持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療重癥手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫患兒的護(hù)理

·個(gè)案護(hù)理·

浙江省教育廳科研項(xiàng)目，編號(hào)：Y201329986

謝王芳,樓曉芳

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州310003)

關(guān)鍵詞：手足口病；持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.10.033

手足口病是腸道病毒引起的急性傳染病。重癥患兒可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等并發(fā)癥，多數(shù)由腸道病毒71型(EV71)感染引起[1]。腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫是主要致死原因[2]。手足口病相關(guān)的神經(jīng)源性肺水腫是顱腦損害和全身炎癥反應(yīng)所致，主要發(fā)病機(jī)制為腦干受累導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，釋放大量?jī)翰璺影?，使全身血管收縮，血管阻力增加，導(dǎo)致肺血容量急劇增加[3]。持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)(continuous venovenous hemofiltration，CVVH)是將患兒血液引出體外，經(jīng)過(guò)濾過(guò)器，通過(guò)對(duì)流原理清除體內(nèi)各種內(nèi)源性和外源性毒素，包括炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、內(nèi)毒素等，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。2013年5月19日，本院收治1例重癥手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫患兒，立即行CVVH，并成功救治，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1病例簡(jiǎn)介

患兒，男，1歲1個(gè)月，體質(zhì)量9.2 kg。因“發(fā)熱3 d，皮疹1 d，嘔吐1次”入院，患兒嘔吐物中有粉紅色泡沫痰樣物體，曾在當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院予“腺嘌呤阿糖甘、噻嗎靈”治療，病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，急診轉(zhuǎn)來(lái)本院。入急診室時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒氣促明顯，面罩吸氧下面色紫紺，經(jīng)皮脈搏氧飽和度66%，心率58次/min，四肢涼，反應(yīng)差，立即予氣管內(nèi)插管、復(fù)蘇皮囊加壓給氧、胸外心臟按壓、腎上腺素等應(yīng)用后，以重癥手足口病、腦干腦炎、肺出血、心功能衰竭收治入住重癥監(jiān)護(hù)病房。入科檢查：患兒淺昏迷，兒童Glasgow昏迷評(píng)分4~5分，雙瞳孔等大、等圓直徑3 mm，對(duì)光反射遲鈍，體溫37.5℃，心率224次/min，血壓80/59 mmHg，人工通氣下呼吸為40次/min，其中有10~15次/min為自主呼吸，氣道內(nèi)可見(jiàn)粉紅色泡沫樣液體涌出，肛周、足部、手部可及小丘疹。為明確診斷，立即留取標(biāo)本，確診為EV71病毒感染。患兒入科時(shí)血常規(guī)顯示：白細(xì)胞17.4×109/L，中性粒細(xì)胞36.8%，超敏C反應(yīng)蛋白4 mg/L；腦脊液檢查+找細(xì)菌顯示：白細(xì)胞數(shù)112×106/L，單個(gè)核細(xì)胞70%，多核細(xì)胞30%；腦脊液生化檢驗(yàn)結(jié)果顯示:腺苷脫氨酶0.3 U/L,乳酸脫氫酶51 U/L，肌酸激酶2 U/L，葡萄糖11.9 mmol/L，氯121.5 mmol/L，微量總蛋白327.7 mg/L；血?dú)夥治鲲@示：pH 6.898，氧分壓13.2 mmHg,血鉀5.5 mmol/L，血鈣1.09 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)剩余堿-19.6 mmol/L，血糖21.4 mmol/L。細(xì)胞因子明顯增高。心臟超聲檢查顯示左室收縮功能減低，M型測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(EF)為0.32,二尖瓣、三尖瓣輕度反流。胸部X線(xiàn)攝片顯示：兩肺紋理增多、增粗，可見(jiàn)散在斑片狀密度增高影。入科后立即予外接人工呼吸機(jī)輔助呼吸，頭部亞低溫治療。治療上給予強(qiáng)心、抗感染、降顱壓、激素及丙種球蛋白應(yīng)用。為及時(shí)有效的清除體內(nèi)的兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)、細(xì)胞因子及改善肺水腫，入科30 min時(shí)，快速行CVVH治療。遵醫(yī)囑予丙泊酚鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下快速建立3條中心靜脈血管通路，2路靜脈行CVVH治療，1路靜脈為輸注常規(guī)液體。CVVH運(yùn)行24 h時(shí)，肺出血停止，胸部X線(xiàn)攝片顯示兩肺改變較前明顯好轉(zhuǎn)。CVVH共運(yùn)行42 h，細(xì)胞因子降至正常，心臟超聲M型測(cè)量EF為0.62。入科第5天撤離呼吸機(jī)，住院治療14 d，病情恢復(fù)穩(wěn)定予出院，患兒出院時(shí)意識(shí)仍不清，四肢肌張力偏低，四肢肌力4~5級(jí)，予轉(zhuǎn)外院行康復(fù)治療。5個(gè)月后電話(huà)隨訪(fǎng)，患兒能獨(dú)立行走，能學(xué)語(yǔ)說(shuō)話(huà)，完全康復(fù)。

2護(hù)理

2.1避免刺激患兒以減少兒茶酚胺的分泌重癥手足口病患兒腦干受累導(dǎo)致交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺大量釋放入血。兒茶酚胺是一種含有兒茶酚和胺基的神經(jīng)類(lèi)物質(zhì)，主要作用是興奮血管的α受體，使血管收縮，阻力增加，導(dǎo)致肺血容量急劇增加；同時(shí)使皮膚、腹腔臟器和腎臟小血管收縮，血液灌注量減少，導(dǎo)致微循環(huán)缺血。而各種刺激及精神緊張會(huì)引起交感神經(jīng)的興奮，加劇兒茶酚胺的釋放[4]?？紤]到本例患兒需要建立血管通路進(jìn)行常規(guī)靜脈用藥及CVVH治療，而靜脈穿刺對(duì)患兒來(lái)說(shuō)是項(xiàng)強(qiáng)烈的刺激，因此，立即遵醫(yī)囑使用丙泊酚注射液2 mg/kg靜脈推注，使患兒在充分的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜下行雙側(cè)股靜脈置管及右頸內(nèi)靜脈置管，置管過(guò)程中患兒肢體無(wú)明顯扭動(dòng)，心率無(wú)明顯加快；血管通路建立后，遵醫(yī)囑予咪達(dá)唑侖注射液1 μg/(kg·min)、枸櫞酸芬太尼注射液3 μg/(kg·h)靜脈持續(xù)維持泵注，并每4 h進(jìn)行疼痛評(píng)分，根據(jù)疼痛評(píng)分分值及時(shí)調(diào)整藥物用量，患兒在整個(gè)治療過(guò)程中無(wú)明顯躁動(dòng)。

2.2CVVH護(hù)理

2.2.1低血壓低血壓是兒童血液凈化過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率較高，常發(fā)生在血液凈化的初始階段[5]。血液濾過(guò)器HF 1200容積為83 ml，血液過(guò)濾管路(靜脈壺充滿(mǎn)2/3)容積100 ml，當(dāng)體外循環(huán)建立時(shí)，患兒的體外循環(huán)回路容量占有效循環(huán)量比例較大，有效血容量不足；雖然采用的是雙管道連接，等滲鹽水預(yù)沖，但膠體滲透壓仍偏低；當(dāng)然還有部分血管加壓素在CVVH治療時(shí)被清除，以上因素極易引起血壓下降。為及時(shí)有效的進(jìn)行容量監(jiān)測(cè)，在進(jìn)行CVVH治療前建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。本例患兒在CVVH運(yùn)行5 min時(shí)，有創(chuàng)血壓下降至66/34 mmHg,遵醫(yī)囑立即予等滲鹽水100 ml在10 min內(nèi)快速輸注，患兒血壓上升至86/57 mmHg,CVVH運(yùn)行的前4 h內(nèi)，共發(fā)生3次低血壓，通過(guò)密切的監(jiān)測(cè)，均及時(shí)的發(fā)現(xiàn)，成功糾正了低血壓，保證治療的順利進(jìn)行。

2.2.2維持內(nèi)環(huán)境平衡血液凈化技術(shù)對(duì)電解質(zhì)、酸堿平衡有較大影響。血鉀、血鈉、血鈣、血鎂以及血磷均可能出現(xiàn)異常，每2 h監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)水平。由于不同配方的置換液血糖水平和危重患兒胰島素抵抗，可出現(xiàn)高血糖和低血糖，而高血糖是重癥手足口病的重要臨床表現(xiàn)[6]。因此，1~2 h監(jiān)測(cè)血糖1次，并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)癥處理，注意患兒激惹和肢體有無(wú)麻木、心電圖有無(wú)異常等，防止發(fā)生低鈣血癥。由于本例患兒年齡較小，意識(shí)不清，無(wú)法表達(dá)主觀(guān)感受，在CVVH運(yùn)行后予每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，血糖在13.5~21.4 mmol/L,予胰島素注射液0.05~0.1 IU/(kg·h)靜脈維持泵注，并根據(jù)血糖結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素劑量及監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間，在CVVH運(yùn)行第30 小時(shí)，血糖恢復(fù)至正常參考值；在CVVH運(yùn)行期間，患兒血鈣最低至0.81 mmol/L,予置換液中加入20 ml葡萄糖酸鈣注射液應(yīng)用后，血鈣恢復(fù)正常參考值。

2.3深靜脈血栓的觀(guān)察與護(hù)理深靜脈血栓發(fā)生的常見(jiàn)原因是血管壁損傷、血流緩慢、血液黏稠度的增加。當(dāng)血栓形成后予及時(shí)溶栓治療，溶栓過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)；密切觀(guān)察有無(wú)出血征象，皮膚有無(wú)淤點(diǎn)、淤斑，胃腸減壓有無(wú)血性液體引出等，每8 h測(cè)量深靜脈置管側(cè)腿圍并記錄，有異常隨時(shí)測(cè)量并記錄。本例患兒入科時(shí)病情危重，因CVVH治療需要，在左右側(cè)股靜脈建立中心靜脈置管(ARROW 14 G×20 cm),入院第3天停CVVH治療，當(dāng)天常規(guī)B超檢查血管無(wú)明顯異常，深靜脈置管未予拔除，予常規(guī)10 U/ml肝素液體3~5 ml每8 h封管后備用；入院第5天凌晨，床邊護(hù)士在交接班測(cè)量大腿圍時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體較前增粗2 cm，皮膚溫度較左側(cè)肢體高，同時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體較左側(cè)腫脹，立即急診B超右側(cè)髂靜脈及股靜脈掃描顯示：右髂總靜脈內(nèi)可見(jiàn)約5.0 cm×0.5 cm等回聲團(tuán)塊，提示右側(cè)髂靜脈血栓形成，遵醫(yī)囑予首劑尿激酶4 400 U/kg,稀釋至20 ml等滲鹽水中在15 min內(nèi)在血栓側(cè)深靜脈置管內(nèi)輸注,輸注結(jié)束后，拔除該側(cè)深靜脈置管,在其他血管通路繼續(xù)予尿激酶4 400 U/(kg·h)靜脈維持泵注，并定時(shí)監(jiān)測(cè)PT、APTT,使PT、APTT在正常值的1.5~2倍。在尿激酶溶栓第4天凌晨，患兒胃腸減壓引流管引出咖啡色液體約10 ml，同時(shí)發(fā)現(xiàn)大便為柏油樣，量約15 g，立即查凝血譜及血常規(guī)，PT、APTT在2倍以?xún)?nèi)，血常規(guī)示:血紅蛋白68 g/L,紅細(xì)胞壓積22.1%，予輸注紅細(xì)胞懸液2 U，輸注同型血漿200 ml，于溶栓第5天晚上復(fù)查血常規(guī)示:血紅蛋白131 g/L，紅細(xì)胞壓積39.6%，胃腸減壓無(wú)咖啡色液體引出。在溶栓第6天凌晨，發(fā)現(xiàn)患兒雙瞳孔不等大，右側(cè)直徑4 mm，左側(cè)直徑2 mm，右側(cè)對(duì)光反射遲鈍，左側(cè)對(duì)光反射未引出，考慮有顱內(nèi)出血可能，立即暫停尿激酶應(yīng)用并立即予速尿、甘油果糖降顱壓；當(dāng)日行頭顱CT檢查示：兩側(cè)大腦半球及雙側(cè)基底節(jié)區(qū)大片腦水腫(腦炎可能)，伴左側(cè)額頂部硬膜下出血可能，治療上繼續(xù)予甘油果糖降顱壓，并密切監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔對(duì)光反射等情況，10 h后，患兒雙瞳孔恢復(fù)正常。在溶栓過(guò)程中，每日行血管B超檢查，至溶栓第9天，B超檢查顯示右側(cè)髂靜脈及股靜脈未見(jiàn)明顯異常，提示血栓溶解。血栓溶解后第3天，病情穩(wěn)定予以出院。

3小結(jié)

手足口病是全球性急性腸道傳染病，重癥者病死率較高，而目前在治療上無(wú)特效藥，采用血液凈化技術(shù)進(jìn)行治療效果較好。護(hù)理重點(diǎn)為治療過(guò)程避免刺激患兒以減少兒茶酚胺的分泌，在CVVH護(hù)理中，做好低血壓護(hù)理，同時(shí)維持內(nèi)環(huán)境平衡，加強(qiáng)病情觀(guān)察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理深靜脈血栓，以促進(jìn)患兒早日康復(fù)。

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中圖分類(lèi)號(hào)：R473.72

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2015)10-0986-03

收稿日期：2015-06-19

作者簡(jiǎn)介：謝王芳(1983-)，女，本科，主管護(hù)師，副護(hù)士長(zhǎng).