血液透析患者合并婦科急腹癥6例的圍手術(shù)期護(hù)理

施春芳，陸金英，葉慧萍

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院，浙江嘉興314001)

摘要：總結(jié)6例血液透析患者合并婦科急腹癥的圍手術(shù)期護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為做好術(shù)前準(zhǔn)備，完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查；術(shù)后重視病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，同時(shí)做好給藥護(hù)理、血液透析護(hù)理、瘺的護(hù)理及飲食護(hù)理，出院前做好出院指導(dǎo)。6例患者手術(shù)順利，均好轉(zhuǎn)出院。

關(guān)鍵詞：血液透析；婦科急腹癥；圍手術(shù)期;護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.10.015

血液透析是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一，通過擴(kuò)散、對(duì)流體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過多的電解質(zhì)移出體外，達(dá)到凈化血液、糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡的目的。婦科急腹癥是以急性下腹痛為主要癥狀的一類婦科疾病，常見的婦科急腹癥有異位妊娠、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)與破裂、急性盆腔炎等。當(dāng)血液透析患者合并婦科急腹癥時(shí)，由于血液透析導(dǎo)致患者凝血功能障礙使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，而急腹癥又使患者因病情危重、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短而不能充分評(píng)估患者檢驗(yàn)指標(biāo)而進(jìn)一步增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2012年3月至2013年12月，本院婦科收治血液透析患者并發(fā)婦科急腹癥6例，經(jīng)手術(shù)治療，加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組6例，均為女性；年齡34~47歲，平均年齡39.5歲。因慢性腎功能衰竭合并高鉀血癥而行血液透析2例，因出現(xiàn)肌酐、尿素氮明顯增高而行血液透析4例；均建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，維持血液透析時(shí)間2~9年，2~3次/周，尿量0~100 ml/d。婦科急腹癥：黃體破裂4例，異位妊娠2例。6例患者均無自發(fā)性牙齦、黏膜出血；合并腎性高血壓3例。腎功能檢查顯示肌酐564~1 631 μmol/L，尿素氮21.56~37.89 mmol/L；電解質(zhì)顯示鉀3.48~5.59 mmol/L；血常規(guī)示白細(xì)胞(3.33~5.63)×109/L，血紅蛋白72~112 g/L，血小板(47~119)×109/L；血凝分析指標(biāo)均在正常參考值范圍。

1.2治療方法本組2例異位妊娠均在氣管內(nèi)靜吸復(fù)合全身麻醉下行腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)；4例黃體破裂患者中，2例在氣管內(nèi)靜吸復(fù)合全身麻醉下行腹腔鏡下患側(cè)卵巢修補(bǔ)術(shù)，2例合并子宮肌瘤者在氣管內(nèi)靜吸復(fù)合全身麻醉下行腹腔鏡下患側(cè)卵巢修補(bǔ)術(shù)+子宮肌瘤剝除術(shù)，術(shù)后均放置盆腔引流管。術(shù)中出血400~1 700 ml，術(shù)后輸注懸浮紅細(xì)胞2~6 U。

1.3結(jié)果本組患者手術(shù)順利，術(shù)后均未出現(xiàn)輸血反應(yīng)及其他并發(fā)癥。患者住院7~9 d，平均7.8 d，均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，康復(fù)出院。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理尿毒癥指人體不能通過腎臟產(chǎn)生尿液，將體內(nèi)代謝產(chǎn)生的廢物和過多的水份排出體外而引起的中毒癥狀。尿毒癥是終生疾病，隨著病程延長(zhǎng)，并發(fā)癥逐年增多，患者在醫(yī)治過程中所承受的心理、 經(jīng)濟(jì)壓力較為嚴(yán)重[1]，再突發(fā)婦科急腹癥，使患者進(jìn)一步恐懼、消沉。因此，術(shù)前耐心向患者講解疾病發(fā)生原因、治療方案及注意事項(xiàng)等，樹立患者戰(zhàn)勝疾病信心；同時(shí)，考慮到患者長(zhǎng)期患病，家屬照護(hù)已久，耐心安慰患者家屬，請(qǐng)其理解患者的痛苦，并讓家屬鼓勵(lì)、支持患者戰(zhàn)勝疾??；血液透析患者的異質(zhì)性較大，受到生理、心理和社會(huì)各方面因素的影響，根據(jù)其具體情況制定個(gè)性化細(xì)節(jié)護(hù)理措施[2]。本組患者經(jīng)上述干預(yù)后，住院過程情緒穩(wěn)定，配合治療，未發(fā)生不良情緒和行為。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.2.1呼吸道準(zhǔn)備術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、排痰及深呼吸運(yùn)動(dòng)的方法，即在排痰前先輕輕咳嗽，使痰松動(dòng)，再深吸一口氣后用力咳嗽，使痰順利排出，并鍛煉胸式呼吸；囑咐患者注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染。

2.1.2.2完善實(shí)驗(yàn)室檢查及時(shí)送檢各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，尤其注意尿毒癥的程度有無加重，避免因腎損傷加重而影響麻醉及手術(shù)。本組患者，術(shù)前請(qǐng)腎內(nèi)科主任會(huì)診，因其術(shù)前均能規(guī)律進(jìn)行血液透析，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)顯示可進(jìn)行手術(shù)。

2.1.2.3術(shù)前觀察術(shù)前密切觀察生命體征的變化，準(zhǔn)確記錄患者的出入量；囑患者絕對(duì)臥床休息，避免腹部碰撞；監(jiān)測(cè)血壓。本組患者術(shù)前尿量0~100 ml/d，其中3例合并高血壓患者中2例因術(shù)前血壓較高，予硝苯地平片10 mg舌下含服，待血壓平穩(wěn)后送入手術(shù)。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1病情觀察術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者皮膚彈性、血壓、心率、心律并記錄，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，特別是尿量，按時(shí)采血送檢血常規(guī)、血凝分析、腎功能；觀察腹部體征，如疼痛性質(zhì)、部位等，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。

2.2.1.1出血多由于肝素應(yīng)用、高血壓、血小板功能不良等所致，臨床表現(xiàn)為牙齦出血、鼻出血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致消化道出血、甚至顱內(nèi)出血，同時(shí)手術(shù)部位會(huì)出現(xiàn)出血、滲血。術(shù)后加強(qiáng)生命體征及手術(shù)部位的觀察，注意各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及引流液變化，同時(shí)重視患者的主訴，囑患者使用軟毛刷刷牙，食物宜柔軟，活動(dòng)宜輕柔，避免碰撞；一旦明確有消化道出血癥狀，如嘔血、黑便，報(bào)告醫(yī)生處理。本組患者在住院期間未出現(xiàn)出血癥狀，切口敷料干燥。

2.2.1.2感染血液透析患者反復(fù)輸血、體外循環(huán)操作等都加大了患者的感染率，加上透析患者免疫力低下，更易引起感染[3]。監(jiān)測(cè)患者有無體溫升高、寒戰(zhàn)、疲乏無力、食欲下降、咳嗽咳痰、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等，特別注意有無留置深靜脈導(dǎo)管和留置導(dǎo)尿管部位的感染。留置深靜脈導(dǎo)管感染表現(xiàn)為導(dǎo)管置管處紅腫、疼痛甚至有膿性分泌物，注意觀察穿刺部位有無滲血、血腫及全身反應(yīng)，并詢問患者，置管部位每日消毒換藥；留置導(dǎo)尿管部位的感染表現(xiàn)為患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，注意每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管，盡早拔管，注意無菌操作。病室做定期通風(fēng)并作空氣消毒；各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查嚴(yán)格無菌操作，同時(shí)避免不必要檢查；加強(qiáng)生活護(hù)理，尤其是口腔及會(huì)陰部皮膚的消毒，口腔護(hù)理4次/d(三餐后及睡前)，會(huì)陰護(hù)理2次/d，保持外陰清潔，防止上行感染；臥床患者定期翻身，指導(dǎo)有效咳嗽，避免上呼吸道感染。本組6例術(shù)后均放置盆腔引流管，觀察引流液量、色、性狀，每日更換引流袋，未發(fā)生手術(shù)部位出血；4例患者留置深靜脈導(dǎo)管，術(shù)后輸液畢即予拔除導(dǎo)管，未發(fā)生感染；6例患者均留置導(dǎo)尿管，每日更換集尿袋，嚴(yán)格落實(shí)會(huì)陰護(hù)理，未發(fā)生尿路感染。

2.2.2給藥護(hù)理因腎臟不能排出過多的水份及代謝產(chǎn)物，嚴(yán)格控制液體總?cè)肓?。液體總?cè)肓棵刻炜刂圃谇? d透析超濾量加尿量加不顯性失水，補(bǔ)液速度不宜太快，避免引起心功能衰竭，維持水電解質(zhì)平衡。因血液透析患者術(shù)中血液丟失，自身造血功能下降，術(shù)后均予輸注懸浮紅細(xì)胞懸液，輸血前予地塞米松5 mg靜脈注射預(yù)防變態(tài)反應(yīng)發(fā)生，輸血完畢，詳細(xì)記錄血液輸入時(shí)間、血型、血液種類、血量、輸血結(jié)束的時(shí)間和患者狀態(tài)，并將血液袋的代碼標(biāo)簽貼于輸血單上備注；對(duì)輸血中應(yīng)用的等滲鹽水、輸血器等密封保存24 h后方可銷毀。術(shù)后按時(shí)使用各類藥物，合理安排輸液順序及輸液速度。術(shù)后每日使用頭孢曲松鈉2 g加等滲鹽水100 ml靜脈滴注,血凝酶2 U加等滲鹽水10 ml靜脈注射，行子宮肌瘤剝除術(shù)者加用縮宮素20 U加5%葡萄糖注射液500 ml靜脈滴注。本組患者給藥過程均未發(fā)生不良反應(yīng)。

2.2.3血液透析護(hù)理為減輕圍手術(shù)期用藥對(duì)腎臟影響，排除過多代謝廢物，術(shù)后1 d即予行無肝素化血液透析，后隔日1次。手術(shù)本身是一種創(chuàng)傷，易引起出血，透析患者使用肝素會(huì)加重出血，因此在圍術(shù)期使用無肝素透析顯得尤為重要[4]。血液透析過程中觀察腹部體征，保持各導(dǎo)管引流通暢，防止導(dǎo)管滑脫及扭曲。本組患者通過充分透析，未發(fā)生出血并發(fā)癥，腎功能維持良好。

2.2.4瘺的護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是臨床上最常用的血液透析血管通路。正確的維護(hù)和使用對(duì)延長(zhǎng)內(nèi)瘺壽命及改善患者生活質(zhì)量具有重要意義，而完善的、規(guī)范的護(hù)理是正確維護(hù)和使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的重要保障[5]。術(shù)后囑咐患者保持瘺側(cè)衣袖寬松，手臂勿負(fù)重、受壓，勿帶手表、靜脈注射藥物、抽血及測(cè)血壓等，每天監(jiān)測(cè)瘺管吻合處有無震顫的血管雜音。本組患者住院期間在進(jìn)行各項(xiàng)操作前均實(shí)行護(hù)士與患者雙向核對(duì)內(nèi)瘺部位，重視規(guī)范操作，均保持內(nèi)瘺完好，順利進(jìn)行血液透析。

2.2.5飲食護(hù)理為維持患者胃腸道功能，術(shù)后6 h即予流質(zhì)，次日予半流質(zhì)飲食，待肛門排氣后予普食；適量限制蛋白質(zhì)的攝入，盡量少食植物蛋白，如花生、豆類及豆制品，提供色、香、味俱全的食物，改善患者的食欲；自帶飲食應(yīng)讓醫(yī)護(hù)人員過目后方能進(jìn)食。

2.3出院指導(dǎo)指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免勞累，生活飲食有規(guī)律，注意飲食衛(wèi)生，不吃損害腎功能食物，適當(dāng)?shù)卣莆栈顒?dòng)強(qiáng)度，避免過度增加腹內(nèi)壓的動(dòng)作，如劇烈咳嗽、提重物、腹部碰撞等，術(shù)后3個(gè)月禁止性生活；1周后門診復(fù)查血常規(guī)、血凝分析、腎功能情況。

3小結(jié)

血液透析患者手術(shù)危險(xiǎn)性較高，因此，圍手術(shù)期的處理相當(dāng)重要。術(shù)前做好心理護(hù)理，以配合手術(shù)順利開展，同時(shí)完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，以及早發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理出血、感染等并發(fā)癥；做好給藥護(hù)理，限制補(bǔ)液量，合理使用各類藥物；重視血液透析護(hù)理、瘺的護(hù)理，以保證患者順利血液透析；同時(shí)加強(qiáng)飲食護(hù)理和出院指導(dǎo)，以提高患者生活質(zhì)量。

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中圖分類號(hào)：R473.71

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2015)10-0944-03

收稿日期：2015-06-17

作者簡(jiǎn)介：施春芳(1982—),女,本科,主管護(hù)師,護(hù)士長(zhǎng).