāng)極易中毒。在地高辛的中毒表現(xiàn)中最常見者為室性早搏，其次為房室傳導(dǎo)阻滯，陣發(fā)性或加速性交界性心動過速，陣發(fā)性房性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯，室性心動過速、竇性停搏、心室顫動等心律失常。我院于2013年2月急診收治1例急性重度地高辛中毒并發(fā)多器官功能衰竭患者。該患者病情危重，通過精心的治療及護(hù)理，病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男性，49歲，因“自服地高辛50余粒13 h”于2013年2月1日21：31急診入院，入院前1 h患者出現(xiàn)惡心嘔吐，視物模糊，畏光，自覺全身肌肉緊張。急診心電圖檢查：竇性心率54次/min，PR間期延長，II AVF V2-V6導(dǎo)聯(lián) ST-T段異常。患者血液地高辛藥物濃度＞4.0 ng/mL。入院后于22：40，患者出現(xiàn)惡心，嘔吐少量黏液，全身抽搐，牙關(guān)緊閉，意識不清。心電監(jiān)護(hù)儀示:室顫，血壓78/66 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度為 68%，呼吸28次/min。出血并持續(xù)血便，提示腸道有活動性出血。臨床診斷：急性重度地高辛中毒；多器官功能衰竭；麻痹性腸梗阻，小腸壞死；消化道出血。

1.2 治療方法及轉(zhuǎn)歸 患者住院期間反復(fù)出現(xiàn)室顫，心臟驟停，立即予心肺復(fù)蘇，搶救期間給予電除顫20次，糾正心律失常，同時給予呼吸機(jī)輔助呼吸，遵醫(yī)囑給予多巴胺、去甲腎上腺素注射維持血壓，注射碳酸氫鈉糾正酸中毒?；颊哂蠭II度房室傳導(dǎo)阻滯，置入臨時心臟起搏器?；颊叱霈F(xiàn)血白細(xì)胞持續(xù)增高，腹脹并持續(xù)血便，腸道有活動性出血，遵醫(yī)囑給予生長抑素、止血藥物等處理。2013年3月3日在全麻下行小腸部分切除術(shù)+近端回腸造口術(shù)+盲腸造瘺術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)傷口感染，給予拆除部分縫線，負(fù)壓吸引引流。多次血培養(yǎng)及傷口培養(yǎng)提示有鮑曼不動桿菌、念珠菌等感染，使用第二、第三代頭孢類抗菌藥物治療，并給予連續(xù)性靜脈血液透析濾過聯(lián)合血液灌流等治療。經(jīng)2個月精心的治療和護(hù)理，患者呼吸順暢，小便自解，傷口愈合良好，腸鳴音4～9次/min，盲腸造瘺管夾閉，回腸造瘺口引流通暢，見黃色水樣便?；颊哐旱馗咝了幬餄舛缺O(jiān)測正常為<0.3 ng/mL，病情好轉(zhuǎn)，日常生活能自理，于2013年4月3日出院。

2 護(hù)理

2.1 生命體征觀察及護(hù)理 入院時患者病情危重,采用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評估患者昏迷情況，該量表評估項目包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、肢體運(yùn)動[3]，該患者評分為3分，重度昏迷。雙側(cè)瞳孔均為4 mm，對光反射遲鈍。心室顫動，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)并予200 J除顫，經(jīng)多次除顫后，心電圖示頻發(fā)性室性早搏伴偶發(fā)短陣室性心動過速，有III度房室傳導(dǎo)阻滯，遵醫(yī)囑給予胺碘酮、利多卡因糾正心律失常，并行臨時起搏器植入術(shù)；同時血液灌流清除患者體內(nèi)地高辛，直至監(jiān)測地高辛藥物濃度為2.14 ng/mL。血氣分析示血鉀為7.1 mmol/L，pH為6.92，堿剩余值為-10.5 mmol/L，乳酸為12.5 U/L，給予碳酸氫鈉糾正酸中毒。血生化結(jié)果示血清白蛋白為20.7 g/L，血清總蛋白為51.1 g/L，患者出現(xiàn)嚴(yán)重低蛋白血癥，遵醫(yī)囑給予輸注白蛋白，腸外營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)對癥治療，經(jīng)過治療糾正低蛋白血癥。出院前的血生化結(jié)果示血清白蛋白為41.6 g/L，血清總蛋白為73.5 g/L。

2.2 中毒癥狀觀察及護(hù)理 患者口服地高辛后即入院前1 h出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，嘔吐物為褐色胃內(nèi)容物，給予催吐、導(dǎo)瀉、洗胃等措施，減少毒素的吸收，促進(jìn)其排泄。由于患者意識不清，為防止其誤吸，使其頭偏向一側(cè)，及時清理嘔吐物，保持呼吸道通暢，患者未因誤吸發(fā)生窒息。患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為視物模糊、畏光、全身抽搐、牙關(guān)緊閉等，使用窗簾保持病室光線不宜過強(qiáng)，減少病室人員進(jìn)出，保持病房安靜，使用牙墊防咬傷及舌后墜發(fā)生，通過精心的護(hù)理，患者無意外發(fā)生，持續(xù)昏迷狀態(tài)至入院后第6天轉(zhuǎn)為嗜睡，呼之可應(yīng)，入院第19天患者意識清楚。

2.3 連續(xù)性血液凈化的護(hù)理 患者大量口服地高辛，因口服吸收率為60%～85%，吸收后的地高辛約有25%與血漿蛋白結(jié)合[1]?；颊叱霈F(xiàn)多器官功能衰竭，遵醫(yī)囑采用連續(xù)性血液凈化 （continuous blood purification，CBP），能快速有效地清除體內(nèi)的地高辛，又能調(diào)控體液平衡，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境和減輕肺水腫，改善通氣功能和控制肺部感染[4]?；颊咭蛳莱鲅橄滦行∧c部分切除術(shù)+近端回腸造口術(shù)+盲腸造瘺術(shù)期間使用無肝素血液透析。無肝素血液透析時每隔0.5 h使用0.9%氯化鈉注射液滴入，查看濾器及動靜脈壺的凝血情況，并嚴(yán)密觀察患者動脈壓、靜脈壓、跨膜壓的變化，跨膜壓≥200 mmHg時要警惕凝血的發(fā)生，為期1周的無肝素血液透析期間患者未發(fā)生凝血及凝管事件，保證有效血液透析。遵醫(yī)囑使用尿激酶注射劑浸泡管路，待血流量充足時予以連續(xù)性血液凈化，遵醫(yī)囑調(diào)整血流量為100～200 mL/h，設(shè)定機(jī)器溫度為36.5～37.5℃[5]，調(diào)節(jié)連續(xù)性血液凈化加熱器，維持置換液溫度為37℃。使用連續(xù)性血液凈化替代腎臟濾出和吸收功能，使患者的內(nèi)環(huán)境維持穩(wěn)定，保護(hù)腎臟免受進(jìn)一步的損傷[6]。連續(xù)性血液凈化期間患者無誘發(fā)心律失常，未發(fā)生腎臟血流量減少。

2.4 管道的護(hù)理 根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑行胃管置入、氣管插管、右頸靜脈置管、左下肢動靜脈置管，右下腹盆腔引流管及盲結(jié)腸引流管、回腸造瘺管置入等。因患者全身多處管道，易導(dǎo)致機(jī)體感染，護(hù)士遵醫(yī)囑采集血液、腹腔積液及痰液等送檢，觀察其病情發(fā)展，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及生化指標(biāo)遵醫(yī)囑使用抗菌藥物，控制感染病灶。每班責(zé)任護(hù)士熟悉每條管道的作用及放置位置，密切觀察每條管道引流液的顏色、質(zhì)、量，有異常情況及時通知醫(yī)生并做相應(yīng)處理。密切觀察腹腔引流管，避免患者腹腔內(nèi)出現(xiàn)感染病灶，避免毒素迅速吸收引起感染性休克[7]。患者腹痛腹脹明顯，行腹部B超檢查，B超提示腹腔少量積液，為腸麻痹所致，用甘露醇灌腸緩解腹脹；B超提示盆腔氣體干擾，予玄明粉外敷，效果不明顯，經(jīng)鼻至回盲部插入3 m導(dǎo)管，進(jìn)行灌藥、減壓，腹脹減輕。嚴(yán)格執(zhí)行呼吸道規(guī)范護(hù)理，注意觀察患者呼吸功能檢測結(jié)果，隨時監(jiān)測呼吸機(jī)參數(shù)并根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整參數(shù)，嚴(yán)格遵行呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎組合式照護(hù)，即床頭抬高≥30°[8-9]。2013年2月6日拔除左下肢動靜脈置管，2月19日拔除右頸靜脈置管，改為PICC置管。3月3日X線胸片提示肺膨脹良好無漏氣，給予拔除氣管插管；患者胃管引流液較少，3月17日拔除胃管。患者病情好轉(zhuǎn)，小便自解，傷口愈合良好，腸鳴音4～9次/min，盲腸造瘺管夾閉，回腸造瘺口引流通暢，黃色水樣便。

2.5 心理護(hù)理 該患者因家庭矛盾而產(chǎn)生自殺行為，入院時拒絕治療，出現(xiàn)煩躁、焦慮、恐懼等心理癥狀。因家屬給予的心理支持是不容忽視的[10]，對該患者增加家屬探視的次數(shù)。護(hù)士態(tài)度和藹，使其信任醫(yī)護(hù)人員，產(chǎn)生安全感。由于患者使用呼吸機(jī)治療，影響語言交流，而感到煩躁痛苦，醫(yī)護(hù)人員守護(hù)在旁，通過手勢、眼神等非語言的溝通方式，有預(yù)見性的解決患者的需要。患者住院時間長，治療費用高，在經(jīng)濟(jì)方面有一定壓力的[11]，對血液透析治療知識缺乏，護(hù)士鼓勵患者，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，向患者及家屬講解每項治療目的及方法，消除其顧慮，使其積極配合治療。通過醫(yī)護(hù)人員積極治療和精心護(hù)理，患者心態(tài)良好、情緒穩(wěn)定、配合治療，未再發(fā)生自殺行為，對曾自殺行為感到后悔，對家人表示歉疚，對醫(yī)護(hù)人員表示感激，于2013年4月3日病情好轉(zhuǎn)出院。

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R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.034

2014-02-24

汪紅英（1976-），女，安徽蕪湖人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

劉立林（1980-），女，湖南漣源人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

方玉桂 謝文鴻]