全膀胱切除術患者生存質量的研究進展

姜燕,王薇

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州310003)

關鍵詞：膀胱癌；全膀胱切除術；生存質量；研究進展doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.10.006

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見腫瘤之一，對于浸潤性和多發(fā)性膀胱癌，根治性膀胱全切除術是唯一可能治愈的方法[1]。全膀胱切除尿流改道是泌尿外科復雜的手術之一，具有創(chuàng)傷大、操作復雜、手術時間長、術中失血量多、術后并發(fā)癥發(fā)生率高等特點，因手術涉及尿流改道及尿路重建等問題，加上患者的應對方式改變和疾病的預后因素，對患者心身和生活都會產生較大影響，患者常對造口護理無信心，且懷疑自己能否適應有造口的生活，從而降低了患者的生存質量[2]。筆者就全膀胱切除術對患者生存質量各個方面造成的影響綜述如下,以期為改善患者的生存質量提供參考依據(jù)。

1生存質量的概念及內涵

生存質量的研究是一個系統(tǒng)工程，涉及到軀體功能、社會功能、情感狀態(tài)、心理健康等多方面的內容[3]。盡管對生存質量的概念和內涵說法不一，但以下幾點為公認：生存質量是一個多維的概念，包括軀體、心理、社會功能等多方面；生存質量是主觀評價指標，反映患者的主觀感受，應該由患者自我評價;生存質量是有文化依賴的，必須建立在一定的文化價值體系下[4]。

2全膀胱切除術患者生存質量的影響因素

2.1手術方式對膀胱癌患者生存質量的影響不同手術方式的患者生存質量存在差異，這與術中出血量多少、創(chuàng)傷大小及術后并發(fā)癥的發(fā)生率息息相關。Guillotreau等[5]研究結論：全膀胱切除回腸膀胱術可以改善神經源性膀胱功能障礙患者排尿紊亂，提高患者的生活質量。Ferriero等[6]研究結論：原位新膀胱術可創(chuàng)建一個接近正常的儲尿新膀胱(大容量、低壓、無反流)，提高患者的生活質量。Stenzl等[7]研究結論：原位新膀胱術后患者能從原尿道正常排尿，并發(fā)癥少，生活質量所受影響相對較小。楊林等[8]研究結論：尿流改道方式的選擇應以患者具體情況為基礎，評估好適應證，同時體現(xiàn)人性化和個體化原則,根治性全膀胱切除手術風險較高，術前應充分評估適應證，其優(yōu)點是嚴重并發(fā)癥少，不易復發(fā)，患者生存質量高，是治療浸潤性膀胱癌的理想方法。章更生等[9]采用SF-36量表評估不同術式對膀胱切除出院患者生存質量的影響，研究結果顯示：腹腔鏡手術切口小，一般為4~6 cm，手術創(chuàng)傷小，術中出血較少，不需要輸血或輸血量少，術中腸管暴露時間短，有利于術后腸道功能恢復，減少術后腸黏連發(fā)生。黃建華等[10]在探討腹腔鏡下膀胱切除術治療膀胱癌的臨床應用效果時，結果顯示：腹腔鏡下膀胱切除術創(chuàng)傷小、出血較少、術中操作精細、對患者免疫功能影響較小，并且能夠遵循根治腫瘤的原則，徹底切除淋巴結。提示醫(yī)護人員要合理掌握手術適應證，全膀胱切除術可以在一定程度上提高膀胱癌患者存活率，從而提高患者生存質量。

2.2應對方式對膀胱癌全膀胱切除術患者生存質量的影響應對方式又稱為應對策略，是個體在應激期間處理應激情境、保持心理平衡的一種手段。應對方式分為積極應對和消極應對，積極應對主要著重于改變現(xiàn)存的人與環(huán)境的關系，個體針對已覺察的問題采取積極的努力，尋求解決問題的措施；消極應對著重于調節(jié)和控制應激時的情緒反應，從而降低煩惱并維持一個適當?shù)膬炔繝顟B(tài)，以便更好地處理各種信息。倫雪萍等[11]采用一般調查表、癌癥患者生存質量核心量表(EORTC QLQ-C30)、淺表性膀胱癌患者特異性量表(EORTC QLQ-BLS24)和醫(yī)學應對問卷(MCMQ)量表對160例淺表性膀胱癌患者進行調查時發(fā)現(xiàn)，在積極應對方面，膀胱癌患者的得分為(24.96±4.10)分，屬于經常采用和有時采用的范疇；在消極應對方面，膀胱癌患者的得分為(21.29±2.00)分，屬偶爾采用的范圍，說明膀胱癌患者較常采用積極的應對方式應對壓力源，而較少采用消極應對的方式。表明采用積極的應對方式能夠增強患者的各項功能并有效抑制各種治療相關不良癥狀的發(fā)生。在疾病治療階段，患者如果能夠采用主動獲取疾病的相關信息、主動獲取他人的幫助等應對措施，可以更好地配合治療，從而有效控制病情的發(fā)展。對此，醫(yī)護人員應關注患者面對疾病時所采取的應對方式，鼓勵患者采取積極的應對方式面對疾病的挑戰(zhàn)，對于加重患者負性情緒的消極應對方式應及時予指導和糾正。

2.3軀體功能改變對患者生存質量的影響腸造口手術是外科常實施的改變生理排泄途徑的手術，而回腸造口多用于膀胱癌行膀胱全切除術，將雙側輸尿管吻合在回腸上的一種尿路改道方式。由于術后永久性的尿路改道，需終身佩戴集尿袋，腹壁造口的存在造成身體形象改變，加上患者在治療中因造口的位置設計不合理、造口袋使用不當、肥胖、造口凹陷、皮膚褶皺、經濟條件限制等原因，造成部分患者出現(xiàn)不同程度失眠、食欲下降等軀體不適，嚴重影響了生存質量[12]。

2.4心理狀況改變對患者生存質量的影響心理健康是一種良好的心理狀態(tài)，這種狀態(tài)來自個體內部和外部環(huán)境的和諧。不良情緒往往導致患者的生活質量下降，影響治療效果。癌癥患者心理受到嚴重的沖擊，致使患者產生許多心理問題，繼而引起各種軀體癥狀，同時抑郁情緒可影響患者的治療效果，加重病情，降低生活質量。趙莉等[13]在研究膀胱全切回腸膀胱術后患者生活質量時得出的結論：膀胱全切的手術方式需對患者進行尿路改道，涉及到泌尿和消化兩個系統(tǒng)，創(chuàng)傷大，且永久性尿路改道，患者需終身使用人工集尿袋，對疾病的擔憂，加上治療的痛苦，排尿方式的改變，經濟方面的負擔，導致患者心理功能、軀體功能以及社會功能等發(fā)生一系列的改變，嚴重影響患者的生活質量。

2.5社會支持對患者生存質量的影響社會支持是指由家庭成員、朋友、鄰居和其他人提供的幫助。從性質上可分為兩類，一類是客觀的、可見的、實際的支持，包括物質上的直接援助和團體關系、社會網(wǎng)絡的存在和參與，是客觀存在的現(xiàn)實；另一類是主觀的、體驗到的或情感上的支持，指個體在社會中受尊重、被支持、被理解的情感體驗和滿意程度。楊金玲[14]在研究淺表性膀胱癌患者的社會支持中采用EORTC QLQ-C30、EORTC QLQ-BLS24、社會支持量表和簡易應對方式量表獲得數(shù)據(jù)中得出結論：各維度得分均較高，主觀支持得分(10.83±2.38)分，客觀支持得分(23.67±2.94)分，對支持的利用度(8.22±1.86)分，社會支持總評分(42.734±5.55)分，其中社會支持總分顯著高于我國社會支持總分常模34.56分(P<0.05)。楊金玲分析發(fā)現(xiàn)，社會支持得分中的社會支持總分、主觀支持、客觀支持和對支持的利用度均與患者生存質量的各功能維度呈顯著正相關。李剛等[15]采用社會支持評定量表對50例膀胱癌患者的社會支持和希望水平情況進行研究，結果顯示：50例患者社會支持總分、客觀支持分和對支持的利用度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。綜上所述，膀胱癌患者的社會支持處于較低水平，全膀胱切除術后患者存在社會功能缺陷，而良好的社會支持有助于患者維持良好的生理和社會等各項功能，并緩解病情發(fā)展。

2.6健康需求對患者生存質量的影響楊明瑩[16]對膀胱癌患者出院后健康教育的需求進行調查，結果顯示：89.7%患者需要復診時間指導，78.6%患者需要控尿方式指導，74.1%患者需要生活習慣的干預，61.3%患者需要飲食結構調整指導，50.9%患者需要藥物使用指導，32.7%患者需要心理咨詢指導。同時對患者住院期間的健康教育滿意度調查結果顯示：非常滿意23%，滿意50%，比較滿意21%，不滿意6%[16]。何杏勤等[17]在研究膀胱全切泌尿造口患者的健康教育時得出結論：患者對家屬和醫(yī)護人員的心理支持、飲食營養(yǎng)、尿袋清潔與更換、康復指導、工作與生活方面指導、造口材料選擇、腹壁造口保護、并發(fā)癥觀察與處理、造口周圍皮膚護理等9方面很想了解的人數(shù)占70%以上，對健康教育的方式需求100%選擇面對面講解，對健康教育時間的需求95%選擇手術后為最佳的時間。提示膀胱癌患者疾病相關知識十分欠缺,并十分渴望得到相關指導，滿足其健康需求可提高患者生存質量。

3改善全膀胱切除術患者生存質量的護理干預

3.1心理干預

3.1.1針對性心理干預導致膀胱癌患者心理障礙的因素具有綜合性及復雜性，而這些因素又含有社會性和軀體性的特點。針對膀胱癌患者均具有焦慮、恐懼等心理障礙，實行心理干預的第一步是正確評估患者的心理狀態(tài)，通過尊重和主動接納患者建立良好的護患關系，使用溫馨的語言與和藹的態(tài)度主動和患者交流，并使用語言、行為、暗示等技巧有針對性的誘導出患者內心的抑郁，幫助患者釋放、減輕內心的壓力，消除其抑郁的心理。國外研究表明，醫(yī)護人員通過心理支持療法，可以有效提高患者的治療配合率，減少與檢查、治療有關的焦慮[18]。

3.1.2疏導性心理干預護士主動與患者交流，不回避與患者討論癌癥相關話題，讓患者傾訴甚至流淚，盡情發(fā)泄，待心情平靜后再給予勸導，以此化解心結和悲傷。耐心向患者解釋疾病相關知識，幫助患者系統(tǒng)的認識疾病，包括其病因、發(fā)展及轉歸，使患者能夠主動克服對疾病的恐懼，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[4]。

3.1.3認知性心理干預認知療法是根據(jù)認知過程，影響情感和行為的理論假設，通過認知和行為技術來改變患者的不良認知的一類心理治療方法的總稱。在膀胱癌的診治過程中，患者會出現(xiàn)各種負性認知，不僅降低了患者的依從性，而且還使患者產生不良情緒和負性心理，進而加速疾病的進展與惡化。而最有效的個人認知行為療法是分散注意力、心理健康教育和影像演示。其中，心理健康教育在膀胱癌患者的心理護理中已得到廣泛的運用，護士在其中發(fā)揮了重要作用[19]。

3.1.4支持性心理干預作為護士，注重加強對患者的客觀支持，在患者住院治療及復診期間盡量多為其提供有關疾病治療、化療和復發(fā)監(jiān)測的相關知識，并囑咐家屬重視對患者的關心和支持。在我國，支持是指來自社會各方面包括家庭、親屬、朋友、同事、黨團、工會等個人或組織所給予的精神與物質上的幫助。護士最能清楚地掌握患者的心理變化，是支持的重要社會資源。因此，護士可利用不同的人提供不同的社會支持，可根據(jù)患者個性特點和疾病發(fā)展的不同階段來協(xié)同家屬及探視人員提高對患者的社會支持。

3.2軀體支持療法定期檢查引流管，以保持引流管的通暢，指導患者及家屬保持會陰部清潔的方法，囑患者戒煙、戒酒。在膀胱癌手術患者的軀體支持療法中最常用的是放松療法，護士可以通過語言、文字、手勢、姿勢、情景等手段，對患者施加積極的暗示，或采用催眠、意向控制等，改變患者不良的知覺、判斷、信念、情感或行為，使患者心身放松，緩解焦慮、緊張情緒，減少痛苦[20]。

3.3家屬干預家屬的支持在患者患病時是最需要的關懷，家屬是患者的精神支柱，鼓勵家屬充滿親情和愛心，幫助患者解決實際困難。家屬的精心照顧與熱切鼓勵、理解和支持，可使患者感到家庭的和諧與溫馨，使患者的心理、精神、身體狀態(tài)恢復平衡與協(xié)調，從而減輕、消除焦慮、緊張情緒，提高對生活的信心。護士充分掌握患者家屬的心理狀態(tài)，用真誠、溫柔、委婉的話語，對患者家屬進行康復知識培訓，使其掌握基礎知識之后，再對患者進行親情關懷和鼓勵，使患者獲得更多的情感支持，以增強患者的意志和信心。黃英凡等[21]、彭艷慧[22]在探討和研究綜合護理干預對全膀胱切除術患者生存質量的影響時，得出結論：護士在臨床實踐中盡最大可能地調動患者的社會支持系統(tǒng)，發(fā)揮社會與家庭支持系統(tǒng)的作用，能提高患者的生存質量和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4健康教育護理人員采取個性化的健康教育方法，同時將各種健康指導圖文并茂的制成手冊，人手一冊，有利于患者出院后經常學習，內容包括飲食指導、運動指導、造瘺口的護理指導等。杜坤俊[23]在探討健康教育對膀胱癌患者術后生活質量的影響時，得出結論：健康教育是影響膀胱癌患者術后生活質量的重要因素，積極應對能顯著提高患者的生活質量。

4結語

國內目前對全膀胱切除術患者生存質量的相關性研究并不多，且對全膀胱切除患者生存質量沒有統(tǒng)一的評價指標，這就導致研究者按自己的研究需要選擇評價工具，加上研究方法差異，給同類研究結果的比較帶來困難。膀胱癌患者承受著心理及社會壓力，護士要了解全膀胱切除術后患者的生存現(xiàn)狀，制定切實可行、積極有效的干預措施，使患者在良好的情緒下，心身處于最佳的狀態(tài)，對患者的生存質量起到重要的促進作用。

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中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)10-0919-04

通信作者：王薇,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院

收稿日期：2015-05-15

作者簡介：姜燕(1984-),女,碩士,主管護師.